Transcript Lithiase et anastomose bilio

LITHIASE INTRA HEPATIQUE:
ANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE
Truant Stéphanie
Lille
Société de Chirurgie
de Lyon
LIH = Calculs présents dans les canaux biliaires intrahépatiques (ou au niveau de la convergence biliaire)
La lithiase de migration
(LIH secondaire)
VESICULE EN PLACE ?
CHOLECYSTECTOMISE?
La lithiase primitive
Anomalie ou maladie des VB
NON
OCCIDENT
Lithiase cholestérolique
Mutation du gène MDR3
Pt de moins de 40 ans
(syndrome LPAC)
ORIENT
Lithiase Mixte
Infection parasite
Clonorchis siniensis
Ascaris lumbricoides
OUI
Lithiase pigmentaire
- Sténoses (bénigne+++
diaphragme >K,
iatrogène, post-ABD,
TH…)
- Dilatations (Caroli,
kyste cholédoque)
Monsieur L.
• 53 ans, cholécystite aigue lithiasique compliquée de
Pancréatite aigue Balthazar B
Monsieur L.
BiliIRM préopératoire (doute sur
une sténose biliaire IH):
- Disparition calculs intrahépatiques
- Absence de sténose biliaire
= LIH de migration?
 Cholécystectomie, cholangiographie per opératoire normale.
calcul vésiculaire unique centimétrique, suites simples
Suivi IRM: RAS; Recherche mutation MDR3 en cours
Conséquences
• La lithiase peut être obstructive
– LIH: dilatation en amont - atrophie du segment ou secteur
PAS d’ICTERE sauf bilatérale et proximale
± migration (angiocholite, pancréatite)
• Le danger est l’infection
– La lithiase est génératrice d’infection par la stase
biliaire et l’infection crée la lithiase
• La bilirubine (hydrosoluble) est hydrolysée par une enzyme (βglucuronidase) secrétée par des germes (coli, bacteroides,
clostridium) en acide glucuronique et bilirubine non cj
• Le risque de cholangiocarcinome
– Existe … 2% à 13 % (séries asiatiques)
• Histologie :
– Cholangite suppurative et granulomateuse
– Fibrose, cirrhose biliaire secondaire
Buts du traitement
1. Traiter l’angiocholite
2. Enlever tous les calculs présents et éviter la
progression de la maladie
3. Traiter une éventuelle anomalie biliaire responsable
de la dilatation, de la stase biliaire et de l’infection
4. Créer un bon drainage biliaire
ABD
5. Prévoir la possibilité de récidive
1. Traiter l’angiocholite
Antibiothérapie empirique (germes biliaires) puis
adaptée (hémocultures et /ou prélèvement de bile)
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique
Pour syndrome LPAC (Low
phospholipid associated
cholelithiasis)
tt au lg cours
+ cholécystectomie systématique
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique
• Tt chirurgical:
– Extraction des calculs
Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à
calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique
• Tt chirurgical:
– Extraction des calculs
Cholédocotomie & manLIH droiteœuvres instrumentales
(pince à calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
– Résections hépatiques:
Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec
symptômes+++ et atrophie en regard
Madame R
• 44 ans, pas d’ATCD
• Aout 2012: douleurs HCD
à irradiation scapulaire
• Echo: calculs vésiculaires
• Mars 2013 :
Cholécystectomie coelio.
Suites simples
• Aout 2013: Récidive
douloureuse
IRM + KT rétro: LIH du segment II en amont d’une sténose
longue et régulière du canal G, atrophie du segment II,
brossage cytologique négatif
Recherche mutation MDR3 négative
LIH primitive avec sténose bénigne des VB ?
 Résection hépatique
Quand?
2. Enlever les calculs
• Tt médical = acide urso-deoxy-cholique
• Tt chirurgical:
– Extraction des calculs
Cholédocotomie & manœuvres instrumentales (pince à
calcul, dormia, Fogarty, lavage, lithotritie…)
– Résections hépatiques:
Lithiase localisée non accessible à une désobstruction avec
symptômes+++ et atrophie en regard
– Transplantation hépatique
Calculs disséminés dans les VBIH, sténoses multiples,
problème vasculaires, CBS, …
Importance d’enlever tous les calculs
Facteurs de lithiase résiduelle:
• LIH bilobaire
• LIH + EH
• LIH droite
• Anomalie biliaire non traitée (absence d'hépatectomie)
Huang Am J Gastroenterol 2003; Sato HPB Surg
1995; Chen BJS 1997; Cheung BJS 2003
3. Traitement de l’anomalie
responsable - Dilatation
T Todani et al. Am J Surg 1977; JF Gigot,
Masson Ed, 2005
3. Traitement de l’anomalie
responsable - Dilatation
Il y a un risque de dégénérescence (anomalie jonction BP)
 il faut enlever la paroi biliaire anormale:
– Todani IVa:
• Résection complète VB kystiques si possible
 résection VBP, hépatectomie et ABD
• Transplantation hépatique
– Todani V ou maladie de Caroli: transplantation
hépatique
Madame D.P
• 30 ans, Maladie de Caroli découverte en 2004 à
l’occasion d’épisode d’angiocholite.
>>Lésions prédominantes au niveau du foie G, LIH
Lobectomie hépatique gauche
avec extraction de nombreux
calculs.
Anatomopathologie: maladie de
Caroli
Amélioration situation clinique:
plus eu d’épisode brutal
douloureux ni fébrile
1 an plus tard: réapparition de la
symptomatologie douloureuse
 TH
3. Traitement de l’anomalie
responsable – Sténose(s)
Dilatation par voie endoscopique ou par voie percutanée
– Désobstruction lithiasique par la même voie
– Risque de re-sténose  drain tuteur et/ou prothèse
Le plus souvent traitement chirurgical:
– ABD sur anse en Y au dessus de la sténose, si la
sténose est pédiculaire ou hilaire
– Sinon hépatectomie avec AHJ
– Si elle ne parait pas réalisable: une transplantation
hépatique (CBS, calculs diffus, cholangite
sclérosante..)
Monsieur G.
22 ans, AVP choc frontal, trauma crânien, fractures
multiples, splénectomie etc…
cholécystite de réanimation  Cholécystectomie
par sous-costale, « saignement d’origine artériel »,
cholangiographie normale….
… prurit postop, cs 18 mois plus tard: Ictère , bili=107.
 Cathétérisme rétrograde: sténose serrée VBP à
l’aplomb du moignon du cystique avec calculs en amont.
Postop
AHJ sur anse en Y trans-mésocolique après extraction de
nombreux calculs friables…
Ictère + prurit  indication TH
4. Créer un bon drainage biliaire
5. Prévoir la possibilité de récidive
1. Désobstruction complète certaine: drain de Kehr (le plus
gros possible, trajet le plus direct possible)
2. Désobstruction complète incertaine: AHJ / anse montée
en Y (70cm)
3. Désobstruction incomplète certaine: AHJ avec cul-desac à la peau en stomie pour compléter la
désobstruction en postopératoire
4. Risque de récidive de la lithiase: anse en Y avec cul-desac fermé et laissé sous la paroi
Prévoir la récidive = positionnement
de l’extrémité de l’anse
1er tt souvent chirurgical / récidives : traitements percutanés
Madame K.
• 39ans, crises douleurs HCD, cholestase anictérique
LIH bilobaire diffuse
Absence d’atrophie hépatique
• BO:
Cholangio perop: trifurcation,
Cholédocotomie, VBEH
de trajet rétropédiculaire, extraction
nombreux calculs
Hépatectomie droite
AHJ sur le canal gauche
LIH asymptomatique?
2 cholangioK
Kusano J Clin Gastroenterol 2001
Conclusion
• Difficulté d’enlever tous les calculs surtout s’ils sont
multiples
• Il faut distinguer les différents type de LIH car le
traitement est différent
• Le taux de récidive, est important, traduisant la
gravité de la maladie
• Intérêt de l’AHJ en cas de calculs résiduels ou à
risque de récidive
• l'approche doit être multidisciplinaire chirurgicale,
endoscopique, radiologique et transplantation