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5731-17-2012
Facteurs liés au patient pouvant limiter l'accès à un greffon pulmonaire:
évolution actuelle.
M. Boisseau, C. Picard, A. Roux, S. De Miranda, A. Hamid, D. Grenet, M. Stern
Groupe de Transplantation Pulmonaire, Service de Pneumologie, Hôpital Foch, Suresnes (92), France
État des connaissances:
- La durée d'attente sur liste en France pour une transplantation pulmonaire (TP) a significativement diminué.
- Grâce à l'amélioration des pratiques médicochirurgicales, certains facteurs propres au receveur tels qu'une petite
taille, la séronégativité CMV ou les groupes sanguins moins représentés, ne limitent plus significativement l'accès a
la TP.
- Parallèlement, la meilleure connaissance des risques liés à l'alloimmunisation anti-HLA justifie des précautions
dans la sélection des greffons, qui peut parfois être limitante.
- Enfin, la fréquence des proliférations lymphoïde en cas de greffe en mismatch EBV pourrait justifier des mesures
spécifiques.
L'objectif de ce travail, est de donner une estimation de la fréquence de l'alloimmunisation anti-HLA et de la
séronégativité EBV dans une population de receveurs de TP.
Méthode:
Les dossiers médicaux des 157 patients consécutifs ayant reçu une TP à l'hôpital Foch entre le 1er janvier 2008 et
le 31 décembre 2011 ont été analysés de façon rétrospective, par l’un et/ou l’autre de 2 auteurs (MB, CP).
Ont été exclus de l’analyse : les patients récusés du fait d'une contre-indication, les patients inscrits sur liste mais
non transplantés dans cette période.
Lors du bilan pré TP, tous les patients ont eu au moins une recherche d'anticorps anti-HLA et une sérologie pour le
virus Epstein Barr (EBV). La méthode de recherche des anti-HLA utilisée de 2008 à 2010 était le test de dépistage
LUMINEX® avec analyse par méthode Single Antigen uniquement en cas de positivité, puis en 2011, une méthode
LUMINEX® Single Antigen d'emblée.
Analyse statistique :
Les données ont été analysées avec l’aide du logiciel XLstat®. Les variables quantitatives sont présentées en
médiane [25ème ; 75ème percentiles]. L’analyse est majoritairement descriptive. Le test de Mann et Whitney est
utilisé pour la comparaison des variables quantitatives et le test du Chi-deux pour la comparaison des variables
qualitatives. Un résultat du p inférieur à 5% est considéré comme statistiquement significatif.
Séronégativité EBV:
Dix patients (6.4%) sont séronégatifs pour EBV. L’âge de ces 10 patients est significativement inférieur à
celui du reste de la population (27 ans [18; 31], vs 38 ans [25; 52] ; p=0.003).
Tous ont reçu un greffon EBV positif. Trois d'entre eux ont développé un lymphome après TP, fatal dans
un cas.
Discussion:
Ce travail illustre la fréquence de l'alloimmunisation anti-HLA préformée chez les candidats à une TP,
justifiant la recherche systématique avant inscription sur liste, conformément aux recommandations
récentes (2).
Concernant la méthode utilisée, l'utilisation en première intention de la méthode LUMINEX dépistage sous
estime de moitié la fréquence du phénomène et justifierait la réalisation au moins une fois d'un test plus
sensible.
Le retentissement de l'alloimmunisation anti-HLA sur l'accès au greffon n’est problématique que de façon
ponctuelle. Néanmoins, il faut souligner que :
- le retentissement pour les individus relativement fortement immunisés pourrait devenir supérieur en cas de
situation moins favorable entre le flux de donneur et celui de receveur,
- dans ce travail, une estimation chiffrée du flux de donneur compatible n'a été demandée à l'Agence de la
Biomédecine qu'au cas par cas, conduisant à une sous estimation du retentissement réel de
l'alloimmunisation sur l'accès à la TP.
Concernant EBV, 6.4% des receveurs sont séronégatifs et se voient attribuer, en l'absence de règle
spécifique de répartition un greffon de donneur positif, conduisant à un mismatch, associé dans notre série
comme d'autres à un risque de 30% de lymphoprolifération post transplantation (3). La séroprévalence EBV
étant liée à l'âge, il existe un probable biais de surestimation dans notre travail lié à une forte proportion de
mucoviscidose. Néanmoins, cette situation rare mais non exceptionnelle devrait mener à une réflexion au
développement de vaccins préTP ou à une discussion sur les modalités d'inscription sur liste des patients
EBV négatifs.
Tableau 1- Population d’étude (n=157).
Résultats:
La population d'étude est décrite dans le Tableau 1
Allo immunisation anti-HLA:
Au moins un anticorps anti-HLA à été identifié chez:
- 30 patients sur 101 (30%) par test LUMINEX dépistage® de 2008 à 2010,
- 38 patients sur 56 (68%) par test LUMINEX single antigen® en 2011.
Cette prévalence diffère statistiquement entre les 2 périodes (p<0.001).
Chez 2 patientes aux antécédents de grossesse, les anti-HLA étaient
compatibles avec moins de 10% des greffons disponibles, conduisant à la
réalisation d'un protocole thérapeutique de désimmunisation pré TP (1).
Âge lors de la greffe (1)
Hommes/femmes
Pathologie respiratoire:
- mucoviscidose
- BPCO/emphysème
- pneumopathie infiltrante fibrosante
- autres (2)
Année de réalisation de la greffe
2008
2009
2010
2011
Délai entre la première consultation dans le
centre et la greffe (1)
37 ans [25;51]
78/79
85 (54%)
36 (23%)
25 (16%)
11 (7%)
31
37
33
56
372 jours [204;661]
(1): exprimé en médiane [25;75]; (2): dilatation des bronches (5), lymphangioleïomyomatose (3),
bronchiolite de l’allogreffe de moelle (2), HTAP sur sclérodermie (1)
Conclusion:
Pratiquer en amont du bilan pré TP une sérologie EBV et une recherche
d’anticorps anti-HLA par méthode sensible pourrait permettre d’identifier tôt
certaines situations exceptionnelles et déclencher en temps voulu les discussions
en centre spécialisé sur les conditions d’accès à la TP de ces patients.
Références:
1 - Vo A A, Lukovsky M, Toyoda M et coll. Rituximab and intravenous immune globulin for desensitization
during renal transplantation. NEJM 2008; 359: 242-51.
2 - Tait B D, Susal C, Gebel H M, Nickerson P W et coll. Guidelines on the Testing and Clinical Management
Issues Associated With HLA and Non-HLA Antibodies in Transplantation.Transplantation 2013; 95: 19-47.
3 - Chinnock R, Webber S A, Dipchand A I et coll. A 16-year multi-institutional study of the role of age and EBV
status on PTLD incidence among pediatric heart transplant recipients.Am J Transplant 2012; 12: 3061-8.
Absence de liens d'intérêts