Transcript Adaptation du rein à la réduction néphronique

Adaptation du rein
à la réduction néphronique
Rappel sur le développement rénal
Rappel sur le développement rénal
• Rein fonctionnel entre M5 et M7
• 60 % des néphrons créées au cours du 3ème T
• Néphrogénèse arrêtée à 35-36 SA
Rappel sur le développement rénal
Généralités
• Nombre de néphrons fixés à la naissance
• Entre 500 000 et 1 000 000 par rein
• Situations de réduction néphronique
– Congénitales
– Acquises
– « Physiologique »
Etiologies des RN
• Congénitales : génétiques et/ou
environnementales
– Rein unique
– Dysplasie multi-kystique
– Hypoplasie, dysplasie
– RCIU, prématurité
Etiologies des RN
• Acquises
– Post-néphrectomie
– Rein transplanté
– Amputation médicale
•
•
•
•
•
Vasculaire : drépanocytose, SHU
Infectieuse : cicatrice de PNA
Inflammatoire : glomérulonéphrite
Toxique : néphrotoxicité
Hyperfiltration : diabète
Etiologies des RN
• « Physiologiques »
– Vieillissement
• Perte de 1 ml/min/an à partir de 40 ans
Physiopathologie
• La RN résulte de deux mécanismes :
– La destruction des néphrons par la pathologie
sous-jacente
– La destruction des néphrons restants par l’hyperfiltration
Physiopathologie
Modèle expérimental chez le rat
Pas d’IR
Insuffisance rénale
Physiopathologie
Modèle expérimental chez le rat
J1 : pas d’effet
Assez rapidement :
apparition d’une
protéinurie
Développement de
lésions de hyalinose
glomérulaire et de fibrose
interstitielle
En 6 mois : évolution des
lésions et mort des rats
d’IRCT
Modèle de Brenner
Théorie de la réduction néphronique
Néphrons restants
➚ charge de travail par unité fonctionnelle
➚ filtration glomérulaire
➚ pression hydrostatique
➚ volume glomérulaire
➚ taille des tubules
Maintien homéostasie jusqu’à une réduction
de 75 % du parenchyme rénal
Néphrons restants
➚ charge de travail par unité fonctionnelle
➚ filtration glomérulaire
➚ pression hydrostatique
➚ volume glomérulaire
➚ taille des tubules
Lésions d’hyper-filtration
Lésions d’hyper-filtration
• Hyalinose segmentaire et focale
– Fibrose extensive non spécifique
– Réponse fibreuse à l’aggression glomérulaire
Lésions d’hyper-filtration
• Sclérose du glomérule : « pains à cacheter »
Lésions d’hyper-filtration
• Fibrose interstitielle
Evolution des lésions
• Evolution vers l’insuffisance rénale chronique
– Baisse du DFG
– Inéluctable
– Irréversible
– Progressive
– Jusqu’à l’IRC terminale  dialyse
Evolution des lésions
Lésions glomérulaires
Lésions interstitielles
Glomérulosclérose
Fibrose interstitielle
Atrophie rénale
Baisse
du DFG
Physiopathologie
• Mise en œuvre des mécanismes d’hyperfiltration
– Activation du système rénine angiotensine local
– Angiotensine II
• Médiateur de l’augmentation de la pression intraglomérulaire
• Médiateur de la production de la fibrose interstitielle
Physiopathologie
Activation SRA
Facteurs aggravants la RN
• Hypertension
• Protéinurie
•
•
•
•
•
•
Obésité
Diabète
Hyper-uricémie
Tabagisme
Athérome
Apports protidiques trop importants
PREVENTION PRECOCE !
Facteurs aggravants la RN
• Hypertension
– Augmente la pression intra-glomérulaire
– Aggrave les lésions d’hyper-filtration
– Contrôle strict de la PA pour ralentir la progression
de l’IRC +++
– PA < 130/80 mmHg chez tous les patients avec
une MRC
Facteurs aggravants la RN
• Protéinurie
– Protéinurie > 1 g/24h
– Elément péjoratif sur le pronostic de l’IRC
– Contrôle de la protéinurie par un bloqueur du SRA
chez tous les patients avec MRC même en
l’absence d’HTA
– Protéinurie < 0,5 g/24h
Néphroprotection
• Protéger le rein contre les mécanismes
d’autodestruction dans les situations de RN
Néphroprotection
• Bloqueurs du SRA
– Elément essentiel de la néphroprotection
– Effet démontré
– IEC : ND type I et NP non diabétique
– ARAII : ND type II
– Effet de néphroprotection lié à la baisse de la
protéinurie et de la PA
Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
Situation d’hyper-filtration
Artériole efférente
Artériole afférente
Pression intra-glomérulaire
Prostagllandines
Angiotensine II
Vasoconstriction
Protéinurie
Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
Bloqueurs du SRA
IEC ou ARA II
Bloquent l’AT II
Pas de VC de l’artériole efférente
Artériole efférente
Artériole afférente
➘Pression intra-glomérulaire
Prostagllandines
Angiotensine II
➘Protéinurie
Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
• Effet des IEC et des ARAII
– Baisse de la PA
– Diminution du débit de protéinurie
– Permet de ralentir la progression de l’insuffisance
rénale
Néphroprotection
• Restriction sodée
– Régime trop riche en sel : réduit l’effet antiprotéinurique des IEC et ARAII
Néphroprotection
• Autres moyens
– Contrôle du diabète
– Arrêt du tabac
– Contrôle de la dyslipidémie
– Restriction des apports en protéines
• O,8 à 1 g/kg/j
Néphroprotection
• Objectifs
– PA < 130/80 mmHg
– Protéinurie < 0,5 g/24h
– PA < 125/75 mmHg si protéinurie > 1 g/24h
Evolution des néphropathies
DFG
Evènement
intercurrent
négatif
1 an
5 ans
Prise en charge de l’IRC
Néphroprotection
Ralentir la progression
10 ans Temps
Enfant avec RCIU
• Barker, 1986
– Risque cardio-vasculaire augmenté : HTA, AVC,
coronaropathie
• Poids de naissance inversement corrélé à :
–
–
–
–
–
–
Nombre de glomérules
PAS
Rapport albumine/créatinine urinaire
Uricémie
Risque d’insulinorésistance
Risque de dyslipidémie
Enfant avec RCIU
• RCIU = FRD de progression des néphropathies
LGM, néphropathie à IgA, GEM, rein unique
Surveillance enfant avec RCIU et/ou
prématurité
• Surveillance PA
• Surveillance micro-albuminurie
• Principes de base de la néphro-protection
– Médicaments néphrotoxiques (AINS)
– FDR cardio-vasculaires
– Règles hygiéno-diététiques
– Informer les parents +++
Adaptation du rein à la RN
•
•
•
•
Mécanismes compensateurs
Lésions d’hyper-filtration
Aboutit à l’IRC
Néphroprotection
– Restriction sodée
– Bloqueurs du SRA
– Objectif : contrôle PA et protéinurie