Transcript Foie et Grossesse

Cholestase Gravidique
Séance de bibliographie du 11/12/13
Cas de Mme L 22ans

Hospitalisation à 35SA+5j le 13/11/13 pour
◦ perturbation du bilan hépatique
◦ prurit



Echographie abdominale 14/11/13 : normale, pas de lithiase, pas de
dilatations des voies biliaires , tronc porte et veines sus hépatiques
perméables
Sérologies VHB et VHC négatives
ECBU négatif
Accouchement avec déclenchement le 19/11/13 à 36SA+3j
car cholestase
 poids de naissance : 2.64 kg
 Contraceptif oral à la sortie : MICROVAL (progestatif)

Bilan bio
Hospitalisation
Date
13/11/13
18/11/13
21/11/13
23/11/13
26/11/13
Bilirubine
11
9
8
8
5
Palc
232
230
224
209
174
GGT
29
26
38
47
36
TGO
151
113
108
79
24
TGP
274
274
245
201
80
TP
100
100
100
100
100
AB
20.2
14.5
Accouchement
Cas de Mme S 27 ans
ATCD : accouchement 23/08/10 sans anomalie
 Hospitalisation le 23/03/12 à 32SA+3j pour:

◦ Cholestase
◦ prurit insomniant
=> surveillance Rythme cardiaque fœtal et tension artérielle

Echographie abdominale : normale, pas de lithiase, pas de dilatations
des voies biliaires , tronc porte et veines sus hépatiques
perméables, une plage de stéatose

Sortie à 33SA +6j sous:
◦ URSOLVAN 3/J
◦ ATARAX 1 cp le soir
◦ AERIUS un cp le matin
Cas de Mme S 27 ans

Nouvelle hospitalisation en HDJ le 10/04/12 à 35SA+1j
=>Surveillance Rythme cardiaque fœtal et tension artérielle

Nouvelle hospitalisation en HDJ le 16/4/13 à 35SA+6j
=>Surveillance échographie fœtale Rythme cardiaque fœtal et tension
artérielle



Accouchement avec déclenchement le 27/4/13 à 37SA+3j
Poids de naissance 3.5kg
Sortie sous CERAZETTE (pillule microprogestative)
Bilan bio
Hospitalisation
Hospitalisation
Date
23/3
26/3
29/3
2/4
10/4
16/4
24/4
27/4
Bili
23
9
7
6
8
6
6
6
Palc
161
129
136
122
131
131
147
138
GGT
36
36
38
30
24
20
19
18
TGO
436
365
76
59
73
60
34
28
TGP
822
749
348
170
167
150
87
55
TP
87
87
87
85
83
87
78
75
AB
29.7
13.8
4.1
11.1
11.7
2.7
1.9
5.2
Accouchement
Cas de Mme S 27 ans

Nouvelle grossesse hospitalisation le 19/10/13 à 31 SA+4j
pour :
◦ récidive d’une cholestase gravidique
Traitement par URSOLVAN , Vitamine K et maturation
pulmonaire
 Hospitalisation 27/11/13 à 36 SA+6j toujours sous
URSOLVAN
 Hospitalisations pour surveillance
 N’a toujours pas accouché ce jour.

Cas de Mme S 27 ans
Hospitalisation
Date
19/10
21/10
25/10
1/11
11/11
15/11
25/11
3/12
Bili
9
7
5
64
7
6
7
6
Palc
108
103
109
100
101
110
125
142
GGT
45
44
35
23
16
14
15
15
TGO
67
139
23
23
25
34
36
25
TGP
126
285
122
47
40
62
71
51
TP
85
90
84
85
88
AB
20.6
6.1
4.3
5
3.3
6
5.4
7.1
Foie et grossesse
 Le
foie au cours de la grossesse normale
 Hépatopathies
gravidiques spécifiques
 Hépatopathies
intercurrentes
 Hépatopathies
chroniques connues, révélées ou
diagnostiquées fortuitement au cours de la
grossesse
Hépatopathies gravidiques spécifiques
Cholestase intra hépatique gravidique (CIG) ++
o Stéatose hépatique aigue gravidique (SHAG)
o Lésions hépatiques de la pré éclampsie
o Hyperemesis Gravidarum
o
Le Foie au cours de la grossesse normale
- Physiologie  motricité de la vésicule biliaire
 index lithogénique
 Synthèse hépatique du cholestérol 
  cycle entero hépatique des AB
 Vomissements 1er trimestre dus à des arythmies
gastriques (plus rapide que la normale)

Le Foie au cours de la grossesse normale
- Biologie 
N

Palc au 3ème
trimestre (isoenzyme
placentaire)
Bilirubine dès le 1er
trimestre
TP
alpha 1,2 beta
globulines
GGT au 2-3ème
trimestre
Transaminases
fibrinogène
Hématocrite
AB totaux à jeun
cholestérol,
Triglycérides
urée
GB
uricémie
albumine dès 1er
trimestre
Cholestase intra hépatique gravidique
EPIDEMIOLOGIE

Prévalence :

Facteurs prédisposants :
◦ 5 pour 1000 grossesses en France
◦ Amérique du sud: Chili Bolivie++
◦ 2-3ème Trimestre
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
grossesse gémellaire
FIV
progestérone
HTA
VHC+++
Lithiase biliaire
Cholestase fibrosante voire cirrhose (à long terme, rare)
Pancréatite non alcoolique
Cholestase intrahépatique gravidique
PHYSIOPATHOLOGIE

Origine génétique inconstante=>maladie multigénique
 Gène ABCB4 - protéine MDR3
 si mutation homozygote : cholestase intrahépatique familiale
progressive type 3 (manifestation dès l’enfance)
 si hétérozygote: CIG dans 16% des cas, gène impliqué dans le
Syndrome LPAC
=> Recherche pas en routine
 Rôle des autres transporteurs biliaires?
 Prévalence élevée en Amérique du sud
Cholestase intrahépatique gravidique
Diminution de certains composants de la bile par les hépatocytes
Cholestase intrahépatique gravidique
Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis (PFIC): Types, related genes, and transport defects. BA: bile acid;
PC: phosphatidylcholine.
Cholestase intrahépatique gravidique
PHYSIOPATHOLOGIE

Maladie multifactorielle
◦ Facteurs hormonaux :
 Grossesse gémellaire
 Anomalie métabolisme de la progestérone
 Analogie à la cholestase liée aux oestrogènes
◦ Facteurs environnementaux ou exogènes
 Progestérone naturelle
 Deficit Selenium
Cholestase intra hépatique gravidique
CLINIQUE
 Prurit généralisé





quasi constant (95% des cas)
topographie: tronc, paume des mains et plantes des pieds
Insomniant++
absence de lésion(s) cutanée(s)
parfois décalé par rapport à la cholestase biologique
 Ictère
 inconstant (10-20%)
 signe de gravité
 Remarque: rares formes ictériques sans prurit
 Pas de douleur abdominale
 Pas de syndrome fébrile
Stades du prurit
•
•
•
•
•
Stade 0 : absence de prurit
Stade 1 : prurit occasionnel
Stade 2 : prurit quotidien et discontinu < 50% du temps
Stade 3 : prurit quotidien et discontinu > 50% du temps
Stade 4 : prurit continu jour et nuit
Cholestase intrahépatique gravidique
BIOLOGIE
◦ 2 anomalies quasi-constantes
  ALAT (souvent >10N)
  AB sériques a jeun > 11µmol/l
◦ De manière inconstante




 Bilirubine (formes sévères)
 TP (Facteur V normal)
GGT N ou 
 LDL et  HDL dès l’apparition du prurit
Cholestase intrahépatique gravidique
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Echographie abdominale
-Voies biliaires non dilatées
-+/- lithiases vésiculaires
Ponction-biopsie hépatique
-non indispensable au diagnostic
-lésions de cholestase pure avec des dépôts de pigments
biliaires canaliculaires et intra hépatocytaires dans région
centro lobaire
-espaces portes normaux.
Cholestase intrahépatique gravidique
Cholestase intrahépatique gravidique
CONSEQUENCES
Conséquences
Maternelles




Hémorragie de la délivrance
Malabsorption / stéatorrhée
Calculs biliaires (RR=2)
Hyperglycémies postprandiales
Remarque: pas de conséquence
sur la mortalité maternelle
Conséquences
Foetales
 Mort fœtale in utero (1-2%)
=> toxicité directe des AB?
 Prématurité (20-60%)
 Détresse respiratoire
(RR=2,5)
Cholestase intrahépatique gravidique
EVOLUTION
◦ Disparition du prurit : dans les 2 semaines après la délivrance
◦ Bilan hépatique à 3 mois
 si normalisation: pas de suivi
 si BH toujours perturbé => évoquer CBP, CSP, déficit transporteur biliaire
◦ Risque de récidive = 40 à 60%
◦ Récidive possible sous contraception orale = <10%
 Contrôle BH à 3 mois
 Préférer pilule micro-dosée / Reprise quand normalisation du BH
Cholestase intrahépatique gravidique
EVOLUTION
◦ Conséquences à distance
Cirrhose non alcoolique RR=8.2
Hépatopathie RR=6.1
Cholécystite ou obstruction des voies biliaires RR=3.7
VHC RR=3.5
PA non alcoolique RR=3.2
Cholestase intrahépatique gravidique
TRAITEMENT

Traitement de la cholestase :
◦ AUDC (DELURSAN®,URSOLVAN®)
 1g par jour ou 15mg/kg/j en 2 prises jusqu’à
l’accouchement, pendant ou à la fin des repas
 délai d’action: 1 à 2 semaine(s)
◦ Cholestyramine (QUESTRAN®)
 8 à16 g/jour augmentation progressive répartie dans le journée (prise du
matin avant le petit déjeuner)
 effet moderé sur le prurit et le BH
 attention risque de majoration carence en vitamine K
 si association avec AUDC : prise décalée de 5 heures
◦ Moins consensuel
 S adenosyl methionine (en association avec AUDC)
 Plasmapherèses : utile pour passer un cap et éviter la prématurité sevère si
résistance à l’AUDC
 Dexaméthasone: non utilisé
Cholestase intrahépatique gravidique
TRAITEMENT

Traitement du prurit:
◦ Hydroxyzine ATARAX® 25-50mg

Si TP bas: Vit K
AUDC (DELURSAN®,URSOLVAN®)
MODES D’ACTION
 saturation de la bile en cholestérol
 activité des transporteurs hépatobiliaires
Modifie le pool des acides biliaires endogènes
Effet cytoprotecteur (hépatoprotecteur)
Effet immunomodulateur
CONSEQUENCES
 prurit
normalisation du BH et des AB
 risque de prématurité
amélioration du pronostic fœtal
pas d’effet sur le risque de mort fœtale in utero
pas d’effet secondaire sur le foetus
Cholestase intrahépatique gravidique
CONDUITE A TENIR OBSTETRICALE

Hospitalisation
◦ 36 SA pour surveillance
 RCF prurit
 TP , BH , AB 2 fois par semaine
 si normale HDJ 2 fois par semaine
◦ 38SA : déclenchement recommandé
 diminue le risque de mort fœtal in utero
 prurit
◦ Avant si souffrance fœtale
◦ ictère ou bilirubine > 30μmol/l et AB > 40μmol/l 36SA
Maturation pulmonaire diminue le risque de mort fœtale in
utero brutale
◦ Controversé dans les Guidelines 2006 : Discussion avec la
patiente (niveau de preuve B) car
 morbidité maternelle (césarienne)
 prématurité induite (néonatalogie, détresse respiratoire)

Allaitement autorisé
Cholestase intrahépatique gravidique

Taux d’acides biliaires
◦ marqueur pour le pronostic foetal
◦ Selon Glantz pas d’indication à une intervention si AB<40μmol/l
(hepatology 2004)
◦ Si > 40μmol/l et moins de 33SA : risque majoré de complications
foetales

Surveillance RCF/Doppler ombilical?
◦ Le RCF n’a pas prouvé son efficacité pour prévenir la MFIU (Lee)
◦ Le doppler ombilical n’est pas justifié car il n’y a pas d’association entre
insuffisance urétroplacentaire et CIG
Prise en charge de la CIG en France
CNGOF






Etude des pratiques descriptive 2010
Suivi assure 73% des cas par les gynécologues et seulement
20% conjointement avec hépatologues
61% réalisent une échograhie abdominale
92.4% des gynécologues ont une attitude systématique de
declenchement anticipé des naissances (le plus souvent entre
37-38SA)
80% des obstétriciens prescrivent de l’AUCD en première
intention
Pas de consensus pour le declenchement par l’HAS 2004
Principaux éléments diagnostic d’une
hépatopathie au cours de la grossesse

Interrogatoire
:
◦ Terme de la grossesse
◦ ATCD de prurit lors des grossesses ou contraception orale
et ATCD familiaux de cholestase
◦ Prises médicamenteuses
◦ Prurit généralisé prédominant aux extrémités
◦ Ictère
◦ Douleurs abdominales
◦ Nausées/Vomissements
◦ Polyuropolydipsie sans diabète
Principaux éléments diagnostic d’une
hépatopathie au cours de la grossesse

Examen clinique :
◦
◦
◦
◦
◦

Température
Pression artérielle
protéinurie
douleurs abdominales: épigastrique, hypochondre droit
Lésions cutanées (vésicules herpétiques)
Examen biologique :
◦
◦
◦
◦
◦
◦
BH total, Acides biliaires totaux
Glycémie
Ionogramme (créatinine, uricémie)
NFS plaquettes (thrombopénie)
TP
Sérologies VHA,VHB,VHC,VHE,CMV
Principaux éléments diagnostic d’une
hépatopathie au cours de la grossesse

Examen para clinique :
◦ ECBU
◦ Echographie abdominale
◦ Contrôle des tests hépatiques à distance de
l’accouchement+++
GROSSESSE + PRURIT
ALAT
ALAT<N
ALAT>N
Cholestase ou
dermatose
prurigineuse?
Cholestase
- Consultation
dermatologie
- Dosage AB
- Contrôle des ALAT
- Absence de
dermatose
- ALAT et/ou AB>N
GROSSESSE + CHOLESTASE
Cholestase intra-hépatique gravidique ?
Dermatoses prurigineuses ?
Maladie lithiasique ?
Hépatite virale ? (primoinfection CMV)
Infections urinaires ?
Iatrogénie ?
Cholestase chronique ?
 VHC
 auto immune (CBP,CSP)
 déficit transporteur biliaires (ABCB4-MDR3)
GROSSESSE + CYTOLYSE
 Cholestase intra-hépatique gravidique ?
 Préeclampsie / HELLP syndrome ?
 Obstruction des voies biliaires ?
 Hépatite virale ? (Primoinfection CMV,HSV,EBV)
 Iatrogénie ?
CONCLUSION
CIG est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques
=> prurit et élévation des transaminases!
 Un diagnostic précoce et une conduite adaptée améliore le
pronostic des hépatopathies gravidiques
 AUDC est efficace pour traiter le prurit et la cholestase et
diminuer le risque de prématurité
 Une proposition de déclenchement dans les formes sévères,
à cause du pronostic fœtal est indiquée
 Récidive dans 2/3 des cas ou sous contraceptif
=> contrôle du BH à distance
 CIG peut être la 1ere manifestation LPAC ou d’une
cholestase chronique

References bibliographiques

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
Bacq Y.Hepatopathies gravidiques.Hépato Gastro 2013;20
Bacq et al.Hepatogastroenterol,2011;35
Sentilhes et al.J Gynecol Obste biol Reprod,2008;37
Ropponen et al.Hepatol,2006;43
Arlicot et al.J Gynceol Obste biol Reprod 2012;41
Rioseco et al.Am J Obstet Gynecol,1994;170
EASL Guidelines Journal of Hepatology 2009
Glantz et al.Hepatol,2004;40
Zimermman et al,J Perinat Med 1991;19

Merci au Dr Bacq pour son aide précieuse