Transcript Les syndromes néphrotiques

Les syndromes néphrotiques
Mouna ZAHLANE
Service de Médecine Interne
Marrakech
Plan
Introduction
Physiopathologie
Diagnostic positif
Diagnostic étiologique
Diagnostic différentiel
Traitement
Evolution et pronostic
Conclusion
Introduction
 Syndrome néphrotique (SN)
Anomalie
fonctionnelle ou organique du filtre glomérulaire
 Triade biologique
Pur ou impur
 Intérêt de la question:
Diversités des aspects histologiques et
étiologiques
Traitement codifié?
Physiopathologie (1)
A- Protéinurie:
Trouble de la perméabilité capillaire
glomérulaire.
Sélective = albumine>85%
Alteration biochimique du filtre glomérulaire:
perte des charges anioniques MBG sans
anomalies morphologiques en MO
Non sélective = albumine + protèines de haut
PM: lésions du filtre glomérulaire en MO
1-tube droit distal
2-macula densa
3-artériole afférente
4-artériole efférente
5-cellules musculaires de la
paroi de
l'artériole
6-endothélium
7-cellules juxta
glomérulaires
8-capillaires glomérulaires
9-cellules mésangiales
capsule de Bowman
10-feuillet pariétal
11-capsule de Bowman
12-feuillet viscéral
tube contourné proximal
Schéma1: coupe anatomique d’ un glomérule
Physiopathologie (2)
B- Conséquences du SN chronique:
Arbre récapitulatif
↑ perméabilité glomérulaire
Modification des facteurs de la coagulation
↓Tx d’ Ig
↑ infections
Perte urinaire des protéines porteuses,
vitamines, hormones
Albuminurie
Hypo albuminémie
malnutrition
Oedèmes
↑Réabsorption tubulaire des protéines
hyperlipoprotèinèmie
Dysfonction tubulaire
↓liaison médicaments/ protéines
Diagnostic positif (1)
A- Circonstances de découverte:
Syndrome œdémateux
Protéinurie abondante
B- Clinique:
Oedèmes: superficiels, territoires déclives,
+/- séreuses
Prise de poids: constante
Pression artérielle: variable
Diagnostic positif (2)
C- Biologie:
 Urines:
Protéinurie détectée par bandelettes et confirmée
par dosage au laboratoire
EPP urinaires: apprécie la sélectivité
Analyse du sédiment urinaire:association à une
hématurie, leucocyturie microscopique
Examen du culot urinaire: cylindres hématiques
(origine glomérulaire), infection urinaire
Ionogramme urinaire: hyperaldostéronisme
secondaire
Diagnostic positif (3)
 Sang:
Hypoprotidèmie< 60g/l, hypoalbuminémie <30g/l
Hyperlipidémie: cholestérol, triglycérides
Hypocalcémie, VS accélérée
Urée, Créatinémie
EPP sériques: ↑α2-βglobulines, fibrinogène; ↓δ
SN pur ou impur
Diagnostic étiologique (1)
A- Démarche diagnostique:
 Interrogatoire:
Modalités d’installation, l’ancienneté des
oedèmes; Facteurs déclenchants
 Examen clinique: minutieux
Signes extrarénaux: angine, purpura, arthralgies,
lésions cutanées, polysérite…
Diagnostic étiologique (2)
 Examen para clinique: selon l’orientation
étiologique (complément sérique, ANA,
recherche de protéines monoclonales, sérologie
hépatites B et C, HIV)
 Biopsie rénale: classification histologique
CI : HTA sévère, troubles de la coagulation, rein
unique fonctionnel.
SN secondaire ou primitif ( idiopathique)
Diagnostic étiologique (3)
B- Les étiologies:
I- SN secondaires:
1-Lupus érythémateux disséminé:
Femme jeune
Atteinte rénale fréquente 40% , parfois inaugurale
Diagnostic: association à des signes
«extrarénaux» + bilan immunologique
Biopsie rénale: indispensable
Diagnostic étiologique (4)
Classification de l’OMS:
• Type I: lésions glomérulaires minimes
• Type II: prolifération mésangiale pure
• Type III: glomérulonéphrite segmentaire et
focale
• Type IV: glomérulonéphrite proliférative diffuse
• Type V: glomérulonéphrite extra membraneuse
• Type VI: sclérose glomérulaire
Index d’activité et de chronicité
Diagnostic étiologique (5)
2- Amylose:
Dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus,
d’une substance amorphe constituée de
protéines insolubles ayant une conformation
fibrillaire
SN intense, pur + 2 gros reins + acidose tubulaire
Autres localisations: HPM, macroglossie, diarrhée,
multinévrite
Diagnostic étiologique (6)
 Amylose AA: phénomènes inflammatoires
chroniques ( PR, RCH, Crohn, cancer, infections
prolongées)
 Amylose AL: gammapthies monoclonales
 Amyloses héréditaires: maladie périodique,
fièvre méditerranéenne familiale, neuropathies
amyloïdes
Diagnostic histologique: coloration rouge congo,
étude immunohistochimique
Diagnostic étiologique (7)
3- les vascularites rénales:
SN rare, impur
 Granulomatose de Wegener: sinusite,
hémoptysie, c-ANCA
 Micropolyangéite microscopique: arthralgie,
hémoptysie, p-ANCA
 Syndrome de Goodpasture: hémoptysie, IR
rapidement progressive, Ac anti-MBG
Diagnostic étiologique (8)
4- Diabète:
 Type I: 5 à 15 ans d’évolution,
micro-albuminurie, association de lésions
dégénératives (rétinopathie);
Glomérulosclérose nodulaire de type Kimmelstiel
et Wilson.
 Type II: fréquente, SN inconstant et tardif,
lésions vasculaires rénales associées
Diagnostic étiologique (9)
5- Proliférations monoclonales des Lc B ou
des plasmocytes et maladie de Hodgkin:
Atteintes rénales diverses: dépôts de fragments
d’Ig, rein de cryoglobuline, glomérulopathie à
dépôts organisés monotypique, fibrillaires
Diagnostic histologique: glomérulopathie
extra membraneuse, immunohistochimie et
étude ultra structurale en ME si LGM Maladie de
Hodgkin!
Diagnostic étiologique (10)
6- Affections malignes:
Cancers épithéliaux (bronchiques et digestifs),
glomérulopathie extra membraneuse poumon!
7- Infections:
Bactériennes à pyogènes (endocardites,
suppuration profonde..), virales(hépatites B,
C,HIV), parasitaires (schistosomiase, paludisme,
filariose)
Diagnostic étiologique (11)
8- Médicamenteux:
Sels d’or, D-pénicillamine, AINS, lithium…
SN à LGM ou GNM extra-membraneuse.
9- Autres causes:
Pré éclampsie (pronostic fœtal)
Transplanté cardiaque ( récidive de la maladie
initiale, rejet chronique)
Purpura rhumatoïde: purpura, arthralgies, douleurs
abdominales, dépôts mésangiaux d’Ig A
Diagnostic étiologique (12)
II- SN primitifs:
1-Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires
minimes (néphrose lipoïdique):
15 à 20% SN de l’adulte
Début brutal: syndrome oedémateux franc, SN pur
Histologie: aucune lésion MO, fusion des
pédicelles des podocytes ME.
Diagnostic étiologique (13)
2- Hyalinose ségmentaire et focale:
15 à 20% SN de l’adulte
Protéinurie massive, non sélective, SN impur
Histologie: dépôts hyalins et sclérose focale,
segmentaire MO, dépôts mésangiaux de Cз et
Ig M IF.
Diagnostic étiologique (14)
3-Glomérulonéphrite extra membraneuse:
La plus fréquente 25 à 40% SN de l’adulte
SN impur, protéinurie non sélective
Histologie: parois des capillaires glomérulaires
épaissies sans prolifération cellulaire, dépôts
extramembraneux MO, dépôts d’Ig G et C з.
Diagnostic étiologique (15)
4- Glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP):
Rare, 5% SN
SN impur voire SN aigu
Histologie:
 Type I: dépôts sous –endothéliaux et
mésangiaux d’Ig G et complément, aspect en
double contours de la MBG
 Type II: dépôts denses au sein de la MBG
Diagnostic différentiel
 Oedèmes généralisés:
Cardiaque, hépatique, malabsorption, dénutrition,
dysthyroïdie…
 Fausse protéinurie:
Bandelette réactive, protéinurie intermittente ou
orthostatique.
Traitement (1)
A- Moyens et indications:
 Réduction symptomatique de la protéinurie:
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion: Effet
antiprotéinurique
Plusieurs semaines, augmenté par un régime
sans sel et traitement diurétique, régime
modérément restreint en protéines.
Traitement (2)
 Complications du SN:
1- Syndrome oedémateux:
Repos relatif au lit
Restriction sodée 3g Na cl/j
Diurétique de l’anse
Réponse natriurétique progressive afin
d’éviter l’aggravation de l’hypovolèmie et les
risques de thromboses veineuses
Traitement (3)
2- Hyperlipidémie:
SN résistant à toute thérapeutique: Régime et
statines sous contrôle strict CPK
3- Anomalies de la coagulation:
SN sévère: HBPM si albuminémie 20 g/l voire
25g/l si antécédents de thrombose ou facteurs
de risque associés
Relais AVK précoce !
Traitement (4)
 Fonction des étiologies:
-Infection bactérienne: antibiothérapie
-Infection virale: interféron α
-Arrêt du médicament responsable SN
-Exérèse tumorale ou chimiothérapie
Traitement (5)
-Corticostéroïdes:
Néphrose lipoïdique, LEAD 1mg/kg/j - 6mois
-Immunosuppresseurs:
Cyclophosphamides 0.7 à 1 g/m²/mois – 1 à
2 ans
Ciclosporine A: coricodépendance dans la
néphrose lipoïdique
Traitement (6)
B- Surveillance:
 Clinique: poids, P.A, effets secondaires de la
corticothérapie
 Biologique: protéinurie de 24h, albuminémie,
kaliémie tous les 15 jours
Evolution / Pronostic (1)
A- SN secondaires:
Importance de la protéinurie, pathologie sousjacente.
LEAD: index d’activité PBR
B- SN primitifs:
 LGM: rémission spontanée 20 à 40%, 80% sous
traitement en 4 à 8 semaines; Guérison 30%
des cas, rechutes possibles ( 2 à 3 fois).
40% coticodépendance, 10% corticorésistance
Evolution / Pronostic (2)
 HSF: péjorative
IRC progressive 70%, IRCT 5à 20 ans
 GNM extra membraneuse: imprévisible
1/3 guérison, 1/3 protéinurie sans IR, 1/3 IRCT en
10 à 20 ans
 GNMP: 30 à 50% IRCT en 5 à 10 ans, risque de
récidive après transplantation
Conclusion
 Le SN répond à une définition strictement
biologique.
 Les principales complications: les oedèmes, les
anomalies lipidiques, le risque thromboembolique, les complications infectieuses et les
modifications de la cinétique des médicaments
 Bilan étiologique: jusqu’où aller?