Transcript Glomérulopathies

1 - Syndrome(s)
néphr. I
.O
tique(s)
tique(s)
2 - Protéinuries d’Hyperfiltration
DCEM 2003
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P. ZAOUI
Objectifs
1.
Dépister
2.
Caractériser
3.
Comprendre
4.
Intervenir
5.
Surveiller
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Glossaire
Protéinuries
Excrétion urinaire d’ALBUMINE
Syndrome Néphrotique
Pressionnel (HTA / angio2)
Immunologique (Ac, Tc, C’, IL)
Métabolique (glucose, lipides, O2)
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Micro-Anatomie

Hémodynamique néphronique

Membrane basale de Filtration

Secteur Tubulo-interstitiel
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Physiopathologie
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Qu’est-ce qu’une protéinurie
physiologique ?
Fonctionnement glomérulaire
Filtration
loi de Starling.
B.M. Brenner
 Déterminants d’ultra-filtration : Pressions (artérielle,
oncotique, tubulaire…) / surfaces de filtration
 «Permsélectivité» / taille + charge

Adaptations glomérulaires / réduction néphronique
 Nombre de néphrons et progression
Voies biochimiques de CICATRISATION
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Propriétés Physiologiques
 Albumine < 0.05
g/ l (5 µg/mn) (60 kDa)
 Barrière de filtration glomérulaire (55 kDa)
Réabsorption tubulaire (chaînes légères Ig)
Sécrétion tubulaire (ß2m)
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Etapes d’Analyse

Symptômes
+ signes clinico-
biologiques
Pauvres
Non spécifiques

Syndrome
+ morphologie
(Rx – PBR)

Maladies Rénales
Excrétion Urinaire
d’Albumine (EUA)
- Élément
décisionnel
central
- Signe
glomérulaire
de gravité
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Physiopathologie
Pression
(HTA / angio2)
Capillaire
Immuno
AC
(Ac, Tc, C’, IL)
Métab.
(glucose, lipides,
O2 )
AG
C'
endothélium
Epithélium
pariétal
urine
primitive
TCP
Protéines
Leucocytes
Hématies
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Physiopathologie de la
destruction néphronique

I.

II. contrôle pressionnel (angiotensine 2)



anomalies de la barrière de filtration (albumine)
III. lésions microcirculatoires et tubulo-interstitielles
(hématies, leucocytes)
IV. hyperaldostéronisme II
(rétention H2O, Na, oedèmes)
V. diminution des capacités d’épuration
(clairances, insuffisance rénale)
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Mécanismes Lésionnels des Protéinuries
1 - Glomérules
A
C
B
- grave
 A- Endo-capillaire
(MB ou endothélium)

B Mésangiale

C Extra-capillaire
(épithéliale)
+ grave
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Mécanismes
- Tubes
A- interstitium
(toxiques)
A
C
A
B
B
C
B- ascendant
(infectieux)
C- Ischémique
(Rein de choc)
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Mécanismes
- vaisseaux
Artères / artérioles / veines
A- Thrombus
B- Angéites
(Wegener, PAN, SHU)
C- Ischémie
(HTA, STAR)
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TOTAL
- vaisseaux
1 - Glomérules
Artères / artérioles
veines

A- Lésion endo-capillaire
(MB ou endothélium)


A
C
B Lésion mésangiale
C Lésion épithéliale
A
B
B
C
A- interstitium (toxiques)
B- ascendant
(infectieux)
Tubes
C- Ischémique (Rein de choc)
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Physiopathologie
réabsorption hydro-sodée
oedèmes
Hyperaldo II
4
5
3
capacité
contrôle PA d’épuration
HTA clairance
1
Albumine
leucocytes
hématies
cylindres
2
culot
urinaire
actif
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Typage des
Protéinuries
5 types
1
2
3
4
> 200 kDa (IgM, a2M)
90 - 200 kDa (hapto, IgG)
alb, sidéroP)
70 - 90 kDa (
5 - 70 kDa (lysozyme,ß2m,
Physiologique
k,l)
< 30 mg / 24h
< 20 µg / mn alb
< 1 g / 24h
Tubulaire
lysozyme
Glomérulaire Sélective
k,l
Alb
sidéroP
Glomérulaire NON
Sélective
> 200 kD
Mixte
5
Glomérulaire & Tubulaire
lysozyme
alb
k,l
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En Pratique
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•
teinte
•
aspect
•
volume
Analyse d'urines……
Analyses
d’urine
Bandelette
bandelettes
prot.
++
GR
++
Dosages
leuco
+
nitrites
0
• GB, GR
Granuleux
• cylindres Hématiques
Protéiques
• ECBU
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Recherche d’une protéinurie
pathologique
-
examen clinique (bandelette > 0.3 g/l)
-
quantification (laboratoire) :
recueil !
dosage pondéral ( = g / 24h – mg/µmol créatinine)


aspect qualitatif : - EPU ch. légères / sélectivité
- microalbuminurie (IEA) [5 – 30 mg/l]
Albumine = 50-70% des protéines filtrées
(transporteurs du cholestérol, des hormones,
protéines de la coagulation….)
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Circonstances de Découverte

protéinurie isolée (0 signes cliniques ou biologiques….)
> 0.5 – 1 g / 24h = PBR
Contexte à risque
Athérome (âge, HTA,cardiopathies…)
Infection
Auto-immunité
Diabètes
Signes associés :
Inflammation
mise en jeu SRA
Leucocyturie
Hématurie µ
HTA
(athérome)
Insuffisance rénale
créatinine
Cockroft
Syndrome Néphritique (SNi)
Morphologie (ECHO) :
- Taille N ou augmentée =
- taille diminuée
=
- asymétries, bosselures =
AIGU
CHRONIQUE
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Vasculaire ou Urologique
Evolutivité
« Normo » « Micro » « Macro »
< 20
30 – 300
> 300 mg/24h
intervention
régression
rémission
rechute
Temps
Semaines ou années
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Conséquences de la protéinurie
Rhéologiques :
Starling (P. Oncotique)
oedèmes, hypoalbuminémie
Néphroprotection : Réduction néphronique
Tout patient macroprotéinurique est à risque
« quantitatif » de dégradation de sa fonction
rénale.
+ infectieuses / métaboliques
(hypercholestérolémie, dénutrition, coagulation)
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Arbre Diagnostique 1
Dépistage
grossesse, SN,
vaccination, M. Travail,
M. Scolaire
Examen Orienté
Uro-Néphro
Addis
IU
I. Rénale
EPU
1 ) Prot. orthostatique
de l'adolescent
2)
Myélome
Général
Diabètes
HTA
Fièvre
médicaments
Cardiop.
Syndrome
Néphrotique
Protéinurie / 24h
Atteinte
GLOM ?
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Prise en charge
des Syndromes
Néphrotiques
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Syndrome Néphr
otique
= Anomalie Majeure de la Barrière de Filtration
Glomérulaire
Protéinurie
massive
> 3 g / 24h
conséquences
volémiques et métaboliques
Graves A COURT TERME
• hypoalbuminémie < 30 g/l
• protidémie < 60 g/l
> 50 mg / kg / 24h
• hyper a2
• hyperhydratation EC
(souvent > 10 - 15 g/j)
• hyperaldostéronisme II
Hypercholestérolémie
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Hyperlipémie mixte
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Conséquences
Biologie
Clinique
ATIII
Prise de poids
1
= oedèmes par transudats
mous, blancs, déclives,
godet rétromalléolaire, plis
facteurs de coag.
(I, VII, VIII, X)
fibrinogène
pseudo-hypocalcémie
(hypoalb.)
anasarque
Thromboses veineuses
2
(ep. Pleural, péricardique, ascite)
(v. rénales, MI)
oligurie
lipurie
Na / K < 1
3 Insuffisance Rénale Fctelle
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Classification Etiologique
PUR
HTA
IR organique
IMPUR
hématurie
PBR ?
PBR ++
Atteinte
immunologique
basale glomérulaire
± réversible
GEM
Hyalinose (HSF)
Néphropathies
glomérulaires graves
IgA (Berger)
GNMP
Diabètes LEAD Amyloses
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purpura rhumatoïde
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Complications
• Thromboses veineuses
V. rénales
• Infections (urinaires, pneumonies, péritonite)
•
crises douloureuses (crises néphrotiques)
abdominales pseudo-chirurgicales
• insuffisance rénale
fonctionnelle (diurétiques)
organique
• dénutrition troubles de croissance
hormones thyroïdiennes
déficit Fe, Zn, Cu
• athérosclérose
/ Protéinurie chronique
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Bases du Traitement Symptomatique







Régime désodé (< 2g NaCl / 500 ml / 24h)
Repos +++
Décoagulation (HBPM/AVK)
Diurétiques de l’anse ± anti-aldostérones
Albumine Surveillance hospitalière
 Poids
Mannitol
VitD, Ca
 Protéinurie (bandelette
+ recueil / 24h)


Fonction rénale
complications
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Les Syndromes
Néphritiques
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Syndrome NéphrItique Aigu
+ caractéristique = GNA post-infectieuse
• début brutal
• protéinurie
> 0,5 -1,5 g / 24h
• hématurie µ*
• poussée d'HTA
•
•
•
•
oedèmes
I. Rénale débutante
oligurie
Sd Inflammatoire
•phase aigüe (2 à 3 semaines)
(courbe de poids, fonte des oedèmes,
TA, diurèse)
•phase de guérison lente
(6 mois à 2ans)
•surveillance biologique
• créatininémie, clairances
• protéinurie (EPU, µalb), Addis
C3 à la
• ASLO, fraction Passer
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Syndromes NéphrItiques
Causes
= Auto-immunité
I
GNA
II GNC
•post-streptococcique
•endo/EXTRAcapillaire ("maligne")
IgA +++
III Maladies de système
GNMP
angéites
Lupus Purpura rhumatoïde
Wegener
Périartérite
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SHU
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Présentations Cliniques

Glomérulonéphrite Aiguë

Néphrose Lipoïdique

Glomérulonéphrite à dépôts
mésangiaux d’IgA (BERGER)
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La glomérulonéphrite
aiguë post- infectieuse

sujet jeune

début bruyant 10

oedèmes mous, blancs, déclives, gardant le
godet
oligurie, urines foncées
déséquilibre TA


j aprés une infection (ORL)
Bandelette
prot.
++
GR
++
leuco
+
nitrites
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0 page
première
Confirmation du Dc

Protéinurie : 0,5-1,5 g / 24h (albumine 50 - 70 %)
CBU
stérile
Addis 100.000 GB 250.000 GR
Complément
NFS
hyperleucocytose

VS, CRP N




Biopsie rénale
prolifération + dépôts
endocapillaire
diffuse
IgG C3 (IF)
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Evolution
Complications aiguës

surcharge hydro-sodée, OAP, IRF….
Guérison

Fonte des oedèmes

disparition de l’HTA

normalisation du complément

normalisation du culot urinaire
Séquelles

protéinurie persistante

insuffisance rénale chronique progressive
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La Néphrose Lipoïdique de l’enfant
sujet jeune, début bruyant
 oedèmes +++ mous, blancs, déclives,
gardant le godet prise de poids (∆P > 10 %)

anasarque, ascite...


oligurie, urines mousseuses
hypotension orthostatique, hypovolémie
Bandelette
prot.
++++
GR
0
leuco
0
nitrites
0 à la
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Physiopathologie de la néphrose lipoïdique
réabsorption hydro-sodée
(oedèmes)
capacité
d’épuration
contrôle PA
TA
IRF
contrôle volémie
(hypoalbuminémie)
Albumine
>
3g / 24 h
0,5 mg/kg/j
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Confirmation du Dc






Protéinurie : > 3g
/ 24h
hypoalbuminémie < 30 g /l
hypercholestérolémie
clair. créatinine “N”
Addis
Normal
Complément N
Biopsie rénale
Lésions
IF < 0
glomérulaires
minimes (rein optiquement N)
IgM,C3
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Evolution



Cortico-sensibilité (90 %)
Cortico-dépendance
évolution scléreuse (10 %)
Guérison
hyalinose segmentaire et focale (HSF)
IRC < 10 ans

complications de la fuite protéique
massive :
- oedèmes des séreuses
- thromboses (ATIII)
- infection
- dénutrition
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La Maladie de Berger
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA


Homme adulte
hématuries Macroscopiques totales
indolores succédant (24 - 48 h) à un épisode
infectieux ORL ou digestif
Bandelette
prot.
0
ou traces
GR
++++
leuco
0
nitrites
0
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Physiopathologie
IgA
capacité
contrôle PA
d’épuration
TA
clairance
1° cause d’hématurie microscopique
Albumine
hématies
cylindres
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Confirmation du Dc



Bilan urologique < 0
IgA sériques
Addis
GR 250.000
GB


10.000
Complément N
bilan ORL et allergique
Biopsie rénale
Prolifération
IF
mésangiale
IgA
(rein optiquement N)
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Evolution

Formes bénignes (50 %)

Facteurs de gravité :
- homme
- HTA
- protéinurie persistante ≥ 1 g/24h
-
clairance de créatinine

évolution vers l’IRCT en 20 ans

Formes malignes

Lien purpura rhumatoïde / hépatopathies
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