Transcript Urgences chirurgicales abdominales

Urgences chirurgicales
abdominales
Deux grands types:
Urgences
traumatiques:
URG
immédiate+++
Urgences non
traumatiques
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
• Ensemble des lésions ou blessures intéressant la région comprise
entre le diaphragme en haut et le plancher pelvien en bas,
quelque soit le point d’impact.
Celui ci peut être :
• Un traumatisme abdominal pénétrant est réalisé par une plaie de
la paroi abdominale associée à une effraction du péritoine
pariétal.
• Un traumatisme fermé = contusion abdominale.
Les lésions abdominales représentent 10 à 15%
des décès d’origine traumatique.
6 victimes sur 10 sont des jeunes (pic de
fréquence entre 11 et 25 ans) et
Plus de 2/3 sont des hommes.
Les contusions représentent 80% des
traumatismes de l’abdomen AVP+AC 
les plaies représentent 20% des blessés
abdominaux en pratique civile.
MECANISMES TRAUMATIQUES
TRAUMA PENETRANT
TRAUMA FERME
MECANISMES
ARME BLANCHE
ARME A FEU
CHOC DIRECT
DECELERATION
BLAST
LESIONS PRINCIPALES
ORGANES CREUX
ORGANES PLEINS
RETROPERITONEAL
ELEMENTS DE GRAVITE
HEMORRAGIE +++
PRRITONITE
LESIONS MULTIPLES
HEMORRAGIE +++
Diagnostic difficile
SPECIFICITES
TRAJET BALLISTIQUE
SURVEILLANCE
PROLONGEE
Stratégie
Pré hospitalière
Ramassage
Transport
Hospitalière
Intégration des ressources
Humaine
Matériel
Spatiale
Temporale
Sauver des vies humaines
Diminuer le nombre d’handicapés
Réinsertion socioprofessionnelle
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Triple intérêt :
Définir le degré de gravité
Recherche la notion de pénétration
La pénétration est définie par
l’effraction péritonéale
Elle expose au risque de lésions
viscérales
Servir d’examen de référence
Deux grands syndromes peuvent être individualisés :
un syndrome de choc hémorragique lié à l’hémopéritoine avec :
douleurs abdominales
défense pariétale
et surtout des signes généraux faits d’une :
pâleur cutanéo-muqueuse
dyspnée
sensation de soif
une tension artérielle abaissée et pincée
un pouls filant.
un syndrome d’irritation péritonéale
en rapport avec l’épanchement intra-péritonéal de liquide
digestif (gastrique ou intestinal) voire de selles. Il se caractérise
par :
douleurs abdominales
défense et contracture
suivies en quelques heures de signes généraux caractérisés par
un choc septique entraînant :
Fièvre
teint grisâtre
marbrures tégumentaires
Ce syndrome peut également apparaître quelques jours après
le traumatisme, consécutif à une chute d’escarre.
PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LA PRISE EN CHARGE DES
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
Deux objectifs essentiels :
Dépister et localiser le saignement car la mortalité initiale est due le plus souvent à
une hémorragie interne
Déterminer les lésions viscérales qui nécessitent une prise en charge thérapeutique
Abstentionnisme sélectif
Chirurgie
Radiologie interventionnelle
La réalisation d’un examen d’imagerie ne se conçoit
que chez un patient hémodynamiquement stable
TRAUMATISMES ABDOMINAUX
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•
•
•
•
Echographie (FAST echo).
PLP/mini laparotomie si pas d’echo.
TDM.
Angiographies.
Coelioscopie.
Biologie: Gr +++, NFS, bilan d’hemostases
et autres
Dilemme : Course contre la montre
Obtenir un bilan lésionnel précis et complet
Eviter de retarder les traitements étiologiques dont les buts
sont:
 Sauver le malade
 Eviter l’handicap
 Corriger les désordres
 Assurer l’hémostase et l’étanchéité d’un organe
Étude analytique des lésions:
Incidence Relative Des organes Lésés
( Mc Anemaaa et All )
Rate
Foie
Mésentère
Rein
Intestin grêle
Colon
Duodéno-Pancréas
Vaisseaux
Estomac
Vésicule
46%
33%
10%
09%
08%
07%
05%
04%
02%
02%
Lésions spléniques
• Les plus fréquentes lors des contusions, et à rechercher systématiquement lors
des plaies, surtout si traumas de l’HCG ou basi-thoracique gauche avec fracture
des 11° et 12° cotes.
• De gravité variable se traduit par le signe de KEHR (douleur de l’HCG irradiant
vers l’épaule homolatérale)
• Etat de choc d’emblée ou des signes généraux tardifs(après un interval libre de
quelques heures, signant la rupture d’un hématome sous-capsulaire)
Traitement des
Lésions spléniques
Traitement conservateur:
-Traitement non opératoire:
•Surveillance
•Embolisation splénique
-Traitement chirurgical:
•Incision médiane large,parfois élective sous costale gauche.
•Produits hémostatiques si lésion type 1 et 2.
•Coagulation en cas de petits vaisseaux (<2mm) à distance du hile.
•Splénoraphie si lésions type 1 et 2
•Splénectomie partielle si lésions vasculaires dévascularisant une
partie de la rate ,ou si destruction polaire
Traitement non conservateur:
•Splénectomie totale si stade 4 ou échec de la chirurgie primaire
conservatrice.
Lésions hépatiques
Contusion hépatique droite importante
avec hématome (grade III).
Fracture antéropostérieure des segments V et
VIII et hématome sous capsulaire
hématome sous capsulaire large,
hémopéritoine important.
La contusion mesure 8,5 cm de diamètre
(grade III de Mirvis). Hémopéritoine
•
•
Lésions rénales
Elle se traduit par un empâtement douloureux du flanc et une hématurie souvent macroscopique
L’echo et la TDM confirme l’atteinte
CLASSIFICATION DE CHATELAIN: 04 types
TYPE I: Capsule intégre:contusions simples,hématome sous-capsulaire
TYPE II: Rupture capsulaire:fracture peu déplacée et hématome pariétal avec voies éxcrétrices
saines(IIb) ou atteintes(IIa )
TYPE III:Fracture grave avec fragmentation, silhouette rénale déformée avec atteinte des voies
excrétrices
TYPE IV: Rupture du pedicule vasculaire artériel compléte(IVa), incompléte(IVb) ou veineuse(IVc)
Conduite à tenir
• traumatisme de stade 1, une simple surveillance
est nécessaire notamment par échographie.
• traumatisme de stade 4, l’indication chirurgicale
est posée d’emblée pour réparer le pédicule
rénal ou néphrectomie
• traumatisme de stade 2 ou 3, une chirurgie
différée (8 à 10 jours) est envisagée après la
réalisation d’un nouveau bilan TDM et UIV
Lésions pancréatiques
• Rares mais graves
• Passent souvent inaperçue set se révèlent par des complications type
pancréatite et faux kyste
• Elles s’associent souvent à l’atteinte du duodénum et/ou de la veine
porte
• La TDM et l’examen clé mais la wirsungographie rétrograde et le dosage
de l’amylasemie peuvent être utiles
TRT des Lésions pancréatiques
Traitement conservateur
Mise au repos du pancréas(aspiration gastrique +/somatostatine)
Exérèse pancréatique indiquée en cas de section du wirsung (la
suture expose à la fistulisation)
Drainage Large
Lésions d’organes creux:
• Touchent l’estomac, grèle et le colon
• Se traduit par un syndrome péritonéal avec péritonite stercorale
hyperseptique si atteinte colique
• TDM révèle des lésions type hématome intramural ou plaie pariétale
TRT des Lésions d’organes creux
Traitement conservateur
Mise au repos du tube digestif (aspiration gastrique )
Trauma gastrique :,,,,,,,,, des berges et suture muqueuse puis
sereuse
Gastrectomie partielle voir totale si lésions délabrantes
Trauma du gréle : suture ou résection avec anastomose terminoterminale
Trauma coliques : colectomie segmentaire souvent indiquée avec
suture termino-terminale et colostomie d’amont
Ces trauma indiquent un lavage péritonéal avec drainage large
Lésions vasculaires
• Par atteinte
•
•
•
•
•
•
du mésentére
du mésocolon
lésion des pédicules hépatiques et rénale,
de la VCI
l’aorte
les vaisseaux pelviens
TRT des Lésions vasculaires
Traitement urgent
L’atteinte du méso peut nécessiter la résection digestive
L’atteinte des vaisseaux pelviens: surveillance étroite si malade
stable sur le plan hémodynamique si non embolisation
Plaies de l’aorte ou de ses collatérales imposent le clampage en
urgence avec réparation
Veine cave ou ses branches imposent une compression d’URG
avec réparation
Traumatismes abdominaux
En résumé
URGENCES NON TRAUMATIQUES
• Moins urgentes que les traumatiques.
• Possibilité de faire des examens
complémentaires.
• Plusieurs types.
Urgences infectieuses et
inflammatoires
•
•
•
•
•
Appendicites
Péritonites et abcés.
CAL- angiocholite.
Diverticule de MECKEL.
Pancréatite
Urgences mécaniques
• OIA
• Hernie étranglée.
Urgences vasculaires
• Infarctus entero mésentérique.
• Rupture d’anévrysme aortique
Appendicites aigües
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs de la FID.
+ ou – nausée, Vmst.
Fébricule 37,7-38C.
Défonce a la palpation de la FID.
Hyperleucocytose.
ASP stercolithe, iléus.
Echo non systematique
TDM dans les cas douteux.
TRT chirurgical: appendicectomie.
anse sentinelle
Echographie de la fosse iliaque
droite : appendicite aigue avec
épaississement de la paroi
Appendicite aigue + stercolithes
Péritonites aigues
C’ est l’inflammation du péritoine.
Peut être:
– Primitive.
– Secondaire le + svt:
– Appendicite
– Perforation d’organes creux.
– Tertiaire post op (lachage d.e sutures)
• Douleur:
- soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la
FID(appendiculaire) ou l’epigastre(UGD) pour atteindre rapidement tout
l’abdomen
• Contracture de la paroi (+++):
- tonique, permanente, douloureuse, invincible
- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen
• Touchers pelviens:
- douleur vive au Douglas
• ASP + imagerie médicale (écho + TDM)
- absence de pneumopéritoine( appendiculaire)
- PNO si perforation d’organes creux (non systématique).
- épanchement péritonéal.
• GB élevés
• TRT urgence medico chirurgicale: traitement de la péritonite et de la
cause.
Perforation
colique
Sigmoïdite
diverticulaire
Perforation d’ulcère
bulbaire
Occlusions intestinales aiguës
• L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un
syndrome définit par l’arrêt du transit intestinal
normal.
• On distingue selon le siège de l’arrêt :
1. Occlusion Haute : Duodénum et grêle
2. Occlusion Basse : colon et rectum.
• Deux grands types :
1. Soit par un obstacle et on parle alors d’une
occlusion mécanique.
2. Soit par une paralysie et on parle alors d’une
occlusion fonctionnelle.
•
Occlusion mécanique par :
1. Strangulation: bride, volvulus, invagination, où il
existe une oblitération des vaisseaux
Grande urgence chirurgicale !
•
Occlusion mécanique par:
2. Obstruction: liés à un obstacle pariétal
(tumeur) ou à corps étranger migrant (calcul,
bézoard…)
• Occlusion fonctionnelle: elle correspond à un
iléus paralytique :
– Foyer infectieux (appendicite ou péritonite) c’est
l’ Occlusion fébrile.
– Foyer inflammatoire (pancréatite aiguë)
– Sang (péritonéal ou retro-péritonéal)
– Douleur (colique néphrétique+++)
Le diagnostic sera établi après réunion:
1. Signes Fonctionnels (interrogatoire+++)
•
•
•
Douleur
Vomissements
Arrêt des matières et des gaz
2. L’examen clinique TR+++
3. Les explorations radiologiques ASP, TDM+++