Transcript ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC)

ACCIDENTS VASCULAIRES
CEREBRAUX (AVC)
• + de 50 ans, ¾ après 65 ans
• ++ origine artérielle: 80%
ischémique, 15%
hémorragique, 5% hémorragie méningée
• Origine veineuse (thrombophlébite cérébrale): 5% des
AVC
Lésions élémentaires et mécanismes
1. Ischémie cérébrale
Accident ischémique transitoire (tabac, cholestérol, athérome) ou
accident vasculaire constitué ischémique (pathologie cardiaque
avec troubles du rythme, embol) créant une anoxie cérébrale par
occlusion artérielle et arrêt circulatoire avec souffrance de tous
les territoires artériels
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AIT: réversibilité spontanée avec un embol qui se délite
rapidement, TDM normale (80%), IRM normale (50%);
bilan étiologique rapide (échodoppler des vaisseaux du cou,
imagerie en coupe TDM ou IRM, bilan biologique)
• AVCI: débit sanguin cérébral (DSC) en ml/mn/100g de
cerveau) inférieur à 15ml/mn (ischémie: nécrose
cellulaire irréversible), entre 15 et 20 ml/mn
(hypoperfusion
avec
risque
d’infarcissement
secondaire, réversible)
• Infarctus hémorragique: transformation hémorragique
d’une ischémie constituée; mécanisme de reperfusion
avec rupture de la barrière hémato-encéphalique; 24 –
48 h après l’AVC
2. Thrombophlébite cérébrale
• Pilule, tabac, grossesse, troubles de la coagulation
• Occlusion d’un sinus ou d’une veine corticale
3. Hémorragie cérébrale
• Hémorragie intracérébrale ou hématome intracérébral;
HTA > 60 ans, malformation vasculaire < 60 ans;
rupture artérielle sur artériopathie, sur malformation
vasculaire
• Hémorragie méningée: malformation vasculaire
(anévrysme > malformation artérioveineuse) rupture
(risque cumulatif de 3% par an)
TECHNIQUES D’IMAGERIE
IRM = examen idéal de 1ère intention dans les centres
spécialisés (STROKE CENTER)
1. TDM
• Distinction entre hémorragie
topographie et étendue des lésions
• Diagnostic étiologique: angioTDM
et
ischémie,
2. IRM
• Imagerie morphologique (ischémie > 3h)
• angioIRM sans IV
• IRM de diffusion / perfusion: diagnostic précoce de
l’ischémie, acquisition ultrarapide (écho-planar),
ischémie irréversible (diffusion), zone mal perfusée
(perfusion)
3. Échographie doppler
• Vaisseaux du cou: sténose (augmentation de la vitesse
circulatoire), ulcération de plaque d’athérome
• Transcrânien
4. Angiographie
• Bilan préchirurgical
• Radiologie Interventionnelle: stent carotidien,
embolisation de MAV, traitement endovasculaire d’un
anévrysme
TRAUMATISMES DE L’ABDOMEN
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10% des causes de décès par traumatismes
70% voie publique
Choc direct, décélération
Rate > foie > rein > intestin > vessie > pancréas
Hématome périphérique, hématome interne (contusion,
fracture), atteinte du pédicule vasculaire
• Lésions associées +++
1. Techniques d’Imagerie
• ASP: sans intérêt
• Échographie: recherche d’épanchement péritonéal
(jusqu’à 100ml) dans le Douglas et les gouttières
pariéto-coliques
• TDM +++ : diagnostic rapide de lésions chirurgicales,
embolisation si mise en évidence d’un saignement actif,
diminution des laparotomies exploratrices
• Hémorragie intra et rétropéritonéale (40 – 100 UH vs
autre épanchement moins dense)
• Rate ++: atteinte sous-estimée par l’échographie
2. Stratégie diagnostique et thérapeutique
• Patient instable : si US montre un épanchement
péritonéal: laparotomie en urgence
• Patient stabilisé par réanimation : TDM faisant le bilan
lésionnel, surveillance clinique et nouvelle TDM à J1
ou J2
• Patient stable d’emblée: si traumatisme lombaire, TDM;
si autres signes cliniques d’appel, US suffisante
TRAUMATISMES DU THORAX
• Souvent lésions associées (crâne, abdomen): 50%
• Gravité aussi fonction du terrain (I cardiaque, I
pulmonaire)
• Hypoxie +/- sévère par douleurs, troubles de la
mécanique ventilatoire, épanchement pleural, contusions
pulmonaires
• Choc direct, écrasement (lésions médiastinales),
décélération (isthme aortique, arbre trachéobronchique)
• Paroi > parenchyme pulmonaire > hémothorax,
pneumothorax > cœur > diaphragme > gros vaisseaux
1. Techniques d’Imagerie
• Rx thorax systématique en salle de déchoquage, si
possible debout (élargissement du médiastin en DD)
• Échographie: recherche d’épanchement pleural ou
péricardique et analyse de l’abdomen (hématome)
• TDM avec IV: paroi (côtes), plèvre (épanchement
sanguin ou aérique), poumons, vaisseaux, diaphragme.
2. Stratégie diagnostique
• Détresse respiratoire = Rx thorax: pneumothorax
(drainage),
hémothorax
(drainage),
rupture
diaphragmatique (chirurgie)
• Détresse circulatoire = Rx thorax: syndrome
hémorragique (hémothorax, rupture aortique) avec PVC
basse, gêne au retour veineux avec PVC élevée
(tamponnade, origine péricardique ou myocardique)
TRAUMATISMES CRANIENS
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Responsable de > 50% des décès
1ère cause de DC < 20 ans
70%: accidents de la route
Choc direct ou indirect (accélération – décélération)
Lésions primaires extra-axiales (HED, HSD,
hémorragie sous-arachnoïdienne ++, hémorragie
intraventriculaire)
et
intra-axiales
(contusions,
hématome)
• Lésions secondaires (conséquences des lésions
primaires): œdème cérébral, engagement cérébral,
ischémie cérébrale
• Lésions associées ++
• Rx du crâne: inutile (<10% de fracture du crâne
s’associent à des lésions cérébrales; si lésions
intracérébrales, fracture dans ½ des cas) et faussement
rassurante
• TDM systématique en urgence: traumatisme crânien
grave, patient à risque élevé (classification de Masters
en 3 groupes)
HEMATURIE
1. Contexte clinique, aide au diagnostic
• Douleurs lombaires (trauma rénal, infection, calcul, tumeur)
• Fièvre (pyélonéphrite, cystite)
• Dysurie, résidu post-mictionnel (obstruction du bas appareil
urinaire, prostate)
• Impériosité mictionnelle, pollakiurie (cancer vésical)
2. Causes des hématuries
• Douloureuse: calcul, infection, tumeur rénale
• Indolore et macroscopique: tumeur vésicale, tumeur rénale,
infection
• Indolore et microscopique: calcul, infection, tumeur vésicale
(recherche de multifocalité au niveau de l’arbre urinaire)
3. Éliminer les causes évidentes
• Sonde urinaire, cystite, prostatectomie transuréthrale
• Recherche d’absence d’hématurie à distance
4. Techniques d’Imagerie
• Échographie de 1ère intention: masse rénale,
lithiase, stase urinaire, étude de la vessie (>
TDM)
• ++ TDM sans et avec IV (clichés tardifs + MIP:
remplace l’UIV)
CANCER DU POUMON
• Carcinome bronchique: étiologie la plus fréquente
• Augmentation de la fréquence chez la femme
• 50 – 70 ans avec comorbidité (cancers ORL, œsophage,
coronaropathie, bronchite chronique)
• Forme centrale (en amont des bronches segmentaires)
avec obstruction bronchique et atélectasie en aval
• Forme périphérique (= nodule arrondi ou spiculé)
• Si forme massive: infiltration de la veine cave supérieure, de
l’œsophage
• Forme métastatique: métastases cérébrales parfois prévalentes
(toute suspicion de métastases cérébrales en TDM: TDM
thoraco-abdomino-pelvienne)
• Cliché thoracique: toujours réalisé, jamais suffisant
• TDM: thorax (tumeur, paroi, médiastin, artères
pulmonaires), abdomen (foie, surrénales, espace
inframédiastinal postérieur), biopsie sous TDM d’un
nodule sans diagnostic étiologique après la
bronchoscopie
• TEP – TDM: caractérisation de tout nodule pulmonaire
de 1cm