Transcript Rapport atelier urticaire FINAL

MISE AU POINT D'UNE URTICAIRE CHRONIQUE
Rapporteur : Marijke De Lange
Expert : Carine Nootens
Animateur : Patricia Wackenier
Les attentes des participants étaient une revue des signes cliniques, du diagnostic différentiel,
des étiologies et du consensus thérapeutique dans l'urticaire chronique (UC).
Jusque 20% de la population aura au cours de sa vie une poussée d’urticaire et/ou
d’angioedème. En cas d'UC, la durée moyenne des symptômes est de 3 à 5 ans chez l’adulte.
Le problème est moins souvent chronique chez l’enfant où les étiologies les plus fréquentes
sont : les infections (EBV, parasites, Adenovirus et Rotavirus, Streptocoque,
Mycoplasme,…), les médicaments (AINS, Amoxicilline) et – chez les atopiques – l'allergie
alimentaire.
Définitions :
- L’urticaire (U) se manifeste par des papules rosées à érythémateuses, oedémateuses, en
nombre variable avec bordure nette, qui peuvent être isolées ou confluentes. La taille varie de
quelques millimètres à quelques centimètres. Les lésions sont fugaces (< 24 h). Le prurit est
constant (sommeil perturbé). Il peut y avoir des manifestations associées comme de la fièvre,
des myalgies ou arthralgies ou d’autres manifestations allergiques (rhinite, asthme,...).
On parle d’U aiguë quand l’U se manifeste pendant moins de 6 semaines, d’U chronique audelà de 6 semaines, d’U récidivante en cas d'évolution par poussées et rémissions (qui
peuvent durer quelques mois ou années).
Dans l’UC, il y a un statut d’inflammation chronique par fragilisation des mastocytes préactivés (par un terrain atopique ou auto-immun), et il y a souvent plusieurs facteurs simultanés
qui déclenchent les poussées.
- L’angioedème est une affection du derme profond et/ou de l’hypoderme. Ce sont le visage,
la région génitale et les extrémités qui sont le plus fréquemment touchés. Les lésions sont
blanc rosé, non prurigineuses mais plutôt douloureuses. Il peut y avoir un risque vital en cas
d’atteinte des muqueuses pharyngo-laryngées. Les démarches étiologiques sont les mêmes
que dans l’urticaire. Les lésions persistent en général moins de 72 heures et peuvent coïncider
avec l’urticaire, sauf en cas d’angioedème héréditaire qui n’est jamais accompagné
d’urticaire.
Ce qui est primordial dans l’anamnèse :
• Y a-t-il d’autres symptômes associés ?
• Y a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’atopie ?
• Antécédents médicaux importants ?
• Rythme d’apparition des lésions ?
• Prurit ou sensation de brûlure ?
• Lien avec repas ? Rythme des repas ?
• Lien avec effort physique ?
• Lien avec stress ?
• Lien avec changement hormonal ?
• Lien avec vaccin ? ou médicament (érythromycine, amoxicilline, AINS, acide
acétylsalicylique, IEC, sartans, produits de contraste iodés…) ?
•
•
•
•
•
Contact avec des produits suspects ? (ex : paraphénylène diamine ou PPD,… )
Voyages ? Piqûres de tiques ?
Anamnèse environnementale ? (déménagement, bricolage, animal,…)
Foyer infectieux ? (ORL, dentaire,..)
Diarrhée ? Reflux gastro-œsophagien ? Autres plaintes gastro-intestinales ?
Classification des U et principaux examens complémentaires en fonction de la cause :
• U physique :
o dermographisme, U cholinergique (jamais d’anaphylaxie) suite à un effort ou
au stress
o U retardée à la pression
o U au froid : test au glaçon, dosage des agglutinines froides, fibrinogène,
cryoglobuline, anticoagulant lupique, sérologie EBV, Hépatite B, VIH,
Varicelle (Mycoplasme, Syphilis)
o U solaire : photo-test
o U aquagénique : test avec compresse imbibée d’eau
o U de contact à la chaleur
o Angioedème vibratoire (exceptionnel)
• U de contact : orties, chenilles processionnaires, cosmétiques (PPD),…
• U médicamenteuse
• U alimentaire : allergie alimentaire ou additifs (notamment sulfites ; jamais les
benzoates)
• U sur pneumallergènes
• U sur piqûres d’insectes : abeille et guêpe
• Urticaire d’origine infectieuse :
o Parasites : U possible pour tous.
o Virus : Hépatite B, EBV, HIV, CMV,...
o Bactéries : Staphylocoque doré, Streptocoque, Borrelia, Helicobacter Pylori :
NB Pour H. pilori : demander les IgA et IgG . Si + : gastroscopie + biopsie +/test à l’urée (y compris après traitement afin de vérifier l’éradication de la
bactérie). Dans le cadre du reflux gastro-œsophagien : l’U apparaît souvent le
matin au niveau des mâchoires inférieures.
• U systémiques :
o souvent sous forme d’une vascularite urticarienne, mais pas toujours.
o Ces U peuvent constituer des entités propres (p.ex. Syndrome de Mc Duffy
avec effondrement du complément).
o Elles peuvent aussi révéler ou être associées à une collagénose (LED),
syndrome de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Still, vitiligo,...
o L’urticaire peut révéler ou accompagner une dysthyroïdie auto-immune
(femme > 40 ans !), révéler un syndrome myéloprolifératif (vitamine B12
augmentée et phosphatases alcalines élevées) ou un cancer
o Elle peut être le signe révélateur d'une mastocytose :
ƒ signe de Darier : la friction des lésions induit une turgescence, un
érythème et un prurit local.
ƒ l’urticaire de la mastocytose laisse une pigmentation résiduelle
(urticaire pigmentaire).
• U génétiques : Syndrome de Muckle et Wells, urticaires physiques,..)
• U chroniques idiopathiques :
o 30-70% selon les séries.
o Présence d'auto-anticorps contre la chaîne α du récepteur FcεRI des IgE (20 à
40 % des cas) et anticorps anti-IgE (IgG) dans 5 à 30 % des cas.
Diagnostic différentiel :
• Vasculite : sensation de brûlure (plutôt que prurit), lésions persistant souvent > 24
heures, parfois accompagnées d’hématomes, de purpura, de bulles, de nécrose, de
livedo, de macules résiduelles hyperpigmentées. Faire biopsie pour microscopie
optique + pour immunofluorescence directe.
• Erythème polymorphe : au stade débutant, il ressemble à l’U. Il est d’étiologie virale,
médicamenteuse,…
Signes d’alarme/gravité :
• Prurit des paumes des mains et des plantes des pieds
• Œdème génital
• Douleurs abdominales
• Atteinte des muqueuses du pharynx et du larynx
Î Penser à un choc anaphylactique débutant
Examens de laboratoire :
• Ce qui est – de fait – recherché dans la littérature:
o Hémogramme, VS, CRP
o TSH, T4, anticorps antithyroïdiens (ATG ou ATPO dans l'hypothyroïdie,
antirécepteurs de la TSH (TRAK) dans l'hyperthyroïdie)
o GOT – GPT
o Infections:
ƒ EBV, hépatites A, B, C, VIH, CMV, Coxsackies, Parvovirus B19
ƒ Borréliose
ƒ Parasitose (Toxacara canis)
ƒ Helicobacter pilori
o Facteurs du complément: inhibiteur de la C1q estérase, C3, C4, CH50
o Tryptase
o IgE totales
o FAN, FR, ANCA
• Cas particulier de l'U au froid:
o Agglutinines froides, cryoglobulines
o Fibrinogène
o Anticorps anti-phospholipides
o EBV +++
o Hépatite B, VIH, varicelle, (Mycoplasme, syphilis)
• Au cas par cas:
o ASLO
o Vit B12, fer, acide folique
o Protéines sériques et électrophorèse des protéines
o + / - marqueurs tumoraux
o Sérologie maladie coeliaque
Examens complémentaires :
• Biopsie cutanée: MO et IF directe
• Tests cutanés allergiques
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tests pour l'U physique
Radiographie du thorax
Recherche de parasites dans les selles (3 x)
Examen des urines
Radiographie panoramique dentaire
Scanner des sinus
Oeso-gastro-duodénoscopie
Recherche de candidose
Test au sérum autologue
Recherche d'anticorps anti-IgE
Bilan stomatologique et/ou ORL
Patch-tests s'il y a des arguments à l'anamnèse
Proposition thérapeutique (Europe 2009) :
• Pas de molécule anti-H1 meilleure qu'une autre
• Anti-H1 de première génération fortement déconseillés
• Evaluation du traitement au bout de 15 jours
• En cas d'échec: augmenter la dose du même antihistaminique
• Si échec persistant: on peut augmenter la dose jusqu'à 4 co/j
• Préférer le traitement à long terme à celui "à la demande"
• Essayer d'arrêter le traitement antihistaminique après 1 mois, et évaluer après 5 jours
d'arrêt
• Loratadine (Claritine), desloratadine (Aerius), (levo)cetirizine (Zyrtec, Xyzall): pas de
risque pendant la grossesse ou l'allaitement maternel
• Si nécessaire ajouter anti-leucotriène ou changer d'antihistaminique (ou combiner 2
antihistaminiques)
• Si nécessaire ajouter ciclosporine, anti-H2, dapsone, omalizumab
• (si exacerbation: corticoïdes pendant 3 à 7 jours)
Facteurs déclenchants dans les urticaires et les mastocytoses :
Document du Dr Carine Nootens:
FACTEURS DECLENCHANTS DANS LES URTICAIRES ET LES MASTOCYTOSES
1. Variations thermiques : Bains, états fébriles, exercices physiques, variations physiques
saisonnières,….
2. Traumatismes physiques : Choc accidentel, fessée, vêtements trop serrés,…
3. Traumatismes psychiques : Emotions, stress, pleurs,…
4. Ingestion d’aliments riches en histamine ou histamino-libérateurs :
• Fromages, surtout fermentés : Emmenthal, gruyère, parmesan, comté
• Boissons colorées et fermentées : Bière
• Aliments contenant de la levure : Pain et toutes pâtes levées (pas plus de 2 repas avec
pain/jour), saucisse de type Francfort, saucisse fumée, choucroute.
• Blanc d’œuf (Autorisé en petite quantité dans les pâtisseries ou les sauces maison).
• Poissons : Thon, saumon, anchois, maquereau ainsi que les poissons fumés. (Autorisés :
poissons blancs surgelés).
• Fruits de mer : Crustacés et mollusques
• Charcuterie et abats (Eviter tout ce qui est « modifié » : hachis, saucisses, pâtés,
salamis, saucissons, ….). Gibier faisandé.
• Légumes : Tomates (Autorisées en petites quantités fraîches, pas en sauce), épinards,
pois, céleri.
• Fruits : Banane, fraise, orange, pamplemousse, noix, noisette, arachide, raisin, kiwi,
mangue, ananas.
• Chocolat
• Epices et sauce soja. (Autorisés : sel, herbes de Provence, basilic, ciboulette, persil,
coriandre,..)
TOUT EST QUESTION DE QUANTITE !
Tous les plats industriels.
Tous les desserts et les pâtisseries industriels.
Ne pas sauter de repas (idéal : 3 repas/jour ou plus…)
Eviter les abus d’alcool, thé et caféine.
!!!! LE RISQUE AUGMENTE QUAND LES ALIMENTS S’AVARIENT !!!
5. Médicaments : salicylés (Aspirine et AINS), morphine, codéine (Sirop anti-tussif),
amphétamines, réserpine, pilocarpine, quinolones, vancomycine, colimycine, polymyxine B,
alphachymotrypsine, atropine, quinines et dérivés, dérivés des sels biliaires, ATP, produits
de contraste iodés, vaccins,….
Dr C. NOOTENS
H.I.S. Site Molière-Longchamp
Actualisé 2010