Transcript Urticaire et Œdème de Quincke

Urticaire et Œdème de
Quincke
Dr Jean Pouaha
Praticien Hospitalier en Dermatologie
Service du Dr Truchetet
CHR Metz-Thionville
15 % des individus concernés au
moins une fois dans leur vie
Physiopathologie(1)

Immunologique

Non immunologique
•
Sensibilisation préalable
Hypersensibilité immédiate
médiée par les
immunoglobulines IgE (ou
par activation du
complément).
•
Susceptibilité individuelle
(notion de seuil de
dégranulation des
mastocytes)
Apport ou libération
d’histamine
Défaut d’inhibition de
médiateur (C1 estérase 1
antitrypsine)
cholinergique
•
•
•
•
Physiopathologie(2)

•
•



OEDEME
Dermique (urticaire superficielle)
Dermo-hypodermique (urticaire profonde)
Vasodilatation avec augmentation de la perméabilité
capillaire (histamine)
Influx de médiateurs inflammatoires : histamine,
complément, prostaglandines, leucotriènes, cytokines,
sérotonine…
Sources : cellulaire, plasmatique, nerveuse, alimentaire
Diagnostic(1)
SUPERFICIELLE
(interrogatoire+++)







Eruption monomorphe
Papules ou plaques
Erythémateuses
À bords nets
Fugaces (disparaît en moins
de 24 heures)
Migratrices
Prurigineuses









PROFONDE
= oedème de Quincke
= angio-œdème
Touche la peau et/ou les muqueuses
Isolée et/ou associée à une urticaire
superficielle
Tuméfaction ferme
Mal limitée non érythémateuse, non
prurigineuse
Sensation de tension douloureuse
Visage : atteinte des paupières et des
lèvres
Localisation aux muqueuses de la sphère
oro-laryngée conditionne le pronostic
Apparition d’une dysphonie,
hypersalivation : atteinte de la glotte !
Attention au choc anaphylactique
superficielle
profonde
Forme évolutive (1)



AIGUË
Episode unique et
rapidement résolutif
Pas de bilan
Recherche d’un élément
déclenchant:
médicamenteux,
alimentaire, infectieux,
piqûre d’hyménoptère






CHRONIQUE
Évoluant depuis plus de
six semaines
Poussées quotidiennes
Récidivantes si intervalles
libres entre deux
poussées
Echec d’un ttt antihistaminique bien
conduit
Idiopathique svt +++
Bilan indiqué
Diagnostic étiologique (1)
50% à 80% DES URTICAIRES CHRONIQUES
SONT IDIOPATHIQUES
Diagnostic étiologique(2)
Cas particulier : point d’appel

urticaire de contact : tests allergologiques.

urticaire physique : tests cutanés physiques adaptés aux
manifestations rapportées par le patients.
urticaire d’environnement : piqûre d’hyménoptère.
Cause infectieuse (b, v, p) : sérologie des hépatites.
Dysthyroïdie ( TSH, Ac anti-thyroïdiens)
Maladie auto-immune ( ANA, EPP, complément, protéinurie,
hématurie)
Urticaire alimentaire : tests allergologiques
Urticaire médicamenteuse (chronologie, tests allergologiques)
Vasculite urticarienne (élément fixe > à 24 heures)
Biopsie cutanée MO + IFD







Diagnostic étiologique(3)
Vasculite urticarienne








Définition : urticaire chronique et vasculite à l’histologie
Éléments urticaires de petite taille peu ou pas
prurigineux
Entourés d’un halo de vasoconstriction
Fixes (durée > 24h)
±Purpura avec pigmentation séquellaire post-lésionnelle
transitoire
Signes associés : hyperthermie, arthralgies, troubles
digestifs
Manifestations systémiques: arthralgies, rénales…
Biologie : VS augmentée, hypocomplémentémie
Recherche d’une affection
systémique de type lupus
Diagnostic étiologique (4)
Urticaires physiques






Dermographisme
Urticaire retardée à la pression (6 kgs sur l’épaule, 20 minutes,
lecture tardive (3-11h)
Urticaire cholinergique : petites papules urticariennes de 1à 5
mm, entourées d’un halo de vasoconstriction, siégeant sur le
tronc, déclenchées par la chaleur, l’émotion, la sudation, les
efforts
Jamais plus de 30 minutes
Urticaire au froid (eau-air)
recherche d’une dysglobulinémie, cryoglobulinémie,
cryofibrinogénémie, agglutinine froide.
Test au glaçon
Urticaire aquagénique : compresse mouillée a 37°c, 30 min
Urticaire solaire : dès les premières minutes
disparaît en moins d’1 h
Test au glaçon
Dermographisme
Urticaire cholinergique
Diagnostic étiologique (5)
Urticaire de contact

-
Immuno-allergique
IgE dépendante
Latex, aliment,
médicament

-
Non immunologique
Orties
Méduses chenilles
• Localisé autour du point de contact
+/- généralisation secondaire
• Risque de choc anaphylactique
• Tests ouverts, pricks tests, IgE Spécifique RAST
Diagnostic étiologique(6)
Urticaire de causes infectieuses



Viroses : Hépatite B, MNI, CMV… UA
Parasitoses : giardase, ascaridiase, toxocarose…
UC
Foyers infectieux (gynécologique, dentaire,
sinusale) UC
Diagnostic étiologique (7)
urticaire de cause médicamenteuse
ALLERGIQUE
 Prick et IDR
 réintroduction
 Sensibilisation préalable
HISTAMINOLIBÉRATION
NON SPÉCIFIQUE:
codéine
MÉCANISME PHARMACOLOGIQUE
• Intolérance à l’aspirine et aux AINS
• 1à 5% des patients sous IEC et Inhibiteur du R
de ATII
Diagnostic étiologique (8)
Urticaire d’origine alimentaire
Non immunologique
Aliments
histaminolibérateurs ou
riche en histamine =
fausse allergie alimentaire


Allergie vraie, IgE
dépendante
• Cahier alimentaire
• IgE spécifiques
• Prick tests
• Test de réintroduction sous surveillance
• Rôle de la diététicienne : correction du déséquilibre alimentaire
Diagnostic étiologique(9)
Œdème angio-neurotique








Déficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur de la C1estérase.
Épisodes récidivants d’angio-œdème sans urticaire superficielle;
Prédomine aux extrémités (visage, mains, pieds) et aux OGE.
Douleur abdominale, sub-occlusion.
Facteurs déclenchants : traumatismes et certains médicaments
(œstrogènes).
Héréditaire AD.
Fractions du complément : C1 inhibiteur quantitatif (85%) ou
fonctionnel (15%) = abaissé, C4 = abaissée (C3 normale).
Traitement préventif : danatrol® (androgène), exacyl®
Traitement de la crise : perfusion de C1 inhibiteur purifié +/corticoïdes.
Diagnostics différentiels (1)




Eczéma aigu du visage
Pemphigoïde (placards urticariens pré-bulleux)
Erythème polymorphe (éléments urticariens en cocardes)
Maladie de Still ( maladie ostéoarticulaire, lésions
urticariennes pendant la fièvre, tronc et racine des membres,
non prurigineuse)
Traitement (1)
de la cause

Eviction d’un facteur déclenchant, suppression
du facteur physique, de l’aliment, du
médicament…

Traitement d’une infection ou d’une maladie
systémique associée
Traitement(2)
symptomatique
Diminution de la synthèse
d’histamine ou bloquer ses effets
•
•
•
•
 Anti-H1 +++
1ère génération: atarax ®, polaramine ® (deux premiers trimestres de
grossesse), primalan ®( enfant < 2 ans).
( attention incompatibilité IMAO)
EII : somnolence
E+ : anti-cholinergique
2ème génération : Virlix ®, Zyrtec ®, Telfast ®, Clarityne ®, Mizollen ®,
Tinset ® ( enfant < 2 ans), Kestin ®, Aerius ®, Xyzall ®
>2 ans: Virlix ®, Zyrtec ®, Clarytine ®
2 Derniers trimestres de grossesse: Virlix ®, Zyrtec ®
On peut associer plusieurs anti-H1
Car pas d’effet sur le myocarde.
Traitement(4)
symptomatique
Autres médicaments bloquant la dégranulation des
mastocytes mais pas de preuve d’efficacité, ni AMM:
•kétotifène: Zaditen® en association aux anti-H1
Urticaire cholinergique +++
•Cromoglycate disodique (Nalcron ®, Intercron ®)
•Antagoniste des leucotriènes (Montelukast ®)
Singulair n’a pas l’AMM
•Anti-dépresseur tricyclique: doxepine(quitaxon)
•Autres psychotropes : BZD…
Traitement (5)
symptomatique
Corticostéroïdes



En général on évite, car rebond de l’urticaire à l’arrêt
+++
Indiqué si:
▫ Oedème de Quincke (IV)
▫ urticaire extrêmement invalidant (PO)
Courtes durées : 3-5 jours
Traitement(6)
indications
Urticaire aiguë
superficielle :
Oedème de quincke:
ANTI-H1 (de qqs
jours à 4 sem)
(±corticoïdes)
corticoïde (1 ampoules de
célestène IVL)
Urticaire chronique idiopathique
dermographisme:
Anti-H1 1,5 à 3 mois
Si échec
- Augmenter posologie
- Changement d’anti-H1
- Association de plusieurs anti-H1
•Formes modérées :
Anti-H1 (1 ampoule de
polaramine IVL)
•Gène laryngée : adrénaline
en aérosol : Dyspneinhal®)
•Dyspnée: adrénaline 0,25mg
IM ou SC à répéter si besoin +
corticoïdes et anti-H1
O2, réanimation.
Traitement(7)
indications






CHOC ANAPHYLACTIQUE:
Allonger le patient en position de Trendelenburg
Adrénaline IM ou SC : 0,25 mg renouvelable après 10
minutes ou IVL sous surveillance hémodynamique
(0,25 mg dans 10cc de SP)
Enfant < 6 ans : 0,01mg/Kg
SAMU + surveillance 24 heures en réanimation
Mise en place d’une voie d’abord veineux, oxygène…
Relais corticothérapie