Transcript ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON Clinique: Très variable Ictère cutané, conjonctival Décoloration des selles Hypercoloration des urines Prurit Dépôts lipidiques: xanthomes Hépatomégalie.

ICTERES
CHOLESTATIQUES
et CHOLESTASES
DU NOURRISSON
ICTERES CHOLESTATIQUES et
CHOLESTASES DU NOURRISSON
Clinique: Très variable
Ictère cutané, conjonctival
Décoloration des selles
Hypercoloration des urines
Prurit
Dépôts lipidiques: xanthomes
Hépatomégalie
ICTERES CHOLESTATIQUES
et CHOLESTASES DU NOURRISSON
Biologie: Augmentation:
des acides biliaires
+/-
de la bilirubine conjuguée
des GGT
des PA et 5’N
du Cholestérol
Malabsorption des vit liposolubles
CHOLESTASES DU NOURRISSON
Extra hépatique
Extra et intra
(5%)
hépatique
Echographie:
Echographie:
Dilatation de la
Normale ou
voie biliaire.
pas de vésicule
Causes:
Causes:
- Lithiase
- Atrésie des voies
- Kyste du
biliaires (50%)
cholédoque
- Cholangite
- Sténose
sclérosante
- Perforation
Intra hépatique
Echographie:
Normale
Causes:
- Paucité ductulaire
(10%)
- Autres causes
génétiques (10%)
- Infections
- Cholestase neonatale
bénigne (10%)
L'objectif principal du diagnostic étiologique est d'affirmer
ou d'éliminer une atrésie des voies biliaires.
I Cholestases intra et extra-hépatiques:
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
1/20 000
naissances
(10% avec
polysplénie)
I Cholestases intra et extra-hépatiques:
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Différents types anatomiques:
Atrésie complète:
simple reliquat vésiculaire et «chevelu» biliaire
Atrésie incomplète:
Résidu « kystique » au niveau hilaire (rare
situation de Dc antenatal possible) et atrésie
sous jacente
Atrésie hilaire avec vésicule et bas cholédoque
perméable
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Clinique:
Naissance à terme, morphogramme normal
Décoloration complète et permanente des selles:
élément majeur
Causes d’erreur:
coloration par les urines,
hydrolysat de protéines
Recueillir et observer
toutes les selles
pendant quelques jours +++
Ictère parfois peu intense
Hépatomégalie
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
• Examens complémentaires: Dc d’élimination (cf)
mais évoqué par principe en première intention
• Biologie: Cholestase ictérique,cytolyse modérée
• Échographie: absence de vésicule malgré le
jeûne, pas de structure biliaire ( pas de
dilatation des VBIH)
• Cholangiographie rétrograde: peu disponible
• Histologie: Thrombi biliaires, néogénèse
canaliculaire
• En pratique: confirmation par la laparotomie et la
cholangiographie peropératoire
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
• Traitement chirurgical: Kasai:
– Hépatoporto-entérostomie
– Hépatoporto-cholecystostomie
• Importance pronostique majeure de la
précocité du TT:
% de « déjaunissement »:
70% avant 1 mois, 30 % après 3 mois
• Equipe chirurgicale « référencée » ? (GB)
Survie à 5 ans: < 2/an: 24 % vs >20/an: 39%
AVB: facteurs pronostiques
C Chardot et al: Hepatology 1999
Survie ss greffe
Nb
A 5 ans
A 10 ans
Kasai<45j
112
40,8%
40,8%
Kasai>45J
322
31,2%
25,7%
Atrésie VBP
14
83,6%
83,6%
Kyste hilaire
communiquant
Atrésie complète
28
64,2%
56,1%
329
24,9%
20,7%
Polysplénie +
38
13,8%
9,2%
Polysplénie -
399
34,6%
30,3%
1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++
Évolution post-opératoire:
Échec précoce du Kasaï: Cirrhose biliaire :
Nécessité de greffe hépatique avant 2 ans.
Déjaunissement: Risques évolutifs:
• Angiocholites (risque de rejaunissement).
• Cholestase anictérique (prurit, xanthomes).
• Évolution cirrhogène: Insuffisance hépatique,
HTP (Hémorragie digestive, shunt pulmonaire).
Greffe à plus ou moins long terme.
Importance de la prise en charge nutritionnelle
II Cholestases extra-hépatiques
1 Lithiase biliaire
Cholestase fluctuante ou non: décoloration des
selles fluctuante
Contexte:
Rarement néonatale immédiate
Infection: néonatale (IMF), infection urinaire
Mucoviscidose: test de sueur systématique
Médicaments: Rocephine, nutrition parentérale
Malformation sous-jacente de la voie biliaire.
Diagnostic: Échographie: Image hyper echogène,
cône d'ombre, dilatation sus jacente.
Cholangiographie transpariétale
Lithiase enclavée
Possibilité de pose
de drain et de lavage
« boue biliaire »
Si pas d’anomalie de la VBP
Risque infectieux +++
Probable CCBP
II Cholestases extra hépatiques:
2 Kyste du cholédoque
Révélation néonatale rare.
Ictère (fluctuant).
Douleur abdominale
ICTERE
22
21
13
4
(souvent "bâtarde").
Masse de l'hypochondre:
(triade classique seulement
10-20% des cas).
Angiocholite.
Dc antenatal: 10%
DOULEUR
2
MASSE
Stringer et al Arch Dis Child 1995 (78 cas)
2 Kyste du cholédoque
Dc échographie: Dilatation kystique ou fusiforme
du cholédoque +/- retentissement en amont
Le plus souvent suffisant à l’indication
chirurgicale
Cholangiographie transpariétale
ou endoscopique (peu possible avant 4 ans)
Confirmation du diagnostic + CCBP.
TT Chirurgical:
Différents types anatomiques
Anastomose hépatico-jéjunale (CCBP)
Exérèse de la voie biliaire ( risque de
cancérisation si TT conservateur)
Types
de
« kyste »
du
cholédoque
Canal Commun BilioPancréatique
CCBP
Désorganisation
des sphincter
commun et
sphincters
propres du
cholédoque et
du wirsung
Mélange des
sécrétions et
Agression de la
muqueuse
cholédocienne
par les enzymes
pancréatiques
II Cholestases extra hépatiques:
3 Sténose du cholédoque
« Forme fruste de kyste du cholédoque »
Révélation néonatale rare.
Ictère (fluctuant).Douleur abdominale (souvent
"bâtarde"). Angiocholite.
Dc: Échographie: dilatation fluctuante +/lithiase associée
Cholangiographie: CCBP sous-jacent.
TT Chirurgical: anastomose hépatico-jéjunale
(CCBP)
Sténose du cholédoque
Wirsung
sténose
CCBP
II Cholestases extra hépatiques:
4 Perforation de la voie biliaire
Clinique: Ascite biliaire, ombilic verdâtre,
épanchement sous hépatique.
Intervalle libre après la naissance.
Échographie:
Épanchement,
éventuellement dilatation de la voie biliaire.
TT Chirurgical:
Perforation à la jonction cystique-cholédoque.
III Cholestases intra hépatiques:
1Paucité ductulaire.
Rapport VB/Espaces portes < 0.5
(n: 0.9 à 1.8)
Syndrome d'Alagille:
Cholestase fluctuante ou non,
parfois complète
Dysmorphie
Cardiopathie (Sténose AP)
Embryontoxon
Anomalies vertébrales
Syndrome d’Alagille
• Génétique: 20p12.
Jagged 1
Li L Nature genetics 1997
Oda Nature genetics 1997
•
•
•
•
•
•
Ductopénie (95%) (PBH ?)
Dysmorphie (95%)
Vertèbres (87%)
Sténose AP (82%)
Embryontoxon (89%)
Néphropathie (40%)
Evolution hépatique
• Emerick K Hepatology 1999 (92)
• Quiros-Tejeira JPGEN 1999 (43)
•
•
•
•
•
Régression de l’ictère.
Persistance du prurit +++
Xanthomes +++
Peu de risque d’HTP ou d’IHC
Retard de croissance
(génétique et/ou cholestase
persistante)
• Greffe hépatique: 20 à 50% .
• ( Carcinome hépato-cellulaire.)
Risques évolutifs « extra-hépatiques »
• Emerick K Hepatology 1999: Mortalité: 16/92
Cardiopathie congénitale (15%)
Hémorragie cérébrale (25%)
Maladie hépatique (25%)
75% dépassent 20 ans.
• Pathologie vasculaire:
HTA rénovasculaire. Anomalies aortiques etc.
« accidents » vasculaires ( nécrose fémorale)
• Pathologie rénale: Acidose hyperchlorémique,
mésangiose lipidique.
III Cholestases intra-hépatiques:
1Paucité ductulaires.
Paucités non syndromiques:
Déficit en alpha 1AT
Insuffisance hypopituitaire
Mucoviscidose
Maladie peroxysomale
Cholangite sclérosante
Trisomie 21
Infections: CMV, rubéole, syphilis congénitale
Idiopathique
III Cholestases intra-hépatiques:
2 Hépatites « infectieuses »
Bactériennes: Infections materno-fœtales
Septicémies, ECUN
Infections urinaires
Foetopathies:
Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. (ToRCH).
Pas le virus Hépatite B
III Cholestases intra hépatiques:
3 Cholestases génétiques
Déficit en alpha1 antitrypsine:
Tableau de pseudo AVB: Cholestase ictérique
complète avec décoloration permanente des selles
Pas de pic d'alpha 1 globulines.
Dosage spécifique: taux < 0,5 g/l
Phénotype ZZ .
PBH non systématique: paucité ductulaire parfois
associée
Déficit en Alpha 1 antitrypsine
•
•
•
•
Génétique: 14q32.1. Gène Pi (protéase inhibitor)
Allèle du déficit: Pi Z, Déficit sévère pour Pi ZZ
Fréquence: 1/2 000 à 1/7 000
Atteinte hépatique: effet « hépatotoxique » de la
rétention de « mutant » de molécule d ’a1AT.
• Atteinte respiratoire chez l’adulte: Absence
d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique
Pas d ’atteinte précoce.
Sveger T. N Eng J Med 1976, 294 : 1316-21
Clinique
Pi ZZ
Pi SZ
Total
122
49
Ictère néonatal prolongé
14
0
Hépatopathie
8
0
100
49
Absence de signes
Atteinte hépatique
0.5 4
8
12 ans
Présente
73% 55% 40% 15%
Pronostic de l’atteinte hépatique
•
•
•
•
Francavilla R (King ’s college) J Hepatol 2000
97 patients, 26 cirrhoses, 24 greffes
Cholestase néonatale 21/26 (81%) vs 61/71 (86%)
Ictère > 6 semaines: 18/21(86%) vs 34/61(56%)
p<0.01
• Facteurs Pc: ASAT initial (p < 0.0001)
ASAT et GGT à 6 mois (p <0.001) ,
à un an (p < 0.0003) et 5 ans (p < 0.01)
PBH initiale (cirrhose: p < 0.04)
• 95/97 vivants . 2 décès post greffe.
III Cholestases intra-hépatiques :
3 Cholestases génétiques
Autres maladies métaboliques:
Galactosémie (dosage de galactose 1P, OPH)
Tyrosinémie (Chromatographie)
Fructosémie (IHC, Hypoglycémie)
Niemann Pick (surcharge)
Maladie peroxysomale ( atteinte neurologique,
paucité ductulaire).
A part: Insufisance surrénale (hypoglycémies)
III Cholestases intra-hépatiques:
3 Cholestases génétiques
Mucoviscidose
Rarement révélée par cholestase NN.
0.7% des cholestases NN.
Avec ou sans lithiase biliaire
Pas de lien avec survenue ultérieure d'une
cirrhose biliaire multifocale
Dc: Test de la sueur
III Cholestases intra-hépatiques:
3 Cholestases génétiques
Cholestase familiale fibrogène (Byler).
Ictère avant 3 mois: 50% des cas
Dc différentiel: cholestase néonatale bénigne
Évoquer si:
Consanguinité
Hépatomégalie
ATCD dans la fratrie
Ictère et prurit intenses
GGT nles, cholestérol Nl ou bas
III Cholestases intra-hépatiques:
3 Cholestases génétiques
•
•
Déficits de synthèse des acides biliaires
Delta 4 3 oxosteroid 5 beta réductase
3beta hydroxy C27steroid deshydrogénase
Évoquer si: Tableau clinique de cholestase avec
insuffisance hépatocellulaire d’installation rapide
Consanguinité ou ATCD dans la fratrie
Pas d’augmentation des GGT et des
acides biliaires sériques (acides cholique et
chenodesoxycholique)
Diagnostic par Chromatographie des AB en phase gazeuse
et spectrométrie de masse sang et urines
III Cholestases intra-hépatiques:
4 Cholestase néonatale bénigne
Contexte de souffrance périnatale (RCIU, SFA)
Ictère précoce
Décoloration transitoire et partielle des selles
Hépatomégalie modérée
Augmentation franche des GGT
PBH: Hépatite à cellules géantes
Absence d'autres causes
Guérison sans séquelles
Méfiance: ce n'est pas une entité bien nette !!!
CONDUITE PRATIQUE
1 Etape clinique 1
• Tout ictère à 15 jours de vie est suspect y
compris en cas d’allaitement maternel
• Antécédents:
Consanguinité
Grossesse (sérologies, infection)
Période périnatale: morphogramme,
hypoglycémies, SFA, hémolyse, TT
CONDUITE PRATIQUE
1 Etape clinique 2
• Chronologie de l’ictère et de la décoloration
des selles
• Aspect des selles: décoloration complète
ou non, permanente ou non dans des
conditions strictes d’observation
(hospitalisation, lait, TR si besoin)
• Hépatomégalie ( ferme: AVB)
CONDUITE PRATIQUE
1 Etape clinique 3
• Dysmorphie: front bombé, yeux
enfoncés, hypertélorisme
• Autres signes: splénomégalie, ascite,
cardiopathie, situs inversus, cri aigu,
état neurologique, micropénis,
diarrhée graisseuse,etc.
CONDUITE PRATIQUE 2: paraclinique
• Radio du rachis: vertèbres papillon
• Examen OPH:
– Embryontoxon
– Choriorétinite ou Rétinite de maladie métabolique
• Echographie:
– Kyste et dilatation des VBIH ou Lithiase
– Polysplénie
•
•
•
•
Test de la sueur
ECBU, bilan infectieux (sérologies ToRCH)
Dosage alpha1antitrypsine
Bilan métabolique selon le contexte ( IHC)
CONDUITE PRATIQUE
• 3 AU TERME DU BILAN ET DE
L’OBSERVATION DES SELLES +++
• Selles constamment décolorées et pas de
cause retrouvée ( Allagille, Déficit en alpha 1,
mucoviscidose, kyste cholédoque): indication
de laparotomie
• Doute dans 10%: PBH:
– si Fibrose porte, néogénèse canaliculaire, thrombi
biliaires: dc d’AVB non éliminé: chirurgie