Transcript Exposé sur l’ Ictère

Exposé sur l’ Ictère
Présenté
Par
Mlle Sana ABOUZAHIR
Service de Médecine B
Chef de service : Pr H.OUAZZANI
Année universitaire :2006/2007
Plan
-Définition de l’ictère
-Rappel: métabolisme de la bilirubine
-Ictère à bilirubine non conjuguée
*Généralités : physiopath,clinique …
*Principales étiologies
-Ictère à bilirubine conjuguée:
*diagnostic positif
*orientation diagnostic : étiologies ?!
-Schéma récapitulatif
Définition de l’ictère:
Un ictère (ou "jaunisse") est la traduction clinique
d'une augmentation de la bilirubine conjuguée ou
non conjuguée. La concentration sérique de la
bilirubine totale est normalement de 5 à 17
μmol/l.
Un ictère conjonctival apparaît quand la bilirubine
sérique dépasse 30 μmol/l.
L'ictère cutané est généralement franc lorsque la
bilirubine totale dépasse 50 μmol/l.
Rappel :métabolisme de la bilirubine
La connaissance du métabolisme normal de
la bilirubine permet de mieux comprendre,
en fonction du niveau de l'anomalie, les
différentes maladies révélées par un ictère.
Rappel :métabolisme de la bilirubine
1 - PRODUCTION DE LA BILIRUBINE
La bilirubine est le principal produit de
dégradation de l'hème.
La source principale de bilirubine est la
destruction physiologique des hématies
sénescentes par le système réticuloendothélial.
Rappel :métabolisme de la bilirubine
2 - CAPTATION PAR LE FOIE
La bilirubine, produite sous forme non
conjuguée, libre, n'est pas hydrosoluble.
Elle ne peut être éliminée par le rein. Elle
est transportée dans le sang liée à l'albumine
et captée par les hépatocytes par un
mécanisme mal connu.
Rappel :métabolisme de la bilirubine
3- CONJUGAISON ET EXCRETION DANS
LA BILE
Dans l'hépatocyte la bilirubine est
conjuguée à l'acide glucuronique et
transformée en bilirubine dite
glucuroconjuguée, hydrosoluble, activement
éliminée dans les canalicules biliaires.
Rappel :métabolisme de la bilirubine
Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est
transformée par les enzymes bactériennes
en une série de dérivés, les urobilinogènes.
La plus grande partie de ces urobilinogènes
est éliminée dans les matières fécales après
avoir été transformée en stercobilinogène
(expliquant la couleur marron des selles).
Une petite partie est réabsorbée puis
éliminée dans les urines (coloration jaune).
Rappel :métabolisme de la bilirubine
*Le dosage de la bilirubine conjuguée et non
conjuguée permet donc de distinguer les
ictères à bilirubine conjuguée ou non
conjuguée.
*Une insuffisance rénale majore la
concentration sérique de la bilirubine.
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
Physiopathologie:
une destruction excessive des hématies (hémolyse)
un trouble de la glycuronoconjugaison de la bilirubine.
Clinique:
*L'ictère est modéré, sans prurit
*les urines sont claires car seule la bilirubine conjuguée
hydrosoluble peut passer dans l'urine sauf en cas d’hémolyse intra
vasculaire qui donne une hémoglobinurie .
*Selles de coloration très foncée.
*Les tests hépatiques, hormis la bilirubinémie, sont normaux.
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
Il existe trois causes principales permettant
d'expliquer une augmentation de la
bilirubine non conjuguée, par ordre de
fréquence :
*Maladie de Gilbert
*Hémolyse
*Maladie de Criggler Najjar type I et II
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
1) La maladie de Gilbert
*anomalie affectant 2 à 4 % des adultes
normaux.
*transmise de façon autosomique récessive.
*diminution de l'activité d'une enzyme de la
glucuro-conjugaison.
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
1) La maladie de Gilbert
Il n'y a pas d'hépatomégalie.
Il s'agit le plus souvent d'une découverte biologique fortuite
ou de la constatation d'un ictère fluctuant (la bilirubine reste
le plus souvent inférieure à 60 μmol/l).
Les "poussées" d'ictère sont favorisées par le jeûne. Il n'y a
pas de test biologique diagnostique de routine.
La biopsie du foie est inutile.
Il n'y a aucun traitement et aucune surveillance à effectuer.
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
2) Maladies hémolytiques
*Il existe une production excessive de bilirubineune
hyperbilirubinémie principalement non conjuguée,
sans bilirubinurie.
*L'hémolyse entraîne:
-une anémie
-une augmentation du nbr des réticulocytes et
du fer sérique
-une baisse de l'haptoglobinémie.
-augmentation des LDH et hémoglobinurie
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
2) Maladies hémolytiques
L’interrogatoire recherchera:
* la notion d’avortement ,Intervention gynécologique récente
*Des antécédents familiaux ou personnels de maladies
hémolytiques
*Un séjour en pays impaludé
*L’examen clinique précis l’allure de l’ictère et de la fièvre et
des symptômes d’accompagnement fièvre tierce, quarte,
frissons, splénomégalie…
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
2) Maladies hémolytiques
Les étiologies de l’hémolyse pathologique:
 Incompatibilité fœto-maternelle
 Défaut de conjugaison :immaturité de la
GT(glucoronyl transférase )
 Inhibition compétitive de cette enzyme par
des médicaments:
Ex: ATB novobiacine rifampicine
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
3) Maladie de Criggler Najjar type I et II
affections très rares
le plus souvent de transmission autosomale récessive
*un déficit partiel :type II
il s'agit d'une autre mutation que dans la maladie de
Gilbert, le pronostic est bon. Le traitement repose sur
la prise, à vie, de phénobarbital (inducteur de
l'activité enzymatique résiduelle).
ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE
3) Maladie de Criggler Najjar type I et II
*déficit total de la glucuroconjugaison :le type I
la découverte se fait le plus souvent dans la période
périnatale et il existe un risque d'encéphalopathie
bilirubinique (car la bilirubine non conjuguée,
liposoluble, peut pénétrer les cellules cérébrales). Le
traitement repose sur la photothérapie parfois suivie
d'une transplantation hépatique
Ce qu’il faut retenir !
 Au total :
 L’ictère a bilirubine non conjuguée ( libre) est
caractérisé par des urines clairs , des selles très
foncées et un bilan hépatique normal en dehors de
l’augmentation du taux de la bilirubine non
conjuguée.
 Ses étiologies sont l’hémolyse (faut pas oublier
l’origine infectieuse !!!)
 Et puis des anomalies génétiques essentiellement
la maladie de Gilbert
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
 Un ictère à bilirubine conjuguée est la conséquence du
reflux d'une bile déjà conjuguée dans le sang. Ce reflux
peut être la conséquence d'un obstacle mécanique ou d'un
dysfonctionnement du pôle canaliculaire des hépatocytes.
 L'interrogatoire, l'examen physique et les examens
biologiques sont indispensables à la démarche étiologique
mais l'échographie abdominale, examen simple, non
invasif et peu coûteux apporte des renseignements
considérables qui permettent d'orienter vers l'existence ou
non d'un obstacle mécanique.
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
L'interrogatoire
Il permet de préciser en particulier :
● Terrain :
-âge
-les antécédents personnels (épisode antérieur
similaire, médicaments, évaluation de la
consommation d’alcool actuelle et passée,
transfusion sanguine, etc. ...) et familiaux
● Caractères de l’ictère :
- Sa date d’apparition.
- Son mode évolutif : variable (lithiase),
aggravation progressive (cancer).
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
● Signes associés :
– Syndrome grippal, arthralgie, anorexie évoquent une
hépatite virale.
– La séquence douleur biliaire-fièvre-ictère, un ictère variable
évoquent une lithiase de la voie biliaire principale (VBP).
– Un melæna évoque un ampullome vatérien.
– Un prurit précédent l’ictère évoque une compression ou une
sténose de la VBP, une cirrhose biliaire primitive.
– Altération de l’état général et amaigrissement évoquent un
cancer.
– La survenue au cours d’une grossesse (3e trimestre) évoque
une cholestase gravidique, une stéatose aiguë de la grossesse.
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
Sur le plan clinique :
*Prurit
*Syndrome de cholestase :
-Urines sont très foncées
-Selles blanches mastic
. -Reflets cutanés verdâtres lorsque la
cholestase est intense
-augmentation des phosphatases alcalines ,
de la GGT et du cholestérol total
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
 Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement
(malabsorption des graisses)
 Troubles en rapport avec la malabsorption des
vitamines liposolubles :
syndrome
hémorragique vit K
 ostéomalacie vit D
 trouble de la vision nocturne A
 Xanthomes sous cutanés (en rapport avec
l’hypercholestérolémie)
 Signes en rapport avec la maladie causale :
douleur fièvre arthralgies
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
Examen physique
*Les signes associés (en particulier la fièvre, le prurit et
l'amaigrissement)
permettent d'orienter le diagnostic.
*Il permet aussi de rechercher:
-une hépatomégalie et/ou une splénomégalie
-une douleur provoquée de l'hypochondre droit,
adénopathies, et la présence d'ascite.
- circulation veineuse collatérale.
- grosse vésicule.
- tumeur rectale.
- métastase du Douglas.
- ganglion de Troisier.
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
Examens biologiques
Les examens biologiques de première intention sont les suivants :
*Numération formule sanguine, (hyperleucocytose?, hyperéosinophilie?),
*transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et
conjuguée
*facteurs de la coagulation (Taux de Prothrombine avec dosage du facteur
V, facteur de la coagulation non vitamine-K dépendant, qui ne baisse donc
pas en cas de cholestase prolongée),
*électrophorèse des protides (avec dosage de l'albuminémie et des
gammaglobulines).
*Tests spécifiques:
– Sérologies virales.
– Auto-anticorps.
ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE
Echographie hépato-bilio-pancréatique
Cet examen permet de poser le diagnostic d'ictère obstructif
avec dilatation des voies biliaires extra (>10 mm) et/ou intra
hépatiques. Une dilatation associée de la vésicule biliaire
permet de situer l'obstacle au niveau du cholédoque.
Il permet par ailleurs de rechercher des signes indirects
évocateurs de cirrhose (en particulier dysmorphie hépatique,
signes d'hypertension portale, ascite), des adénopathies
profondes, une tumeur de la tête du pancréas, et la présence
éventuelle d'une lithiase biliaire.
Orientation diagnostique :
Deux situations
Soit qu’on a une cytolyse franche par rapport
à la cholestase ou l’inverse :
1/la cytolyse prédomine :
C’est le cas de l’hépatite :
*Aigue: virus .médicaments ,auto-immune, alcool
*Chronique: poussée aigue d’hépatite chronique
insuffisance hépatique grave
Orientation diagnostique :
2/la cholestase prédomine :
S’agit-t-il d’une cholestase extra-hépatique ou intrahépatique ?
échographie
2-1 cholestase extra hépatique
Cause bénigne ou maligne ?
a/ étiologies bénigne :
lithiase de la voie biliaire principale ++++
parasitose : hydatidotose ,ascaridiose …
b/ étiologie maligne:
cancer de la tête du pancréas++++
Ampullome de vater , cancer du hile du foie
Orientation diagnostique :
2-1 cholestase intra hépatique
*Chez le nouveau né :atrésie des vois biliaires
*Chez l’adulte :
-Cirrhose biliaire primitive
-Cholangite sclérosante
-Médicaments
Orientation diagnostique :
Cas particuliers :Ictère de la grossesse :
*un ictère de n’importe quelle origine et notamment
par hépatite virale, cause la plus fréquente chez ces
femmes jeunes.
*Deux causes sont cependant spécifiques de la
grossesse :
la cholestase gravidique intrahépatique
la stéatose aiguë gravidique.
Orientation diagnostique :
Cholestase gravidique intra hépatique : l’ictère est précédé d’un prurit et
survient pendant le troisième trimestre de la grossesse.
Stéatose aiguë gravidique :
■ Affection rare mais grave, elle apparaît dans le troisième trimestre de la
grossesse.
■ Elle associe ictère, vomissements, signes d’insuffisance hépatocellulaire
et parfois des signes de pré éclampsie.
■ Biologiquement, on trouve une forte hyperleucocytose, des
transaminases modérément élevées, une diminution du taux de
prothrombine, parfois une coagulation intra vasculaire disséminée et une
insuffisance rénale.
■ La biopsie hépatique réalisée par voie transjugulaire montre une stéatose
Microvésiculaire centro-lobulaire caractéristique.
Points forts :
*Un ictère à bilirubine conjuguée résulte d’une anomalie
siégeant en aval de la glycurono-conjugaison et se voit dans
toute pathologie hépatobiliaire.
*L’ictère à bilirubine conjuguée est caractérisé par des urines
foncées, des selles décolorées, l’association fréquente à un
prurit et des tests hépatiques anormaux.
*L’échographie hépatobiliaire est l’examen morphologique à
réaliser en première intention devant un ictère à bilirubine
conjuguée :
- Elle recherche une dilatation des voies biliaires extra- ou
intra hépatiques.
-Elle précise également la morphologie du foie, de la
vésicule, du pancréas.
Points forts :
*La biopsie hépatique a un intérêt lorsque la
cause de l’ictère est intra hépatique.
*Un obstacle secondaire à une pathologie
tumorale est suspecté devant un ictère
d’apparition progressive et sans rémission,
associé à un amaigrissement, une altération
de l’état général.