CAS CLINIQUE n ° 3 Pr MERVIEL 100 points

1/ Quel est le premier diagnostic à évoquer face à une aménorrhée secondaire ? (2 pts)

• Grossesse

2/ Comment en faire le diagnostic ? (1 pt)

•  hCG plasmatiques

3/ En fonction de l’histoire clinique, évoquez cinq autres diagnostics possibles (24 pts)

• Synéchie utérine post curetage 4 • Adénome à prolactine post-allaitement • Causes ovarienne : syndrôme des ovaires micropolykystiques (SOMPK), ménopause précoce • Syndrôme de Sheehan post hémorragie perpartum • Cause hypothalamique secondaire à un amaigrissement brutal et important 4 8 4 4

Si l’étiologie de cette aménorrhée est d’origine ovarienne :

4/ Quels seront les résultats du bilan hormonal ? (10 pts)

• SOMPK : LH élevée (> 7 UI/l) et rapport LH/FSH > 1,5 ou 2 2 , augmentation E2 (> 70 pg/ml) ng/ml) et ∆4 androstène dione (> 3,5 ng/ml) 1 2 , augmentation androgènes ovariens (testostérone (> 0,5 , hyperprolactinémie dans 20% des cas 1 • Ménopause précoce : FSH et LH élevées (> 20 UI/l) 2 , oestradiol effondré 1 , inhibine B et AMH abaissées (< 45 UI/l et < 1 ng/ml) 1

5/ Quel traitement peut-on proposer ? (6 pts)

• • SOMPK : progestatifs pour entrainer une hémorragie de privation désir de grossesse 2 2 , stimulation ovarienne par citrate de clomiphène si Ménopause précoce : traitement hormonal substitutif 2

Si l’étiologie de cette aménorrhée est d’origine utérine :

6/ Comment en faire le diagnostic ? (4 pts)

• Synéchie : Diagnostic par hystéroscopie 2 ou hystérosalpingographie 2

7/ Quel traitement peut-on proposer ? (3 pts)

• Traitement par hystéroscopie opératoire (levée de synéchie)

Deux causes de cette aménorrhée peuvent être d’origine hypophysaire :

8/ Comment faire le diagnostic pour chacune d’elles ? (12 pts)

• Adénome à Prolactine : dosage de prolactine, IRM de la selle turcique 4 Syndrôme de Sheehan : déficit complet hypophysaire par hypoxie sévère après une hémorragie de la délivrance: dosage FSH, LH, TSH, ACTH, PRL 8

9/ Ces deux causes peuvent être traitée médicalement : citer les principes de traitement (17 pts)

• Si microadénome : Bromocryptine 4 • Si Syndrome de Sheehan: compensation hormonale par traitement substitutif ou hMG (FSH et LH) autres déficits (thyroïdiens, surrénaliens: T4, corticoïdes, 1  4 ) , également compensation des 9

Si la cause est d’origine hypothalamique :

10/ Quel en est le facteur déclenchant dans cette histoire et énoncer les principes du traitement ? (6 pts)

• Cause hypothalamique : l’amaigrissement brutal et important est le facteur déclenchant 3 Prise en charge psychologique et augmentation du poids corporel 3

Finalement cette femme parvient à débuter une grossesse

11/ Quelle est la date (en SA) limite pour déclarer cette grossesse ? (1 pt)

• 15 SA soit 3 mois de grossesse

12/ Citez les examens biologiques indispensables pour cette déclaration (5 pts)

• Groupe sanguin, Rhésus, RAI 1 • Rubéole et toxoplasmose (si pas de détection précédente) 1 • TPHA-VDRL 1 • Proposition VIH • Sucre et albumine dans les urines 1 1

13/

La clarté nuchale de l’embryon est mesurée à 3,5 mm à l’échographie de 12 SA :

Quelle information allez-vous donner à cette patiente, quel examen complémentaire allez-vous lui proposer ? (5 pts)

• Nuque > 3 mm: risque augmenté de trisomie 21 2 • Amniocentèse 2 • Limite pour la biopsie de trophoblaste 1

14/

Cette patiente fait au cours de la grossesse une infection urinaire. Elle est allergique à la pénicilline :

Quels antibiotiques peut-on prescrire ? (4 pts)

• Antibiotiques polypeptidiques: polymyxine, colymycine • Nitrofuranes: Furandantine® • Quinolones: uniquement au 2 ème (Pipram®, Negram®) trimestre • Macrolides: mauvaise diffusion urinaire 1 1 1 1