Transcript Bile cast nephropathy is a common pathologic

Biblio 12/03/2014
Mathilde Lemoine
Métabolisme de la bilirubine :
Hémoglobine -> Hème -> Biliverdine -> Bilirubine
libre insoluble (soluble associée à l’albumine)
-> Conjugaison avec l’acide glucuronique dans le
foie -> Bilirubine conjuguée soluble (584 Da)
-> Transformation en urobiline et stercobiline dans
le tube digestif
Un peu de physiopathologie …
Elimination rénale :
Acides biliaires
Bilirubine conjuguée
Conséquences ?
Métabolisme des acides biliaires :
Cholestérol
 Acides biliaires primaires (cholique et
chénodésoxycholique ) -via la 7-alpha-hydroxylase (foie)
 Conjugaison (glycine, taurine) et sécrétion dans la bile
 90% réabsorption duodénale
 10% acides biliaires secondaires - bactéries coliques (désoxycholique et lithocholique)
Surtout décrit entre 1930 et 1970 …
1940 : The renal lesion in obstructive jaundice
1953 : The histologic
lesion oftubulo-nephrosis
cholemic nephrosis
1958 : Cholemic
: functional
1965
:
Cholemic
nephrosis
– an autopsy and
symptomatology of the kidney in icteric syndromes
experimental study
Etudié chez le rat …
Perfusion avec une préparation contenant de la bilirubine conjuguée
-> Altération des cellules épithéliales tubulaires (notamment mitochondries et
membrane plasmatique)
Perfusion avec une préparation contenant des acides biliaires
-> Altération de la membrane plasmatique
Br. J. exp. Path. (1976) 57, 571
Perfusion de reins de rats avec une
solution contenant de la bilirubine
puis des acides biliaires
Même les hépatologues s’y intéressent …
Evaluation des fonctions tubulaires chez 35 patients
avec une cholestase intra ou extra-hépatique
Cholestase ictérique -> dysfonction tubulaire
proximale partielle et réversible
Bairaktari et al. Hepatology 2001 ; 33:6
Un peu oublié ces 10 dernières années …
- J. Nephrol. 2006 19(2):229-33 (2 cas)
- NDT Plus 2009 2: 82–83 (1 cas)
- Cylindres biliaires dans les TCD et TC des reins
d’un nouveau né décédé dans un contexte de
cholestase avec insuffisance rénale
- J Clin Oncol. 2004 Oct 15;22(20):4230-1 (1 cas)
- IRA dans un contexte de lymphome Hodgkinien
hépatique avec cholestase
- Biopsie : cylindres biliaires intra-tubulaires
- Arrêt de l’hémodialyse après correction de la
cholestase
Case report
Homme de 46 ans transplanté depuis 4 ans
Cholestase sur cholangiocarcinome
Dégradation progressive de la fonction du greffon
Dysfonction tubulaire :
- Acidose tubulaire
- Glycosurie à glycémie normale
- Pertes urinaires de phosphore
- Protéinurie tubulaire
Rafat et al. AJKD 2013 ; 61(5):782-785
PBG : Nécrose tubulaire aiguë +
Inclusions biliaires dans le cytoplasme
des cellules épithéliales tubulaires (TCP)
Rafat et al. AJKD 2013 ; 61(5):782-785
Cylindres biliaires intra-tubulaires (TCD)
En 2013 …
POPULATION
Critères d’inclusion :
1- Histoire clinique
d’ictère
2- Ictère à l’autopsie
3- Taux de bilirubine
> 2mg/dL
41 autopsies
21 ≥ 1+
(50%)
Critères d’inclusion :
Présence de cylindres
biliaires
44 sujets
Inclus entre 2004 et 2011
à l’université de Chicago
3 biopsies
Recueil :
Données démographiques, cliniques et
biologiques (notamment fonction
hépatique et rénale)
Présence d’un SHR
24 ≥ 1+
-> 18 : 1+ ou 2+
-> 6 : 3+
Echelle :
0 : absence de cylindres
1 + : ≤ 5 tubules atteints
2+ : > 5 tubules atteints (TCD)
3+ : atteinte proximale et
distale
Corrélation avec l’histologie :
MO : coloration H&E, coloration de Hall ;
PAS, Immunohistochimie
RESULTATS
Macroscopiquement …
Sur 41 autopsies :
7 avec un aspect jaunâtre -> coloration verte après fixation par le formol
Coloration surtout médullaire -> concentrations de bilirubine plus élevées au niveau
de la partie distale du néphron (TCD)
Microscopiquement …
Coloration H&E (Hematoxylin and Eosin)
Nombreux cylindres intra-tubulaires (rose clair)
Congestion des vasa recta (rose foncé)
Coloration de Hall (pigments de bilirubine)
Cylindres biliaires intra-tubulaires jaune-vert
Coloration H&E
Cylindre tubulaire acellulaire jaune-vert au
niveau du TCD typique d’un cylindre biliaire
Coloration de Hall
Confirmation de la présence de
bilirubine dans les cylindres
Coloration de Hall
Desquamation des cellules épithéliales
tubulaires pigmentées
Coloration H&E
Présence de cristaux d’oxalate de calcium
Causes d’ictère
Cholestase intra-hépatique :
- Cirrhose : 23
- Hépatite aiguë : 5
Cholestase extra-hépatique
(obstruction) : 14
Hémolyse : 2 : aucun dépôts
Corrélation avec la cause de l’ictère
Conclusion difficile car petit nombre de patient
Corrélation avec les taux de bilirubine
Taux de bilirubine plus élevés dans le groupe « cristaux biliaires »
Corrélation avec le SHR
!!
MAIS
Association SHR + cylindres biliaires : taux d’urée plus bas (33.3 vs 54.8 mg/dl) pour des taux
Diagnostic
de créatinine similaires (3.1 vs 2.7 mg/dl) : profil organique ?
de SHR
sous-estimé ?
Corrélation avec la NTA
NTA plus fréquente dans le groupe « cristaux biliaires »
Mais finalement pas de corrélation avec la fonction rénale …
Pas de différence significative entre les taux d’urée et
créatinine dans les deux groupes
DISCUSSION
Hypothèses physiopathologiques
Inhibition de l’échangeur Na-H
Modification de la perméabilité de la
bordure en brosse
Altération membranaire par stress oxydatif
Toxicité directe de la bilirubine et des sels biliaires
sur les cellules épithéliales tubulaires proximales
Obstruction tubulaire avec formation de
cylindres dans le TCD puis TCP
Rafat et al. AJKD 2013 ; 61(5):782-785
Surtout au niveau distal :
Faible solubilité des acides
biliaires dans l’eau
+ pH plus bas
Suivi des 3 biopsies
Un homme de 28 ans
Ictère médicamenteux (Méthyl-1-P)
Amélioration de la fonction hépatique et rénale après 8
semaines d’arrêt du traitement en cause
Pas de PBR de contrôle
Une femme de 50 ans
Cirrhose éthylique
Bi-transplantation foie-rein
Pas d’informations sur la 3ème …
Implications en pratique …
La PBR
Souvent risquée : TP bas, thrombopénie -> Voie transjugulaire ?
Pas toujours réalisée (forte suspicion de SHR ou de NTA)
Mais importante … notamment si une transplantation hépatique
est envisagée
La bi-transplantation foie-rein
En cas d’atteinte sévère avec nombreux
cylindres distaux et proximaux ?
La prise en charge thérapeutique
Correction de la cholestase
Alcalinisation des urines ?
(Hyper)hydratation ?
Lutte contre le SHR / la NTA
Les limites …
Petit nombre de patients
Absence de suivi
- Pas d’informations sur l’évolution après correction de la cholestase (autopsies…)
- Pronostic ? Prise en charge ?
- Dans la littérature : amélioration de la fonction rénale et disparition des cristaux
après correction de la cholestase (selon la gravité de l’atteinte)
Absence d’évaluation des fonctions tubulaires proximales
- Dans la littérature : dysfonction tubulaire proximale partielle et réversible
Peu d’information sur la fonction rénale
CONCLUSION
Néphropathie à cylindres biliaires
Contexte de cholestase ictérique
Diagnostic sur la PBR
Altération des fonctions
tubulaires proximales
Obstruction tubulaire distale
Pronostic ?
Réversible jusqu’à
quel stade ?
Prise en charge ?
Merci pour votre attention !