Transcript UE2.5S3 2011-09-12 La gale dans les établissements de santé

LA GALE DANS LES
ETABLISSEMENTS
DE SOINS
Au cours des trois dernières années, les A.R.S
ont signalé à la CIRE (Commission Inter Régionales
d’Epidémiologie) plusieurs épidémies de gale
survenues dans différents types de collectivités,
telles que maisons de retraite, établissements
scolaires, établissements hospitaliers …
Si la gale demeure une affection bénigne, elle
se caractérise aussi par une forte contagiosité
pouvant être à l’origine d’épidémies longues, difficiles
à maîtriser, notamment dans les collectivités et
institutions et occasionnant de ce fait des coûts et
des surcharges de travail non négligeables.
Dans un établissement, souvent de long séjour,
un patient, souvent âgé, qui se gratte.
Quoi de plus banal ! Et les
caractéristiques de la gale seront méconnues.
lésions
C’est souvent la survenue du prurit dans une
zone « découverte » chez un membre du personnel qui
entraîne le diagnostic, fait parfois par un médecin de
ville.
Le lendemain, tout le personnel se gratte … et la
panique s’installe où la gale est surtout « dans la
tête ».
1) Situation du problème
Généralement, la prise de conscience d’une
épidémie de gale est souvent liée à la
découverte de cas parmi le personnel.
 la symptomatologie peu évocatrice
 un diagnostic tardif
 contribue à augmenter l’exposition du
personnel et des patients.
2) La gale sarcoptique
La gale est une ectoparasitose (parasitose
cutanée) liée à la colonisation de la couche cornée
de l’épiderme par un acarien :
Sarcoptes scabiei variété hominis (parasite
humain obligatoire).
2-1 – Epidémiologie
La gale est une maladie ubiquitaire. Elle touche des
individus des deux sexes, de tous les âges, de tous
les milieux sociaux et sur tous les continents.
2-2 – Mode de transmission
La transmission se fait essentiellement par les
femelles adultes fécondées et très rarement par les
formes larvaires.
 Elle est avant tout interhumaine, par contact direct
« peau contre peau »
 Elle nécessite des contacts étroits prolongés.
 La contamination peut également s’effectuer de
manière
indirecte,
par
l’intermédiaire
de
l’environnement, essentiellement le linge et la literie
(mobilier : canapé en tissu ou en cuir …).
Même si ce mode de transmission est plus rare du
fait de l’affaiblissement du parasite hors de son hôte, il
ne doit pas être écarté.
La survie du sarcopte hors de l’hôte varie en fonction de
la température et de l’humidité :
- Température basse, humidité élevée = favorable
- Température élevée, humidité faible = mort
Le parasite est tué en quelques minutes, par des
températures supérieures à 60°.
En général, la survie de l’acarien dans l’environnement
en dehors de son hôte est brève, de l’ordre de 2 jours,
voire 4 si les conditions sont favorables. Par contre, elle
est plus élevée pour les larves (5 jours) ou les œufs (10
jours) mais leur implication dans la propagation de la
gale n’est possible que s’ils sont en très grand nombre.
2-3 – Physiopathologie
Les sarcoptes s’accouplent sur l’hôte.
Après la fécondation, le mâle meurt et la femelle
creuse un sillon dans la couche cornée de l’épiderme.
Elle progresse de un à deux millimètres par jour et y
pond environ 3 à 5 œufs par jour durant un à deux
mois avant de mourir.
Les œufs vont éclore en 3-4 jours, pour donner
chacun une larve et sortir du sillon.
Les larves, après plusieurs mues, se transforment en
nymphe puis en sarcopte adulte (environ 15 jours).
Cycle parasitaire de sarcoptes scabiei
2-4 – Incubation
La période d’incubation silencieuse de la gale est en
moyenne d’un mois.
Le risque de transmission, bien que faible, existe
pendant la phase d’incubation.
2-5 – Diagnostic
2-5-1 Diagnostic clinique
Le diagnostic est évoqué sur l’association
d’une éruption cutanée et d’un prurit.
• Le prurit : à recrudescence nocturne, débute
sur les cuisses puis se généralise épargnant le
visage, le cou et le dos.
Il est intermittent, habituellement aggravé par
les bains chauds, le déshabillage et la tiédeur
du lit.
• L’éruption cutanée siège tout particulièrement
dans les espaces interdigitaux, la paume des
mains et la plante des pieds, la face antérieure
des poignets, les coudes, l’emmanchure
antérieure, la région ombilicale, la région
interne des cuisses, la région lombaire basse.
Principales localisations des lésions
provoquées par le sarcopte
L’éruption de la gale comporte un signe spécifique,
le sillon scabieux : petite lésion sinueuse filiforme
de quelques millimètres à un centimètre de long. Il
correspond au trajet de l’acarien dans la couche
cornée, avec parfois à l’une des extrémités une
petite surélévation de la taille d’une tête d’épingle
(vésicule perlée). C’est au niveau de cette zone que
le vaccinostyle peut recueillir l’acarien.
Les sillons se trouvent le plus souvent entre les doigts
sur la face antérieure des poignets.
Le reste des éruptions est moins évocateur.
Les formes cliniques atypiques :
- La gale profuse : souvent la conséquence d’un
diagnostic
tardif.
Lésions
très
étendues,
prurigineuses.
- La gale norvégienne : gale érythrosquameuse. Elle
se voit principalement chez les personnes
immunodéprimées ou chez les personnes âgées.
Caractérisée par une absence de prurit qui engendre
une pullulation de parasites du fait du non grattage,
cette forme est très fortement contaminante et
responsable d’épidémies au sein des collectivités.
- La gale du nourrisson, particulière par
l’existence d’une atteinte palmo-plantaire et péribuccale. Le caractère familial de la maladie
représente un argument diagnostic important.
- La gale des gens propres dont le principal
symptôme est le prurit.
- La gale croûteuse : très étendue avec lésions
croûteuses, tout particulièrement au niveau des
coudes et de l’aréole mammaire.
2-5-2 Eléments du diagnostic
Ils reposent sur :
- un prurit intense
- la notion de contact avec des personnes
atteintes ou suspectes
- la présence de sillon
- des papules entre les doigts, sur le tronc et
sur la région génitale
- la mise en évidence de l’acarien par recueil à
l’aide d’un vaccinostyle. Ce prélèvement est
effectué de préférence par le biologiste au
laboratoire.
2-5-3 Diagnostic différentiel
- Prurit sénile
- Eczéma
- Psoriasis
- Pédiculose corporelle
- Prurit métabolique (insuffisance rénale,
hépatique)
- Prurit médicamenteux
- Prurit psychologique
2-6 – Traitement
La gale est une affection contagieuse qui nécessite
impérativement de traiter l’entourage des patients
contaminés et/ou suspects, même en l’absence de
symptômes.
Il existe deux types de traitement antiparasitaire :
- le traitement local
- le traitement par voie générale
qui, l’un comme l’autre, seront administrés de façon
simultanée aux sujets atteints et aux sujets contacts.
2-6-1 Traitements locaux
Les
principaux
médicaments
disponibles
actuellement en France sont l’association benzoate de
benzyle/sulfiram (Lotion ASCABIOL) et l’association
esdépallétrine/butoscycle de pipéronyle (Aérosol
Sprégal).
• Activité et délai d’action :
Les traitements locaux sont actifs sur tous les
stades du cycle de développement du parasite, les
œufs, les larves et les sarcoptes adultes. Leur délai
d’action est immédiat.
• Mode d’application :
Avant application, veiller à avoir une bonne
hygiène des ongles (courts et brossés) et prendre un
bain ou une douche chaude suivie d’un séchage doux.
ASCABIOL : une application en badigeon à l’aide
d’un pinceau plat (environ 7 cm) en deux couches
successives (intervalle de 10 à 15 minutes équivalent au
temps de séchage), sur la totalité de la surface
corporelle en insistant sur les lésions et en évitant
seulement le visage. Laisser en contact 24 heures, puis
laver.
Il est conseillé de réaliser l’application du
médicament le soir après le repas afin d’éviter toute
toilette ultérieure pendant le temps de contact, en
particulier celle des mains.
Si le lavage des mains est nécessaire, réaliser
une nouvelle application.
Chez l’enfant, envelopper les mains dans des
moufles afin d’éviter l’ingestion de produit.
SPREGAL : Par simple pulvérisation sur la
majorité du corps, à l’exception du cuir chevelu où il
vaut mieux utiliser un coton imbibé de produit. Sa
durée d’application est de 12 heures, puis laver.
• Contre-indications et précautions d’emploi :
ASCABIOL n’a aucune contre-indication.
Respecter le mode d’emploi chez l’enfant de mois de
deux ans et chez la femme enceinte. Dans ces deux
cas, il est impératif de se limiter à une seule
application dont la durée doit être réduite à 12
heures, voire 6 pour les très jeunes enfants.
SPREGAL est contre-indiqué chez les sujets
asthmatiques, les nourrissons ou les enfants ayant
des antécédents de bronchite dyspnéisante.
En l’absence de données, ce produit ne sera utilisé
pendant la grossesse que si nécessaire.
• Effets indésirables :
- Sensation de cuisson lors de l’application
- Peuvent être irritants et ce, d’autant plus
que leur utilisation est répétée
- Après traitement, le prurit régresse en
deux ou trois jours.
• Deuxième prise du traitement médical
En fonction de l’évolution clinique et sur
prescription médicale, renouveler le cas échéant à
J8 une application unique.
Remarques : un pinceau par patient identifié à
son nom et à jeter après utilisation. Une heure de
« temps agent » par patient est nécessaire à
l’application des traitements locaux.
2-6-2 Le traitement par voie générale
Il existe actuellement un seul traitement par
voie générale, le STROMECTOL (Ivermectine) qui
se présente sous la forme de comprimés non
sécables.
• Activité et délai d’action :
L’ivermectine est active sur les sarcoptes
adultes, son activité sur les larves est mal établie.
Concentration maximum 8 heures après la
prise et décline 24 heures après la prise.
• Posologie :
Une prise unique par voie orale (en fonction du
poids), si possible la prise doit être encadrée d’un
jeûne de deux heures avant et après.
Il est conseillé, pour des raisons pratiques,
d’organiser une prise matinale du traitement.
Cependant, une administration le soir au coucher a
certains avantages :
- respect des deux heures de jeûne,
- concentration maximale en fin de nuit.
Nécessité d’une deuxième prise, en effet
l’efficacité mal établie de l’ivermectine sur les
larves est un argument supplémentaire en faveur
d’une deuxième cure ou d’une association à un
traitement local.
Le délai entre les deux prises : il parait
préférable
de
programmer
la
deuxième
administration à J15 sur prescription médicale.
• Contre-indication :
- Enfants de moins de 18 kg
- Allaitement
- Grossesse : utilisation déconseillée au
premier trimestre
• Effets indésirables :
- Troubles du sommeil
- Démangeaisons qui peuvent persister quelques
semaines sans pour autant être un signe d’échec du
traitement
- Douleurs articulaires et musculaires
- Adénopathie
• Choix thérapeutique :
Pas de consensus pour le traitement local et/ou
oral : cependant la facilité d’utilisation plaide en
faveur du traitement per os, et ce d’autant plus que le
nombre de personnes à traiter est important.
2-7 – Traitement de l’environnement
Le traitement de l’environnement comprend, d’une
part le traitement du linge indispensable à la réussite
thérapeutique, et d’autre part, une éventuelle
désinfection par un acaricide de l’environnement
général (literie, mobiliers absorbants …)
2-7-1 Traitement du linge
De nombreux échecs thérapeutiques ou de
nombreuses ré-infestations sont dus à une absence ou
un mauvais traitement du linge.
Ainsi, la réussite d’un traitement antiparasitaire
repose, non seulement sur le traitement médical des
patients, mais aussi sur la désinfection du linge.
Il est donc important de désinfecter dans le même
temps les vêtements et le linge du lit.
• Champ d’application du linge à traiter :
Vêtements, serviettes de table, draps, taies d’oreiller,
housse
de
couette,
couvertures,
chaussons,
chaussures, gants, doudous … En cas de lésions
identifiées du cuir chevelu, la liste doit être étendue
aux bonnets, chapeaux, foulards, écharpes, casques de
moto ou vélo.
• Mode opératoire :
1. Se protéger avant toute manipulation du linge :
porter des gants jetables et une surblouse à
manches longues.
2. Recueillir le linge dans un sac plastique ou
hydrosoluble en premier emballage.
3. Enlever ses gants et les jeter à la poubelle.
4.Effectuer un lavage simple des mains.
5. Si possible, mettre le sac plastique dans un
deuxième emballage au seuil de la chambre.
6. Transporter le linge emballé à la blanchisserie.
7.A la blanchisserie, se protéger avant toute
manipulation du linge (gants jetables, surblouse à
manches longues).
8. Dès que possible, lavage en machine à 60° C
(dans ce cas, le traitement antiparasitaire du linge
n’est pas nécessaire). Le linge doit être mis dans la
machine à laver en vidant le sac sans toucher le
linge, même avec des gants.
9.Sinon, isolement et traitement antiparasitaire
pour les tissus ne supportant pas cette température
ou si le lavage n’est pas envisageable (chaussures) :
-
vaporiser l’acaricide (A-PAR),
fermer hermétiquement le sac (noter date et
heure de la désinfection, nom et prénom du
patient),
laisser en contact au moins trois heures (selon les
indications du fournisseur),
si possible, lavage à plus basse température, sinon
réutilisable après deux heures d’aération,
stocker le linge dans un lieu dédié et identifié.
10. Si
l’utilisation
d’un
acaricide
n’est
pas
envisageable, l’isolement en sac hermétique doit
durer environ 8 jours. Le linge sera stocké dans
une pièce dédiée et identifiée.
Le personnel en charge du ramassage du linge doit
changer de blouse en fin de manipulation du linge à
risque et la mettre également à laver à 60° C.
Précautions d’emploi : les produits acaricides ne
doivent pas être manipulés par ou en présence d’un
sujet asthmatique ou d’une personne ayant des
troubles respiratoires. Effectuer le traitement du
linge dans une pièce aérée. Les personnels chargés de
cette tâche doivent porter un masque.
2-7-2 Désinfection de l’environnement
Le traitement de l’environnement est indiqué
dans le cas de gale norvégienne profuse ou dans un
contexte épidémique.
Privilégier le matériel à usage unique ou
individualisé au patient, si matériel réutilisable avec
tissu (brassards, sangles …) le traiter avec l’acaricide
dans un sac plastique pendant trois heures.
Traiter tous les éléments du mobilier constitués
de matériaux absorbants et potentiellement en contact
avec le sujet atteint (lit, fauteuil …). Pas de risque de
contaminations par le biais de surfaces froides et
inertes telles que vaisselle, couverts, stylo, papiers …
Après pulvérisation de l’acaricide, temps de
contact d’environ 3 heures, aérer les locaux, puis
procéder à un nettoyage complet des locaux et du
mobilier.
La literie décontaminée est réutilisable dans les
12 heures après pulvérisation sans lavage.
2-7-3 Information
Explication des mesures de contrôle :
- au personnel intervenant auprès du ou des
patients « atteints » ou « contacts »
- aux intervenants extérieurs
- à la structure d’origine ou de destination si
transfert récent
- à la blanchisserie de la structure
Recommandations :
- aux visiteurs (limiter les visites, port de
surblouse, hygiène des mains, ne pas utiliser les
toilettes du patient atteint)
- pas de transfert du ou des patients avant
prescription de l’arrêt de l’isolement, c’est-à-dire 48
heures après administration du traitement.
2-7-4 Précautions complémentaires
Aux précautions standard habituelles qui sont
une barrière efficace à la transmission : ajouter des
précautions complémentaires « contact » (minimum
48 h).
- Rappel « précautions contact » sur la porte de la
chambre
- Chambre individuelle si possible ou regroupement
si plusieurs patients atteints
- Port de gants et de surblouse à manches
longues avant d’entrer dans la chambre
- Recueillir les déchets dans la chambre, fermer le
sac avant de sortir et l’évacuer dans la filière DASRI
- Pratiquer un lavage simple des mains dans la
chambre après le retrait des gants (action
mécanique pour évacuer les parasites) puis SHA (pour
la lutte contre la transmission croisée en général).
Une prescription médicale met un terme à
l’isolement septique.