Transcript C.A.T devant une HTA résistante - Cardiologie

C.A.T devant
une HTA résistante
François BOUSTANI
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La présentation
comporte trois parties
• Le diagnostic d’une HTA résistante
• Le traitement d’une HTA résistante
• Perspective d’avenir « le traitement
endovasculaire de l’HTA résistante »
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Définition d’une HTA résistante
• Si PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg
• Malgré un traitement comportant trois
antihypertenseurs dont un diurétique
Ce seuil est abaissé à 130/80 mmhg en cas
d’un diabète, d’une insuffisance rénale et
dans le post IDM
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Le diagnostic
d’une HTA résistante
1. La TA est elle réellement élevée ?
2. Le traitement antihypertenseur est-il
optimal?
3. Existe-t-il un facteur intercurrent
responsable de cette résistance ?
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Première question :
La TA est elle réellement élevée ?
• Les chiffres tensionnels sont-ils
réellement élevés ?
– 30 % d’effet blouse blanche : faire MAPA ou
automesure
– Brassard mal adapté
• Le patient prend-il réellement son
traitement ?
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Deuxième question :
La trithérapie est-elle optimale ?
• Le traitement doit obligatoirement comporter un diurétique
• Les deux autres molécules doivent être associées selon les
recommandations.
• Ces molécules doivent être aux doses maximales :
– Diurétiques : Les thiazidiques peuvent être majorés jusqu’à 25 mg
avant de parler de résistance
– Bêtabloquants : les doses modérées sont suffisantes pour obtenir le
plein effet
– Inhibiteur calcique : l’efficacité augmente avec la dose mais au prix
d’effets secondaires
– IEC : est prescrit à la dose standard commercialisée
– AAII : peuvent être doublés par rapport aux doses utilisées en
pratique
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Troisième question :
Existe-t-il un facteur intercurrent ?
Syndrome d’apnée du sommeil
Prise de médicaments
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AINS, incluant Coxibs
Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants
Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles
Les vasoconstricteurs et les décongestionnants
Autres
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La réglisse
Le sel
Les drogues (cocaïne)
L’abus d’alcool
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Recherche d’une HTA secondaire
• Voir diaporama sur le site consacrée au
bilan d’une HTA secondaire
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La démarche thérapeutique
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Etape 1 :
Renforcement des règles hygiéno-diététiques
Il existe souvent une consommation excessive
de sel ( se limiter à 6 g de Nacl sur 24 h)
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Etape 2 :
Majoration du traitement diurétique
• Si clairance rénale > 30 ml/mn :
Hydrochlorothiazide de 12.5 jusqu’à 50 mg
• Si clairance rénale < 30 ml/mn :
Furosémide de 40 jusqu’à 120 mg en trois
prises pour éviter la rétention hydrosodée
qui survient après la prise unique.
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Etape 3 :
Neutraliser l’hyperaldostéronisme primaire
(20 % des HTA résistantes)
• Spirinolactone (petites doses de 12.5 à 25
mg suffisent)
• Amiloride (2.5 à 10 mg) a même un effet
supérieur à la spirinolactone.
Contre indication : si clairance < 30 ml/mn.
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Etape 4 : associer soit
Un alpha bloquant (Mediatensyl)
Ou un central (Hyperium ou physiotens)
Etape 5 : avis d’un centre spécialisé
Attention : à toutes les étapes, la hantise doit être la
recherche de l’hypotension orthostatique
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Perspective d’avenir
Le traitement endovasculaire
de l’HTA résistante
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Principe de la technique
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Les modalités techniques
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Le risque : les complications du KT
• Hématome local
• Un seul cas de dissection de l’artère rénale
survenant avant de délivrer les impulsions de
radiofréquence
Les contrôles à distance n’ont pas montré de
cas de sténose de l’artère rénale
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Les contre indications :
• Athérome de l’artère rénale
• Artère rénale de petit calibre ne permettant
pas l’introduction du cathéter
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Les indications :
• HTA résistante à une trithérapie
comportant un diurétique.
• Insuffisance cardiaque car il y a une
activation sympathique.
• HTA en insuffisance rénale ou en dialyse
où le rein peut être à l’origine d’une
aggravation de l’HTA
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Les résultats :
Diminution de la TA : de 27 mmhg de la
systolique et 17 mmhg de la diastolique à 1 ans
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Autres résultats :
• Pas de modification de la fréquence
cardiaque
• Pas de modification de la fonction rénale
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