Transcript CAT devant une oligo-anurie

CAT devant une oligo-anurie
Cas clinique
• Un homme âgé de 70 ans se présente aux
urgences pour nausées et vomissements avec
raréfaction des urines, ses mictions étant
réduites à quelques gouttes depuis 24 heures.
Cas clinique
• Quels sont les troubles urinaires possibles
chez ce patient?
Cas clinique
Peu ou pas de diurèse
Absence totale
d’urine dans la vessie
Anurie
Absence quasi-totale
d’urine dans la vessie
oligo-anurie
vessie pleine
rétention d’urine
Cas clinique
• Parmi ces 3 troubles urinaires,comment
reconnaître celui présenté par ce patient?
Cas clinique
- Globe vésical + sondage vésical ramenant des
urines  Rétention aiguë d’urine
- Pas de globe vésical+ sac à urine vide
Anurie
- Pas de globe vésical + diurèse < 200 ml/24h
 oligo-anurie
Cas clinique
• Le patient ne présente pas de globe vésical à
l’examen, la sonde vésicale ramène seulement
40 ml d’urine claire.
• Il est donc anurique
Cas clinique
• Pour avancer dans le diagnostic, quels
éléments doit comprendre l’anamnèse de ce
patient?
Cas clinique
•
-
-
Anamnése:
ATCD:
médicaux: diabète, HTA, néphropathie,
insuffisance rénale, lithiase urinaire, infection
urinaire, maladie inflammatoire ou infectieuse
chronique, néoplasie…
Chirurgicaux: intervention pour une lithiase,
néphrectomie, autre intervention
Allergie médicamenteuse ou autre
Habitudes de vie
Cas clinique
• Circonstances de survenue: prise de toxiques,
de médicaments, examen récent avec produits
de contraste iodés, infection…
• Signes associés:
- Signes urinaires( dysurie, hématurie, brûlures
mictionnelles, urines troubles)
- Autres signes généraux ou systémiques
Cas clinique
•
-
ATCD:
HTA depuis 8 ans sous captopril.
Dyslipidémie sous fibrates.
Artérite des membres inférieurs sous Aspirine
250 mg/j
- Opéré il ya 5 ans pour néoplasie du colon, avec
chimiothérapie adjuvante
- HDV: ancien tabagique 20 PA, arrêté il ya 3ans
- Profession: infirmier retraité
Cas clinique
• Histoire de la maladie: remonte à 2 jours, le
patient a bénéficié d’un angioscanner des
membres inférieurs dans le cadre de son
artérite.
• La symptomatologie digestive et urinaire
remonte à un jour.
Cas clinique
• Décrivez l’examen physique de ce patient
Cas clinique
• L’examen physique doit être complet,
intéressant tous les systèmes et recherchant
des signes de gravité.
Cas clinique
• TA= 150/80 T°= 37,2c°
• Poids= 80 Kg T= 1,7 m
• Ex cardio-vaculaire: Fc= 85 b/mn, pas de souffle ni BSA, tous les
pouls sont présents.
• Ex pleuro-pulmonaire: dyspnée améliorée par la position semi
assise, FR= 25cycles/mn, râles crêpitants et sibilants aux 2 bases
pulmonaires
• Ex neurologique: conscient, bien orienté, pas de déficit moteur,
ROT et sensibilité normaux
• Ex abdominal: souple, pas d’HSMG, pas de masse palpable
• TR : selles normocolorées, prostate de taille et consistance
normales
• Ex des membres: discrets œdèmes des membres inférieurs, blancs,
mous gardant le godet et indolores.
• L’examen des quelques gouttes d’urine aux bandelettes réactives
trouve: P= 0, H= 0
Cas clinique
• À ce stade, quels examens complémentaires
commencez vous par demander en urgence?
Cas clinique
• Biologie:
- Oligo-anurie Iono s, urée/créat
- Polypnée+ râles pulmonaires  gazométrie
sanguine, enzymes cardiaques
Cas clinique
• Urée = 40 mmol/l , Créatinine= 1100 µmol/l
• Na+/ K+ = 130/6,8 mmol/l
• GDS: pH= 7,3, Pa O2= 89, Pa CO2= 34, HCO3- =
15, Sat O2= 80%
• CPK/LDH= 190/200, troponine= 0
Cas clinique
- Par quel examen complétez vous en urgence?
- ECG devant l’hyperkalièmie
Cas clinique
• Que présente donc ce patient?
Cas clinique
Insuffisance rénale oligo-anurique avec des
signes de gravité:
- hyperkalièmie avec signes électriques
- surcharge pulmonaire: sub OAP
L’acidose métabolique étant partiellement
compensée
Cas clinique
Quelle est votre conduite immédiate devant ce
tableau?
Cas clinique
-
position semi-assise, O2
scope, monitorage de l’ECG, la TA et la Sat O2,
diurétique de l’anse?
Dérivé nitré en PSE
Traitement initial de l’hyperkalièmie:
- GCa++ : 1 amp renouvelable à passer en IVL
- Insuline ordinaire + sérum glucosé à 30%: 30 UI dans
300 cc à passer sur 30 mn
- diurétique de l’anse?
Cas clinique
Pour pouvoir prescrire les diurétiques vous
devez éliminer un obstacle sur les voies
urinaires donc d’une échographie rénale!!
cependant
Cas clinique
Cas clinique
Hémodialyse en urgence
Cas clinique
Vous revoyez le patient après sa séance
d’hémodialyse, il est eupnéique, son
auscultation cardiaque et son ECG sont
normaux.
Après avoir traité les éléments de gravité, quel
est la prochaine étape devant cette IR?
Cas clinique
IRA ou IRC?
Eléments de présomption?
Cas clinique
- Ca++= 2,3 mmol/l
- NFS: Hb= 13,5 g/dl, GB= 7600,Plq= 170000
- Echograhie rénale:
- Rein Dt: 10 cm de grand axe
- Rein Gche: 11 cm de grand axe
Cas clinique
IRA
De quelle étiologie?
Cas clinique
Eliminer un obstacle sur les voies urinaires
Cas clinique
Après avoir éliminé l’obstacle par l’échographie
montrant des voies urinaires fines, quel 2ème
type d’IRA faut il évoquer?
Cas clinique
L’IRA fonctionnelle
mais pas d’arguments en faveur d’une
hypovolémie vraie ou efficace
Cas clinique
IRA organique
Quel tableau?
Cas clinique
Tableau tubulo-interstitiel:
- Pas de protéinurie
- Pas d’HTA sévère
Cas clinique
L’absence de signes en faveur d’une NIA, le
diagnostic le plus probable est la NTA
À confirmer par la biologie:
NTA
Biologie
Na urinaire (mmol/L)
> 40
Fe Na ([U/P Na] / [U/P créat])
> 2%
Na/K urinaire
>1
Créatinine U/P
<40
Urée U/P
< 10
Osmolarité urinaire (mOsm/Kg)
<350
Protéinurie
ø ou trace
Cas clinique
cette NTA serait de quelle étiologie?
Cas clinique
NTA secondaire à l’injection de PDCI
(angioscanner)
Pouvait elle être prévenue?
Cas clinique
- demander un bilan rénal et rediscuter de la nécessité de
l’angioscanner, si l’indication est retenue  préparer le
patient pour l’injection de produit de contraste iodé:
 arrêt de l’IEC
 hydratation par du sérum physiologique selon l’état
d’hydratation initial et la tolérance hémodynamique.
Acétylcystéine(mucolator*):6 sachets la veille et 6
sachets le jour de l’examen
Cas clinique
- En conclusion:
IRA secondaire à une NTA par injection de PDCI
Le patient doit être hospitalisé par la suite dans un milieu
néphrologique pour poursuite de la prise en charge
Les modalités évolutives:
- Amélioration de la fonction rénale avec retour à l’état de base
en 3 à 4 semaines
- Pas de récupération de la fonction rénale  indication à une
PBR
Supposons que ….
• Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale
Insuffisance rénale obstructive
• Obstacle sur les Voies Excrétrices Supérieures
méats urétéraux compris
• IRA :
– Bilatéral
– Unilatéral sur rein unique (fonctionnel ou anatomique)
Étiologies ….
• Lithiasique :
La plus fréquente
• Néoplasique
urétéraux :
:
engrainement
Urologique : K prostate , K vessie
Digestif : K rectum, colon
Gynécologique :
• Fibrose rétro-péritonéale
Anurie à éclipse
• Iatrogènes
de
méats
ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC
• Cliniques:
– ATCD urologiques: lithiases, chirurgie urologique,
hématurie
– Examen: Anomalies aux touchers pelviens, masse
pelvi-abdominale ou rétro péritonéale, pas de
globe vésicale
• Radiologiques: (Echo/AUSP), scanner sans
contraste: renseignements tant sur l’existence
d’obstruction des voies excrétrices supérieure
que sur la nature de l’obstacle.
• AUSP : lithiases urétérales bilatérales
Conduite pratique
• Urgence médico-chirurgicale
• Drainage +++
 sans retard
 indépendamment de l’étiologie de cette anurie
 geste salvateur
• Moyens de drainage :
 Geste réalisé en empruntant les voies naturelles : sonde
urétérale / sonde double J
 Voie transcutanée sous anesthésie locale ou générale
La montée de sonde urétérale
• cystoscopie, patient en
position gynécologique sous
anesthésie locale ou
générale
• passage d’une
endoprothése urétérale qui
permettra de court-circuiter
l’obstacle et de rétablir le
cours normal des urines
• Sondes urétérales simples
ou des sondes auto
statiques en double J
La néphrostomie percutanée
• Évite AG et expose à moins
de risques infectieux
• sous contrôle
échographique (rarement
scannographique)
• s’assurer de l’absence de
troubles de l’hémostase
• servira ultérieurement pour
réaliser une opacification
antérograde des voies
excrétrices
Après drainage précoce des voies
excrétrices
 Correction des troubles métaboliques au
bout de 24 à 48 heures
 Reprise d’une diurèse normale
 Reprise de la capacité normale des reins
à concentrer les urines
IRA réversible
Si l’obstruction a duré dans le temps
Si signes de surcharge hydro-sodée
Reprise excessive de la diurèse
« syndrome de levée de l’obstacle »
Def : Diurèse> 200ml/h pendant au moins 2h après
drainage des voies excrétrices
Physiopath:
 Perte de la capacité des reins à concentrer les urines
et à retenir le sodium au niveau tubulaire
 Action tubulaire de l’ADH +++
Perturbations ioniques graves
CAT :
 Surveillance stricte de la diurèse
 Surveillance de l’ionogramme sanguin et urinaire / 4h
 Compenser les pertes hydro-électrolytiques.
Si obstruction ancienne et/ou facteurs de co-morbidité
de
néphropathie
tubulo-interstitielle
(diabète,
HTA,
glomérulonéphrite
chronique,
certaines
maladies
néoplasiques…)
Insuffisance rénale définitive