Transcript Radiologie interventionnelle biliaire

Traitement radiologique
des voies biliaires
Frank Pilleul
Hôpital E. Herriot – Lyon
Imagerie Digestive Diagnost. Interventionnelle

cholangiographie percutanée
– Ponction directe des voies biliaires
repérage radiologique
repérage échographique +++
– aiguille 22G 3.5 à 7
– injection de contraste
– incidences radiologiques +++





Voie latérale dte :
sgt VII - VIII
Voie ant. gche :
sgt III - II
Voie sous-costale dte : sgt V - VI
RX / US
US
US
Opac. combinées : dtes + gauches (st. hilaires)
Opac. sélectives +++ (selon localisation patho)
•
•
•
•
•
Voies Biliaires Dtes
Ligne axillaire
En dessous cul-desac pleural
En direction du col
de la 11e côte
Injections tests au
retrait de l ’aiguille
•
•
•
•
Voies biliaires dtesgches
Ponction dirigée des VB
Tip-écho
Repérage sur la veine
porte adjacente si VBIH
non dilatées
•
Images de sténoses
– tumeur, sténose bénigne, ...
•
Images lacunaires
– calcul, hémobilie, sludge, ...
•
Images d’addition
– fistule, abcès, ...
Absence de spécificité des images
Cancer du pancréas
Pancréatite chronique
Cavernome porte
Sarcome radio-induit
Calcul
CHC
Calcul
Mirizzi
Sludge
Hémobilie
Abcès
Biliome
intra-hépatique
K hydat. communicant
Fistule biliaire
 Drain
externe
• sténose non franchie
• position instable
• fuite de bile : 1 à 2 l / jour
 Drain
interne-externe +++
• sténose franchie
• clampé à J1 si pas de problème
Drain externe
Drain interne-externe
Externe
Internalisé
Succès
drainage externe :
97-100 %
internalisation :
87-96 %
Complications
infectieuses +++
hémorragiques / fuites biliaires
retrait accidentel / décompensation






Métastases hépatiques compressives
CholangioKc convergence : T. Klatzkin
CholangioKc VBP
AdenoKc pancréas
Tumeurs ampullaires
Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

Palliatif pur (ictère) : endoprothèse
• dr. endoscopique / percutané / mixte

Palliatif agressif (survie) : silicone + tech II
• dr. Percutané

Curatif (guérison) : chirurgie
• dr. percutané pré-opératoire

Objectif : diminution de la cholestase

Indication :


avt hépatectomie élargie
 morbidité, mortalité post-op
Avantage : intubation per-op de l’anastomose
contrôles post-opératoires
ttmt des fistules anastomotiques
Prérequis : drainer le foie restant !!
• Importance du bilan de résécabilité
 biliaire : classification Bismuth
 parenchymateuse (volumes, méta)
 vasculaire (veine porte, artère hep)
 projet thérapeutique +++

Bismuth I ou II : résection hépatocholédoque
II
I


Bismuth III : hépatectomie élargie
Bismuth IV : non chirurgical
III
IV

Monchal
Stratégie
Echo, TDM, IRM
t. métastatique
t. potentiellement résécable
carcinose
ext. vasculaire
Prothèse
cholangio + dr.trans-hépatique
t. non résécable
mauvais Pc
proth. rendez-vous
t. résécable
bon Pc
silicone
chir.



CholangioKc VBP
AdenoKc pancréas
Ampullome

- résécabilité (veine porte) : Doppler, TDM, IRM
- métastases hep et GG : scanner, EE

 traitement palliatif = prothèse endosc.

57 men and 43 women, age range 17-85 years.
44 benign obstruction / 46 malignant obstruction.
Oclusion rate : 7 %
stents in place for greater than 1 year, the
occlusion rate was 13-16 %.
Patency duration: Metal > Plastic
Metal: 12 mo patency duration
Cost: Metal < Plastic (systematic exchange or not)

Anastomose bilio-digestive ++++

Sténose post opératoire
•

90% après cholécystectomie
Cholangite sclérosante…
Sténose bénigne post-opér.
22
Objectifs
Diagnostiques
Diagnostic différentiel sténose tumorale (biopsies)
Thérapeutiques
Traiter la cholestase et les compl infectieuses
Calibrage des sténoses
14
Technique
Drainage
drain en silicone 15F
maintien de l'accès aux voies biliaires
irrigations bi-hebdomadaires
chgt de drains tous les 3mois
Techniques secondaires
Cholangioscopie et biopsies
Lithotritie endobiliaire
Dilatation des sténoses
15
Options thérapeutiques
• Chirurgie : 70 à 90% à 5/10 ans (Pitt 1989)
méthode de référence
résultats inférieurs lors de la 2e réintervention
• Endoscopie : 83% à 5 ans (David 1993)
limites : sténose hilaires complexes
anastomose Roux-en-Y
• Voie percutané
stent métallique
dilatation simple
dilatation + calibrage silicone
Dilatation pneumatique
réalisation en un temps
résultats variables
Morrison 1990
40 à 90 % de succès
Stent métallique
facilité de mise en place
risque obstruct. < prothèse plastique
situation complexe en cas d'obstruction
redrainage transprothétique / intervention ?
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Stent métallique
Hausegger 1996
20 patients suivis (3-78 mois)
50% d'obtruction tardive
délai moyen d'obstruction : 31,2 mois
Tesdal 1997
12 patients suivis (18-78 mois)
50% d'obstruction tardive
délai moyen d'obstruction : 17,6 mois
Long term outcome of percutaneous
transhepatic therapy for benign bilioenteric
anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul.
Principe : Calibration anastomotique
Bile duct patency : 70.6 % at 34 months
Fistules biliaires
•
Lésions associées ?
•

Importance de la plaie biliaire ?
plaie latérale, trans-section ou désunion
•
Mécanisme de la fistule ?
•voie biliaire communicante / exclue
Bilan préliminaire
Echo, TDM,
angio, IRM, …

• biliome

• dilatation des voies biliaires
•• hématome
•• anomalies de perfusion hépatique
•• pseudo-anévrysme
••••
Bilan biliaire
Cholangio-IRM
– Teslascan +++
• type de lésion :
plaie (et sténose ?)
• site lésionnel : Hile
VBP


cystique

voie accessoire (variation anatomique)
• anatomie des voies biliaires intrahépatiques
décision thérapeutique adaptée

drainage percutané du biliome
traitement de la fistule
endoscopique :
sphinctérotomie
prothèse
percutané :
silicone (rendez-vous)
sclérose chimique
chirurgical :
anastomose bil-dig
Fistule biliaire simple
fuite cystique (migration de clip) :
plaie latérale VBP :
sphinctéro. ± drain NB
prothèse endoscopique
drainage percutané
Fistule biliaire

• voie biliaire exclue : sclérothérapie
Fistule biliaire complexe






• section VBP :
• désunion anastomotique :
- drain silicone percutané
(technique “rendez-vous” )
- chirurgie



F. 58 ans
Pas d’antécédent médico-chirurgical.
10/08/04 : Prise en charge en périphérie
•
•
•
Syndrome douloureux épigastrique d’apparition
brutale sans fièvre.
Biologie : normale.
Echographie abdominale : « grosse vésicule de 11 cm,
présentant à son extrémité un écho lithiasique
d’environ 17 mm, non mobilisable, l’aspect est typique
d’une cholécystite par enclavement lithiasique »
Indication opératoire










Abord coelioscopique :
Aspect d’hydrocholécyste.
Réalisation d’une ponction première.
Clip sur le canal cystique puis sur l’artère cystique.
Décollement vésiculaire, issue de bile dont il n’est pas
trouvé d’explication.
Conversion (sous-costale droite) :
Le présumé cystique est en fait le cholédoque.
cholangiographie per-opératoire: opacification isolée
d’un moignon cholédocien.
Mise en place de points de PDS sur la voie biliaire.
Drainage par lame et shirley.
°
Prise en charge multidisciplinaire.
°
Connaissance précise indispensable des
lésions anatomiques non seulement biliaires
mais aussi vasculaires.