Transcript BELGRADE 2012 CONGRES HEART FAILURE DE L ESC

Heart Failure 2012
BELGRADE
Les points forts
« Take home messages for
practitioners »
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LES NOUVELLES GUIDELINES DE L’ESC
LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS
ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
TELEMONITORING EN DEMI TEINTE
VERS LE CŒUR ARTIFICIEL
LES GUIDELINES 2012
• IVABRADINE en recommandation II B
• EPLERENONE en IA
• RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y
compris avec FA ou BBD
• Pas de directives pour le télémonitoring
• Education et réseaux multidisciplinaires I A
EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS
STUDY
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2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 %
Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi)
-37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%)
Arret prématuré de l’étude
Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités
 Réduction morbi mortalité de 35 %
 46% chez le diabétique
 Augmentation modeste de la kaliémie 5.5
 Pas d’augmentation I.rénale ou arret de tt
Emphasis
Mais gardons en mémoire l’étude RALES
La redécouverte du SNA
• Sympathectomie périrénale
– Dans l’ HTA
– Dans l’insuffisance cardiaque
• Stimulation vagale carotidienne
– Dans l’HTA
– Dans l’insuffisance cardiaque
SIMPLICITY STUDY
*106 HTA réfractaires (trithérapie)
-52 dénérvés,54 controles
- 80 % de répondeurs
PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg
*Effet progressif Durabilité ???
* Dans l’IC diminue la resistance
aux diurétiques
STIMULATION BARO-RECEPTEURS
CAROTIDIENS
• Protocole de stimulation bilatérale des baro
récepteurs carotidiens
• Baisse durable de la PAS
• Recherche de mono-neurostimulateurs
GESTION DES SAS
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Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques
Apnées centrales les plus redoutables
La CPAP n’en corrige que 50 %
Nouveaux appareillages de type servo
ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux
tolérés
Stimulation du nerf phrénique
– Les deux nerfs phréniques sont accessibles par
cathéter veineux
• 16 patients (Pontremoli)
– Réduction de 88% des apnées
– De 50% de la désaturation
– De 49% du taux de réveil
– De 48% des index apnée hypopnée
• Bonne tolérance
La diminution de la mortalité par insuffisance
cardiaque
ACTIVITE PHYSIQUE
( V Conraads ,Anvers)
• DES PREUVES EXPERIMENTALES
– D’efficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15%
– De sécurité : 18 cas de mort subite (OR .0.85)
• ACTION HF : limite du significatif vs éducation
• DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE
– Peu de volontaires (marche mieux chez la femme)
– Manque de motivation
– Peu de persévérance (10% à 1 an!)
– Attention aux obstacles aortiques
L’activité physique régulière réduit le
risque d’insuffisance cardiaque avec
de OR de 0.69 à 0.15 selon les
protocoles
(suivi de 18346 hommes et 19729
femmes pendant 14 ans)
(Wang 2011)
LE RISQUE CHEZ L’I.C
*8.9 décès annuel/million de pts /h
*3.4 IDM /million de pts/h
*Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt
*ACTION HF :37 hospitalisations vs
22 groupe contrôle
*5 décès dans chaque groupe
•Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF•ACTION
•O’Connor CM. JMA 2009;301:1439-50.

Essai prospectif randomisé

2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon
•les recommandations

Suivi de 3 ans

Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3
•premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif:
•AP modérée, 40 min., 5 j./semaine)

Groupe 2: éducation thérapeutique, appels
•téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j)
•• Pas d’effets secondaires + fréquents dans groupe 1
 Critère primaire de jugement (mortalité totale): n’atteint pas le
•seuil de significativité
 Après ajustement aux critères pronostiques principaux :
•- significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la
•mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC
•(p<0.03)
•- Gain modéré pour la VO2: + 0.7 vs 0.1 ml/kg/min
•(p<0.0001)
 Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités
•et n’ayant atteint que 50% du niveau d’AP ciblé.
 Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients
•des 2 groupes ? L’enjeu c’est toujours la pérennisation....
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En PRATIQUE
– Idéalement démarrer en centre
• START LOW ,GO SLOW
– Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires
– Phase 2 :test de marche de 6 minutes:
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Mesure bien la capacité d’effort
Classe le risque
Fixe le niveau de tolérance
Objective l’adhérence
– Phase 3 : Activité dynamique après échauffement
Trente minutes, trois fois par semaine , puis à
domicile
UN BEMOL
Démotivation rapide et seuls 10%
restent actifs à un an
D’où recherche d’alternatives
motivantes (Danse de salon !)
START LOW ,GO SLOW
•Renforcement segmentaire
•Entraînement proprioceptif et gymnique
 Intérêt pour améliorer la
•coordination et l’équilibre
•(ICC souvent âgé: prévention
•des chutes).
 Permet de varier les
•exercices avec versant
•ludique (balnéothérapie).
 Techniques proprioceptives
•avec étirements tendino•musculaires, rythmées par
•mouvements respiratoires
•amples.
Entraînement proprioceptif et gymnique (suite)
 Tai Chi bien toléré chez sujets
âgés : complément à
l’entraînement (Arthur HM, Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2006).
 Quigong : réduction HTA idem
entraînement conventionnel
(Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005).
 Impact de la relaxation
associée : anxiété et morbidité
(Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999).
ASSISTANCE CIRCULATOIRE
• DE PLUS EN PLUS SIMPLE
• PERMET D EVITER LA GREFFE
– THORATEC
– ASSISTANCE DROITE
– MINI CŒUR ARTIFICIELS
AUTRES TECHNIQUES
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MITRA CLIP
TAVI
IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES
SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE
DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES
RECOMMANDATIONS POUR LA
RESYNCHRONISATION
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FE < 35% mais > 20%
QRS > 120ms dans type III et IV
QRS > 150ms dans les type II
Si FA lente ou dépendance d’un PM
Défibrillateur automatique
Inefficace dans les BBD
TELEMONITORING
• 1653 Pts suivis 180 j : échec
• Suivi par les PM ou les défibrillateurs
• Qui surveille les alarmes ?
– Problème médico légal
– Intérèt potentiel ?
When distances seperate the
participants
• Information téléphonique quotidienne
5000pts : NS
• TEN HMS STUDY : positive
• I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al)
– Fonctionelle
– Faisable
– Raisonnable
En fait différents modèles pour
diffeérents patients
AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE
OSSEUSE
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INTRACORONAIRES
RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE
METANALYSE DE 11 ETUDES
DIMINUTION MORTALITE
Et bien sur, l’education
thérapeutique
Toujours en grade IA
Sans oublier les familles