Transcript ÇA ME PIQUE PARTOUT, DOCTEUR !

F O R M A T I O N
C O N T I N U E
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ÇA ME PIQUE PARTOUT, DOCTEUR !
À VOTRE TOUR DE VOUS GRATTER LA TÊTE
Plusieurs de vos patients souffrent de démangeaisons généralisées sans lésions
cutanées apparentes. L’origine de leur problème n’est pas dermatologique.
Seriez-vous en mesure de trouver la cause sous-jacente et comment ?
Mélissa Saber et Cynthia Eid
Il existe de nombreuses causes de prurit généralisé
sans lésions cutanées. Découvrir l’origine d’un tel prurit
(ta­bleau I1) et en faire l’évaluation peut s’avérer un vrai cassetête. Mais il faut tout de même le faire correctement. Voici
cinq cas cliniques qui devraient vous donner quelques pistes
afin de mettre le doigt sur ce qui ne va pas lorsqu’un patient
vous dit : « Ça me pique partout, docteur ! ». Le traitement
n’est toutefois pas abordé ci-après. Consultez plutôt l’article des Drs Jeannine Bernier-Buzzanga et Marc-André
Demers intitulé : « Pour en finir avec les démangeaisons »,
dans ce numéro.
TABLEAU I
DIFFÉRENTES CAUSES DE PRURIT
GÉNÉRALISÉ SANS LÉSIONS
CUTANÉES PRIMAIRES1
Insuffisance rénale chronique* (terminale)
h
Maladies hépatiques
• Cirrhose biliaire primitive
• Jaunisse cholestatique
• Cholestase de la grossesse
• Hépatite C
h
Maladies endocriniennes
• Hyper ou hypothyroïdisme
•Diabète
h
CAS NO 1 : MONSIEUR TREMBLAY
LE PRURIT ASSOCIÉ AUX NÉPHROPATHIES CHRONIQUES
Maladie hématologique ou lymphoproliférative
• Lymphome de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien
• Polycythémie vraie
• Leucémie myéloïde ou lymphocytaire
•Myélodysplasie
•Mastocytose
h
Aujourd’hui, vous recevez Monsieur Tremblay à votre
clinique. Cet homme de 79 ans, que vous voyez depuis
longtemps, est maintenant évalué en clinique de
prédialyse. Son diabète, qu’il a eu de la difficulté
à maîtriser au cours des vingt dernières années,
aura eu raison de ses reins. Monsieur Tremblay vous
Tumeurs malignes solides (paranéoplasiques)
h
VIH-sida
h
Âge avancé et xérose généralisée*
h
mentionne un symptôme de plus en plus incommodant :
« Ça pique partout. Ça pique tellement que je n’en dors
Prurit aquagénique (polycythémie vraie)
h
Troubles psychiatriques
• Délire de parasitose
• Trouble obsessif compulsif
•Dépression
•Fibromyalgie
•Anorexie
h
plus ! ». Son taux d’urée après dialyse est pourtant
normal. S’agit-il d’un prurit urémique ?
Prurit neurogène
• Prurit attribuable à un accident vasculaire cérébral
• Prurit associé à la sclérose en plaques
• Prurit associé à la maladie de Creutzfeldt-Jakob
h
Prurit médicamenteux*
•Opioïdes
•Autres
h
La Dre Mélissa Saber, dermatologue, exerce
à l’Hôpital Saint-Luc du CHUM et est professeure
adjointe de clinique à l’Université de Montréal.
La Dre Cynthia Eid est résidente en dermatologie
à l’Université de Montréal.
lemedecinduquebec.org
* Fait partie des causes les plus fréquentes.
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1
de ma­gné­sium, de calcium et de toxines urémiques ou
vers une augmentation des taux d’hormone parathyroïdienne circulants. Selon d’autres hypothèses plus récentes,
il pourrait s’agir d’un dérèglement des récepteurs opioïdes
centraux, de l’installation d’une « micro-inflammation » au
niveau de la peau et du rôle de certaines cytokines3. Par
ailleurs, il ne semble pas y avoir de corrélation entre l’intensité du prurit et le degré de xérose cutanée du patient3.
Les concentrations sériques de créatinine, d’urée, de phosphore, de calcium, de magnésium et de PTH peuvent être
dosées. Néanmoins, la normalisation de taux anormaux a
peu d’effets notables sur la réduction des démangeaisons.
EXCORIATIONS LINÉAIRES AVEC CROÛTES, CICATRICES
ATROPHIQUES HYPOPIGMENTÉES ET HYPERPIGMENTATION
POST-INFLAMMATOIRE
Seule la transplantation rénale règle le problème de façon
définitive. Les différentes approches thérapeutiques sont
largement empiriques et visent à diminuer les démangeaisons afin d’améliorer la qualité de vie des patients.
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
CAS NO 2 : MADAME GAGNÉ
LE PRURIT CHOLESTATIQUE
Oui. Le prurit associé aux néphropathies chroniques,
appelé prurit urémique, est un symptôme bien connu. En
effet, de 15 % à 49 % des patients atteints d’insuffisance
rénale chronique avancée ou terminale et de 50 % à 90 %
de ceux en dialyse en souffrent2. Le prurit urémique ne se
produit qu’en cas d’insuffisance rénale chronique, et non
d’insuffisance rénale aiguë. Et il ne résulte pas nécessairement d’un taux sérique d’urée élevé.
La peau des patients souffrant de prurit urémique est normale, bien qu’elle soit fréquemment sèche. Si l’intensité
des démangeaisons est importante, on observera différentes lésions causées par le grattage (photo 1). Le prurit
urémique peut être de courte ou de longue durée et peut
survenir autant le jour que la nuit. Cependant, il est souvent
pire la nuit. Il est aussi exacerbé par la chaleur et peut se
présenter de façon paroxystique. Il est soit aggravé soit
amélioré temporairement par la dialyse. Le prurit peut être
localisé ou généralisé et touche le plus souvent le dos, le
visage, le thorax et les membres, plus particulièrement
celui qui porte la fistule. Près de la moitié des personnes
souffrent d’un prurit généralisé3 et bon nombre, d’insomnie
secondaire. Chez certains, le prurit serait la cause d’un
changement d’humeur, voire de comportement4. Il nuit
sans aucun doute à la qualité de vie et serait même un facteur de mauvais pronostic en cas de dialyse2. Le tableau II 5
vous indique les éléments clés à considérer lors de l’évaluation clinique du prurit sans lésions.
À ce jour, la cause du prurit urémique demeure obscure. Le
seuil de démangeaison chez les patients atteints semble
abaissé. Plusieurs hypothèses penchent vers une augmentation des concentrations plasmatiques d’histamine,
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Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 10, octobre 2014
Votre prochaine patiente est Madame Gagné. Elle est
heureuse de vous voir aujourd’hui, car elle va enfin
pouvoir vous parler de ce problème qui l’accable depuis
plusieurs mois : « Docteur ! Je me gratte comme ça
n’a pas de bon sens ! ». Elle a déjà passé quelques
prises de sang, et vous remarquez qu’elle présente
une cholestase. Qu’arrive-t-il à votre patiente ?
Le prurit touche de 70 % à 80 % des personnes qui sont
atteintes de cholestase6. Ce symptôme, connu pour accompagner des problèmes comme la cirrhose biliaire primitive,
la cholangite sclérosante primaire, la cholestase de grossesse, la cholestase médicamenteuse ou toute autre forme
d’obstruction extrahépathique des voies biliaires, précède
souvent le diagnostic de cholestase. Le prurit devance aussi
le diagnostic de cirrhose biliaire primitive dans la moitié des
cas1. De façon caractéristique, il est très intense et commence souvent au niveau de la paume des mains et de la
plante des pieds, caractéristique habituellement absente
des autres formes de prurit généralisé. Par la suite, il s’étend,
devient persistant et empire la nuit.
Le prurit cholestatique est causé par l’accumulation plasmatique de substances produites par le foie et qui sont
normalement excrétées dans la bile, notamment de sels
biliaires7. Les éléments pruritogènes liés à la cholestase ne
sont pas bien établis. Les acides biliaires ont longtemps été
tenus pour responsables de l’excitation des terminaisons
nerveuses engendrant la sensation de prurit. Cependant,
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TABLEAU II
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ÉLÉMENTS À CONSIDÉRER LORS DE L’ÉVALUATION CLINIQUE DU PRURIT SANS LÉSIONS5
Caractéristiques du prurit
h Généralisé ou localisé ?
h Aigu ou chronique ? (Un prurit de longue date est plus susceptible d’être associé à une maladie sous-jacente qu’un prurit aigu)
h Profil temporel
• Continu ou intermittent
• Diurne ou nocturne
h Intensité, gravité, répercussions sur le quotidien
h Élément déclencheur ou aggravant ?
Examen cutané
La présence de lésions primaires (ex. : plaques eczémateuses, sillons, vésicules, bulles, etc.) écarte le diagnostic de prurit sans lésions.
Par contre, un patient souffrant de prurit généralisé peut présenter des lésions de grattage.
Y a-t-il des lésions de grattage ? (photos 1-3)
• Excoriations linéaires
• Croûtes hémorragiques
• Lichen simplex chronique
• Prurigo nodulaire
• Cicatrices hypopigmentées, parfois atrophiques ou hyperpigmentées
•Ulcères
h
Examen des aires ganglionnaires
Le patient présente-t-il des adénopathies cervicales, axillaires ou inguinales ?
Symptômes accompagnateurs
Le patient se plaint-il de fièvre, de fatigue, d’insomnie, de perte d’appétit ou de perte de poids involontaire ?
2
3
LICHEN SIMPLEX CHRONIQUE : PLAQUE LICHÉNIFIÉE
AVEC ACCENTUATION DES LIGNES DE LA PEAU
PAPULES HYPERPIGMENTÉES AVEC EXCORIATION
CENTRALE COMPATIBLE AVEC UN PRURIGO NODULAIRE
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
Source : DermQuest. Site Internet : www.dermquest.com. Reproduction autorisée.
la sérotonine, les opioïdes et l’acide lysophosphatidique
(un phospholipide) semblent également jouer un rôle1.
L’intensité des démangeaisons n’est pas une indication de la
gravité ni de la nature de la maladie hépatique sous-jacente
et ne serait pas non plus proportionnelle aux taux sériques
ou cutanés des sels biliaires. Néanmoins, l’administration
de cholestyramine, un agent qui diminue les taux de sels
biliaires, aurait une certaine efficacité sur l’atténuation du
prurit6. Tout patient présentant un prurit sans lésions doit
subir un bilan cholestatique.
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CAS NO 3 : MONSIEUR DUQUETTE
LE PRURIT DES MALADIES ENDOCRINIENNES
CAS NO 4 : MADAME GRONDIN
LE PRURIT PARANÉOPLASIQUE
Ce matin, vous rencontrez un patient que vous avez
Madame Grondin n’a pas l’habitude de venir au service
vu pour la première fois la semaine dernière.
de consultation sans rendez-vous. D’habitude, vous
Monsieur Duquette se plaignait alors de fatigue,
la voyez après ses visites en oncologie où elle est suivie
de prurit, de nervosité et d’incapacité à dormir. À 50 ans,
pour une leucémie lymphoblastique chronique. Elle vous
aucune de ses habitudes de vie n’a pourtant changé.
consulte aujourd’hui, car rien n’y fait. Ses démangeaisons
Son bilan sanguin montre un taux de TSH abaissé,
n’ont pas cessé même si elle a appliqué la crème
ce qui vous met la puce à l’oreille. Cette anomalie
hydratante que vous lui aviez conseillée. « Docteur,
de laboratoire peut-elle expliquer ses démangeaisons ?
pourquoi ça pique autant ? »
Les troubles endocriniens sont souvent à l’origine de multiples manifestations et de divers symptômes cutanés, dont
le prurit. L’hyperthyroïdie (principalement), l’hy­po­thyroïdie
(moins fréquemment) ainsi que l’hypopara­thyroïdie, l’hyperparathyroïdie et le diabète (beaucoup plus rarement)
sont à rechercher en cas de prurit sans lésions cutanées8.
La prévalence du prurit chez les patients atteints de cancer, tout type confondu, a été établie à 27 %10. Tout prurit
généralisé inexpliqué doit faire l’objet d’une évaluation
pour un cancer sous-jacent, qui peut même apparaître
plusieurs années après les premières démangeaisons11.
Le prurit associé aux cancers se divise habituellement
en deux catégories : cancers hématologiques et tumeurs
solides (extrêmement rares). Les leucémies et les lymphomes comptent parmi les causes les plus fréquentes de
prurit paranéoplasique. Les démangeaisons liées au cancer
peuvent être attribuables à divers mécanismes : la sécrétion de produits pruritogènes par la tumeur elle-même, une
réaction allergique aux antigènes tumoraux, une augmentation de l’activité protéolytique et la relâche d’histamine. Elles
peuvent aussi être produites par une cholestase dans le cas
des cancers entraînant l’obstruction des voies biliaires. Une
tumeur cérébrale peut être à la source d’un prurit neurogène
et, enfin, la chimiothérapie, la prise d’un analgésique opioïde
et la radiothérapie peuvent provoquer un prurit généralisé
ou localisé11. Le rôle de certaines cytokines dans la genèse
d’un prurit paranéoplasique reste à préciser.
Un prurit généralisé intense peut être une des premières
manifestations d’une hyperthyroïdie. La vasodilatation des
vaisseaux et l’augmentation du débit sanguin qui en résulte
au niveau de la peau provoquent une hausse de la température corporelle, ce qui abaisserait le seuil de démangeaison.
Un effet direct des hormones thyroïdiennes pourrait également être en cause7. L’hypothyroïdie est plus rarement la
cause d’un prurit généralisé. Une xérose concomitante à
une hypothyroïdie explique le plus souvent le prurit. L’hyperparathyroïdie primaire est peu associée au prurit tandis
que les patients souffrant d’hypoparathyroïdie ont souvent
la peau sèche.
La neuropathie diabétique peut parfois se manifester par
un prurit et par des paresthésies. Aussi, la dysautonomie
des glandes sudoripares peut entraîner une xérose et un
prurit secondaires. Enfin, la prédisposition des patientes
diabétiques aux candidoses pourrait jouer un rôle dans le
prurit vulvaire9.
Les mécanismes physiopathologiques de l’action des hormones thyroïdiennes et de l’équilibre phosphocalciques
sur la peau sont mal connus. La correction du trouble
endocrinien permet généralement d’éliminer la sensation de prurit. Le bilan inclut habituellement le dosage de
la TSH et des hormones thyroïdiennes et, au besoin, une
glycémie à jeun.
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Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 10, octobre 2014
Du côté des cancers hématologiques, c’est le lymphome
de Hodgkin qui remporte la palme, le prurit en étant un
symptôme commun. En effet, 30 % des personnes en sont
atteintes (spécialement ceux ayant le sous-type nodulaire sclérosant), si bien qu’il est maintenant considéré
comme un symptôme B9. Le prurit est généralement
intense et réfractaire et pourrait constituer un élément de
mauvais pronostic5. Les lymphomes non hodgkiniens s’accompagnent moins souvent de prurit (seulement 10 % des
patients). Par ailleurs, le prurit n’est pas une manifestation
fréquente de la leucémie. Toutefois, lorsqu’il survient, il est
habituellement généralisé. La leucémie lymphoïde chronique est le type qui y est le plus associé5. De plus, elle peut
provoquer des réactions exagérées aux piqûres d’insectes.
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Le prurit aquagénique, qui survient quelques minutes
après un contact avec l’eau, touche quant à lui la moitié des patients souffrant de polycythémie vraie et peut
même persister malgré un traitement adéquat de l’affection9. Il peut également être la manifestation d’un cancer
lymphoprolifératif sous-jacent12. Tout prurit aquagénique
doit amener le médecin à éliminer une myélodysplasie ou
un autre trouble lymphoprolifératif.
La démangeaison peut aussi être un signe précurseur
de myélome multiple, mais il n’existe aucune donnée sur
sa prévalence12.
En règle générale, la démangeaison associée au prurit
paranéoplasique varie de faible à réfractaire. Son intensité
n’est habituellement pas proportionnelle à l’agressivité ni
à l’étendue du cancer sous-jacent. Le prurit disparaît en
général lorsque le cancer est traité, mais pourrait réapparaître en cas de récidive.
Un bilan paraclinique complet à la découverte d’une tumeur
solide n’est probablement pas recommandé en l’absence
d’au­tres signes ou d’autres symptômes évocateurs. Une
formule sanguine, un bilan hépatique, un dosage des taux
de LDH, une électrophorèse des protéines sériques, une
radiographie des poumons, un bon examen physique des
aires ganglionnaires et une anamnèse à la recherche de
symptômes B font partie de la première étape en cas de présomption de cancer hématologique chez un patient atteint
de prurit généralisé.
CAS NO 5 : MONSIEUR DESLANDES
LE PRURIT ET LE VIH
La journée n’est pas finie ! Monsieur Deslandes arrive
dans votre cabinet affolé. Il aurait sauté à quelques
reprises son médicament antirétroviral dans les dernières
semaines et est présentement envahi d’un prurit
incommodant et pancorporel : « Docteur, est-ce que
ça veut dire que ma charge virale est remontée ? »
Le prurit est un des symptômes les plus communs de l’infection à VIH13. Plusieurs dermatoses en sont responsables
(dermite séborrhéique, éruption papuleuse prurigineuse
du sida, folliculite éosinophilique, psoriasis, gale, xérose,
diverses infections opportunistes, etc.). Toutefois, un prurit
sans lésions peut aussi survenir et être à l’occasion une
des premières manifestations de la maladie. Il convient
donc d’en rechercher l’origine. Tout d’abord, un examen
cutané complet nous permettra d’écarter une dermatose
primaire. Si l’examen de la peau, des cheveux, des ongles
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TABLEAU III
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BILAN PARACLINIQUE DU PRURIT
GÉNÉRALISÉ SANS LÉSIONS
CUTANÉES PRIMAIRES5
Examens de base recommandés
h Formule sanguine avec différentielle
h Créatinine, urée
h Transaminases hépatiques (ALT-AST)
h Bilirubine, gammaglutamyl transférase (GGT)
h Phosphatase alcaline
h Lactate déshydrogénase (LDH)
h Hormones thyroïdiennes (TSH et thyroxines)
h Radiographie pulmonaire
h Électrophorèse des protéines (EPP)
Examens additionnels selon les découvertes cliniques
et les facteurs de risque
h Recherche d’œufs et de parasites dans les selles
h Sérologie du VIH
h Glycémie à jeun et dosage de l’HbA
1c
h Bilan martial
h Bilan phosphocalcique, hormone parathyroïdienne
h Sérologies des hépatites virales
h Autres examens d’imagerie
et des muqueuses ne révèlent aucune anomalie, une cause
généralisée doit être éliminée. Toutes les causes de prurit
généralisé sans lésions doivent alors être évoquées. Les
réactions médicamenteuses représentent également une
cause à ne pas négliger chez ces patients polymédicamentés. Lorsqu’aucune cause n’a pu être trouvée, le diagnostic
de prurit idiopathique de l’infection à VIH peut être retenu.
Ce prurit semble plus prévalent chez les patients dont la
charge virale dépasse 55 000 copies par millilitre14. Le
rétablissement d’un traitement antirétroviral efficace
constitue habituellement la clé du problème.
CONCLUSION
Le prurit sans lésions cutanées est un symptôme fréquent de nombreuses maladies extracutanées. Il peut
être incommodant, voire invalidant, et causer beaucoup
de douleur. L’approche diagnostique peut être complexe
et nécessite un bon examen physique ainsi qu'une revue
exhaustive des appareils et des systèmes et un bilan
approprié (tableau III 5). Découvrir l’affection sous-jacente
au prurit représente un pas important dans la prise en
charge des patients. //
Date de réception : le 24 mars 2014
Date d’acceptation : le 7 mai 2014
Les Dres Mélissa Saber et Cynthia Eid n’ont signalé aucun intérêt
conflictuel.
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SUMMARY
Causes of Generalized Pruritus. There are many causes
of systemic pruritus appearing without primary skin lesions.
Finding the cause of generalized pruritus without an obvious
cutaneous etiology can be a real challenge. Nevertheless, it
must be thoroughly investigated. An initial clinical assessment
helps reveal the site of the pruritus, its onset and the
presence or absence of accompanying symptoms. Many
skin lesions secondary to scratching as a result of systemic
pruritus, including linear excoriations, lichen simplex and
nodular prurigo, must be differentiated from primary skin
lesions indicating a skin disorder. An initial investigation
through targeted tests helps eliminate the main causes of
systemic pruritus, including advanced kidney failure, hepatic
cholestasis, endocrine disorders, an underlying neoplasm or
an HIV infection.
BIBLIOGRAPHIE
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HIV in the era of highly active antiretroviral therapy: an institutional urban
clinic experience. J Am Acad Dermatol 2006 ; 54 (4) : 581-8.
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