Transcript Syndrome néphrotique

Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral
Bureau Régional AGADIR & RÉGION
19éme Journées Médicales Agadir
5 – 6 Novembre 2010.
-L’électrophorèse des protéines
-Les protéinuries
Quand ? Comment?
Quelle démarche?
M.Adnaoui,H.Harmouche,Z.Mezalek Tazi,M.Maamar,A.Maaouni, M.Aouni
Université Mohammed V Souissi Rabat
Réalisation Pratique
 Séparation sur gel d’agarose et de plus en plus
par électrophorèse capillaire
 Les protéines sériques ( albumine et globulines):
5 ou 6 fractions
– Albumine
– 1,2,1,(2),
 Variations des taux : information sur les organes
qui les synthétisent
–  hépatique: albumine , 1,2,1,(2)
–  par lympho B activés:
1 globulines: transferirine, hemopexine
2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément
Fibrinogène
Modification de la fraction albumine
Augmentation
Déshydratation
Diminution
􀂃 Grossesse (hémodilution)
􀂃 Malnutrition
􀂃 Insuffisances hépatiques (score Child-Pugh)
􀂃 Inflammations et infections chroniques
􀂃 Entéropathies
􀂃 Syndrome néphrotique
􀂃 Hémopathies (myélome)
Syndrome inflammatoire
6H
12H
1 Jour
2-3 jours
1 Semaine
+
++
+++
++
+
Oroso (1)
+
++
+++
++
Hapato. (2)
+
+
+++
+
+
++
+
CRP
fibrinogène
Variations de l’1 globuline
 Diminution
– Désordres hépatiques
– Déficit en 1 antitrypsine
 Augmentation
– Syndrome
inflammatoire(orosomucoïde)
– grossesse
Variation des 2 globulines
 Augmentation
– Syndrome
inflammatoire
– Syndrome néphrotique
 Diminution
– Insuffisances hépatiques
– Hémolyse
(haptoglobine)
– Entéropathies
– malnutrition
1 globulines: transferirine, hemopexine
2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément
Variation des  globulines
 Augmentation
– Carence martiale (transferrine)
– Hypothyroïdie
– Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme
hépatique du C3
– Pics IgA ou IgM très importants
 Diminution
–
–
–
–
Insuffisance hépatique
Entéropathies
Syndrome néphrotique
malnutrition
Variation des  globulines
Augmentation des  globulines
 Augmentation
polyclonale ( en dôme)
– Infections bactériennes
ou virales (VIH,
hépatites)
– Syndrome inflammatoire
– Maladies auto-immunes:
• Gougerot-Söjgren+++ ,
• LED
Gammapathies polyclonales
Type Gougerot- Sjöjgren
Problèmes techniques
Pic anormal ≠
dysglobulinémie
– CRP >150 mg/L
– Hyperfibrinémie
– Hémolyse
Fibrinogène
Fréquence des gammapathies monoclonales
1 % population générale
< 0,5 % avant 50 ans
19,20%
6,70%
2,60%
3,70%
0,50%
< 60 ans
60-70 ans
70-80 ans
80- 90 ans
> 90 ans
Mayo Clinic
18%
Hémopathies
13022 patients
lymphoïdes
Pathologies
non
lymphoïdes
20%
62%
MGUS
Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am.
1999;13:1181-1202
Interrogatoire, examen clinique
Patient symptomatique
Patient asymptomatique
NFS,calcémie, créatininémie
Dosage pondéral des Ig
Anormal
Normal
Taux du composant monoclonal
> 15 g/l
< 15 g/l
MGUS
POURSUITE DES
EXPLORATIONS
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
Surveillance des MGUS
Abstention thérapeutique
Surveillance clinique et biologique régulière et
prolongée
Clinique
Biologique
État général
Hémogramme
Douleurs osseuses
Calcémie
Syndrome tumoral
Créatininémie
EPP
Tous les 6 mois puis tous les ans
Interrogatoire, examen clinique
Patient symptomatique
Patient asymptomatique
NFS,calcémie, créatininémie
Dosage pondéral des Ig
Anormal
Normal
Taux du composant monoclonal
> 15 g/l
< 15 g/l
MGUS
POURSUITE DES
EXPLORATIONS
POURSUITE DES EXPLORATIONS
Ig M
Biopsie ostéo-médullaire
Scanner thoraco -abdominal
Ig G
Ig A
Myélogramme
Dosage β2-microglobuline
Protéinurie de Bence-Jones
Bilan radiologique osseux
Étude cytogénétique
Gammapathies monoclonales
associées à des affections malignes
•
•
•
•
Myelome
Plasmocytome solitaire
Waldenström
Autres syndromes lymphoprolifératifs malins
– LLC (IgM,CD5+)
– Lymphome malin non-Hodgkinien(IgM)
• Maladie des chaines lourdes (,,mu)
• Amylose AL
Interrogatoire, examen clinique
Patient symptomatique
Patient asymptomatique
NFS,calcémie, créatininémie
Dosage pondéral des Ig
Anormal
Normal
Taux du composant monoclonal
> 15 g/l
< 15 g/l
MGUS
POURSUITE DES
EXPLORATIONS
Nosologie des gammapathies
monoclonales
Gammapathie monoclonale de
significationindéterminée
MGUS
Hémopathie maligne
Pathologie non lymphoïde
POURSUITE DES EXPLORATIONS
Ig M
Ig G
Ig A
Biopsie ostéo-médullaire
Scanner thoraco -abdominal
Myélogramme
Dosage β2-microglobuline
Protéinurie de Bence-Jones
Bilan radiologique osseux
Étude cytogénétique
Si Négatif
Chercher pathologie non lymphoïde
Gammapathies monoclonales associées à
des affections non lymphoïdes
• Maladies auto-immunes: SGS, PR,LED
• Infection
– Aiguës : Ig transitoire
– Chroniques
• Virus VIH+++ , EBV,CMV,VHB,VHC
• Bactéries: Salmonelles, leptospires
• Parasites: palu, toxo
• Immunodépression: post-transplantation,
congénitale
• Cirrhoses, hépatopathies
Gammapathies monoclonales associées
aux maladies inflammatoires
Polyarthrite rhumatoïde
3,7 %
Lupus
2,2 – 3,3 %
Spondylarthrite ankylosante
1,3 %
Horton, …
Gammapathies monoclonales associées à
des affections non lymphoïdes
•
•
•
•
•
•
•
POEMS: IgG ou IgA
Hyperperméabilité capillaire: IgG
Dermatoses neutrophiliques
Xanthomatose
Mucinose papuleuse
Xanthogranulomatose nécrobiotique
Syndrome de Schnitzler
Rentabilité diagnostique en Médecine interne Rabat
1539 dossiers consécutifs en 2 ans
- EPP demandée chez 1019
66 %
:
-637 EPP normales
382 EPP pathologiques
des malades hospitalisés
62,5 %
37,5 %
* Syndrome dénutrition avec hypoalbuminémie 82 / 382
21,5 %
* Gammapathie polyclonale
264 / 382
36 %
* Gammapathie monoclonale
34 / 382
9,5 %
67 %
88 %
Myélome multiple
23 / 34
Waldenström
3 / 34
LNH
1 / 34
Cancers
3 / 34
Hypothyroïdie
2 / 34
Polyglobulie de Vaquez 1 / 34
TVP
1 / 34
9%
3%
9%
6%
3%
3%
MYELOME
Ig M WALDENSTRÔM
Déficit
Immunitaire
LYMPHOME
MGUS
Mayo Clinic
18%
Hémopathies
13022 patients
lymphoïdes
Pathologies
non
lymphoïdes
20%
62%
MGUS
Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am.
Hypogammaglobulinémies
CAT devant
hypogammaglobulinémie
• Vérifier absence de
chaines légères
monoclonales:
• Sang et urines++++
Free light chain (FLC)
production by plasma cells
Kappa
Lambda
Dosage des chaines légères sanguines
• Seuil de détection
– Electrophorèse: 500 mg/L
– I.E.:150 mg/L
– Free lite: 10 à 40 mg/L
• Intérêt:
– Amylose AL : 99% versus
80%
– Surveillance myélome
– MGUS
Dosage des chaines légères urinaires
Filtration
des CLL
Réabsorption
10 – 30 g/jour
Glomérule
Tube
distal
Corticale
Medullaire
externe
Tube
proximal
Dépôts de
Chaînes légères
Medullaire
interne
Elimination
des CLL
5 – 10 mg/jour
dans l’urine
Visite pré-embauche, grossesse
Diabète, Maladies système
Classification des protéinuries
Protéinuries
de surcharge
Protéinuries
hémodynamiques
Protéinurie
d’hyperperméabilité
Protéinurie
tubulaire
Protéinurie de surcharge:
Dysglobulinémies
Prolifération monoclonale
des lymphocytes B
Classification des protéinuries
Protéinuries
de surcharge
Protéinuries
hémodynamiques
Protéinurie
d’hyperperméabilité
Protéinurie
tubulaire
Protéinurie d’hyperperméabilité
sélective
Syndrome néphrotique
à lésions glomérulaires minimes
Index de séléctivité
IgG
Transferrine< 0,1
Protéinurie d’hyperperméabilité
non sélective
Glomérulonéphrite extramembraneuse
IgG
> 0,2
Transferrine
Classification des protéinuries
Protéinuries
de surcharge
Protéinuries
hémodynamiques
Protéinurie
d’hyperperméabilité
Protéinurie
tubulaire
Protéinuries Tubulaires
-protéinurie de faible abondance < 1g / 24h
- leucocyturie
-traduisent une lésion du tubule proximal
Classification des protéinuries
Protéinuries
de surcharge
Protéinuries
hémodynamiques
Protéinurie
d’hyperperméabilité
Protéinurie
tubulaire
Protéinuries hémodynamiques
• Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g / 24h
• mécanismes possibles:
-Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une
élévation des résistances (vasoconstriction)
-Augmentation de la pression veineuse centrale
•Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre
Recherche et quantification de la protéinurie
PCR
Bandelettes Urinaire positive X 2
Protéinurie 24 h Créatinine- Addis- ECBU- Echo
Protéinurie transitoire
Protéinurie permanente
Fièvres
Effort
Contexte évocateur
Iatrogène
Protéinurie
fonctionnelle
Grossesse
Toxémie ?
Protéinurie < 2 g / 24 h
Protéinurie
> 2 g / 24 h
Rassurer
Sédiment
Clairance
Créatinine
Normale
Diabète
Non
GR urie
GB urie
Néphropathie
tubulaire
Urologue
HTA
Petits reins
Age < 30 ans
Oui
Pr Orthostatique
Surveillez 1 / an
Néphroangiosclérose
Glomérule
Réduite
Maladies rénales
secondaires
Néphrologue
PU intermittentes
 Physiologiques
– Effort
– Fièvre
– PU orthostatique
 Pathologiques
– Infection urinaire
– Insuffisance ventriculaire droite
– Polyglobulie
Le dépistage d’une protéinurie repose sur la bandelette urinaire et sa positivité :
- Dispense de rechercher une microalbuminerie
-Impose une quantification de la protéinurie des 24 h (macroalbuminurie)
Commencer par éliminer son caractère transitoire(fièvre,orthostatisme),
évaluer la fonction rénale et la morphologie rénale
rechercher des anomalies du sédiment urinaire
Une microalbiminurie (diabète, HTA) traduit une atteinte microvasculaire
a une valeur PC Cardio-vascualire
Une protéinurie < 2 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale non néphrotique
Tubulo-interstitielle
Néphro-angio-sclérose
Glomérulaire
Une protéinurie > 3 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale néphrotique
constitue un facteur péjoratif pour l’évolution vers l’IRC
Plus une protéinurie est dépisté précocement
Mieux la thérapeutique sera adaptée
Meilleur sera le pronostic rénal