Transcript LES TRAUMATISMES VASCULAIRES

LES TRAUMATISMES
VASCULAIRES
Dr E. Van Agt
Dr L. Vanwest
Introduction
Traumatisme grave
Urgence chirurgicale
Pronostic fonctionnel et vital en jeu
Priorité = arrêt de l’hémorragie et restaurer une
circulation normale
Association lésionnelle – polytraumatisés – sujet
jeune – AVP
Atteintes multiples :
– hiérarchisation thérapeutique
– prise en charge multidisciplinaire
Etiologie
Iatrogène
Lésions de guerre
( engins explosifs –
projectiles à grande
vitesse )
Civile :
– AVP ( association
lésionnelle )
– Plaie par arme blanche
( agression – tentative
d’autolyse )
– Accident de travail – de
sport
– Traumatisme osseux
ouverts ou ostéo-articulaire
– Traumatisme par arme à
feu
Mécanismes
Direct : lésion artérielle par le seul agent
traumatique
Indirect : 2° à une lésion ostéo-articulaire
– Ex : luxation du genou avec atteinte du tronc
poplité
– Par arrachement – élongation - cisaillement
Mécanismes
Fermé
– Par un mécanisme indirect → thrombose
artérielle par contusion + étirement du
vaisseaux
Ouvert
– Plaie latérale avec hémorragie
– Section complète du vaisseaux ( hémorragie
– ischémie –plaie sèche )
Types de lésions
Les plaies :
– franches :
Rupture complète ou
section totale
Les + fréquentes
Rétraction des 2 bouts →
hémostase spontanée
– Latérales :
Demeurent béantes
Pas d ’hémostase
spontanée
Hématome pulsatile ( faux
anévrisme )
– Transfixiantes :
Constitution d’une FAV si
lésion veineuse associée
Types de lésions
Les contusions :
– Atteinte pariétale
incomplète
– Le fait de trauma
fermé
– Par étirement –
décélération –
cavitation
Les spasmes
artériels:
– diagnostic d’exclusion
Conséquences et cliniques
Interruption du flux artériel → ischémie
– Ischémie complète :
Absence de pouls - pâleur
Douleur
Paralysie
– ischémie relative :
Membre froid – pâle – cyanose distale
Douleur modérée
Examen neuro normal
Abolition des pouls
– Ischémie globale : → totalité du membre
Sur lésion proximale
Complications nombreuses
– Ischémie focalisée : syndrome des loges
Conséquences et cliniques
Extravasation sanguine → hémorragie
– Extériorisée si trauma ouvert
– Hématome superficiel ou profond - pulsatile
– Hémorragie interne
→ risque de collapsus CV
→ hémostase temporaire
→ hémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédicule
→ hématome compressif ( gêne au retour veineux – lésion
nerveuse – souffrance cutanée )
→ plaie sèche : rétraction des berges artérielles
Constitution de FAV :
– Hypoperfusion d’aval
– Décompensation cardiaque droite
Facteurs de gravité
Fonction :
–
–
–
–
–
Du type de trauma
De l’importance de l’hémorragie
Du siège de la lésion vasculaire
De la durée ( > 6 h ) et de l’intensité de l’ischémie
Des lésions associées ( viscérales - orthopédiques –veineuses –
nerveuses )
– Du terrain : collapsus grave – coma associé
Syndrome hémorragique –polytraumatisme
– → mise en jeu du pronostic vital
Pronostic fonctionnel et vital – immédiat ou secondaire
– Ischémie
– Infection : risque majoré par l’attrition , la perte de substance ,
les souillures → gangrène gazeuse
Bilan complémentaire
Doppler
– Difficile à interpréter dans un contexte de
polytrau voire irréalisable
Artériographie ou angioscanner
– Sur table d’opération
– Arrêt tronculaire brutal et complet
– Extravasation du PC
– Image de FAV
– Rétrécissement effilé
Dogmes
Membre traumatisé = examen vasculaire
Plaie sur trajet vasculaire = exploration
Trauma fermé à grand déplacement =
artériographie au moindre doute
Principes de traitement
Historique :
– Ligature / amputation
– Vietnam – évolution de la
prise en charge
– Violence urbaine USA
– Conflits récents
( Yougoslavie – Irak )
Principes de traitement
Sur le lieu de l’accident :
– Compression manuelle si hémorragie ! Pas
de garrot ni de clamp
– Pose voie veineuse
– Liberté des voies aériennes
– Remplissage si état de choc
– Immobilisation temporaire des fractures
Principes de traitement
Prise en charge chirurgicale :
– Priorité au syndrome hémorragique et ses
conséquences :
Remplissage
Hémostase chirurgicale
– Polytro : hiérarchisation de la prise en charge
– Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire
et ostéoarticulaire
– Aponévrotomie de décharge
– Pas de restauration artérielle si > 6h
– Amputation
Principes de traitement
Traitement des lésions vasculaires
– Shunt temporaire
– Réparation artérielle
Suture – greffon veineux - pontage
– Thrombose d’aval : thrombectomie à la sonde
de Fogarty
Traumatismes vasculaires
cervicaux
Fermé :
– Intensité du trauma variable
– Le plus fréquent = dissection carotidienne
– Clinique :
Douleur cervicale simple
Retentissement ischémique encéphalique inexistant ou majeur
Hématome cervical compressif rare mais rapidement évolutif
Atteintes associées
– Hématome compressif = urgence → intubation ou trachéo
– Bilan : → échodoppler
→ angioscanner ou artério
– Traitement :
Dissection carotidienne → héparinisation
Lésion localisée → réparation chirurgicale – endoluminale ou
embolisation d’hémostase
Traumatismes vasculaires
cervicaux
Ouverts :
–
–
–
–
Arme blanche ou arme à feu
Lésions associées
Iatrogènes de + en + fréquentes
Clinique
Hémorragie extériorisée →compression manuelle
+ réanimation
+ hémostase chirurgicale rapide
Hématome compressif
Plaie sèche
FAV
Faux anévrisme
– ! Il faut toujours explorer chirurgicalement une plaie cervicale en regard d’un
trajet artériel ( risque hémorragique et risque d’hématome compressif )
Plaies cervicothoraciques : recherche de lésions des troncs supra aortiques
proximaux
Trauma veineux : risque d’embolie gazeuse
Traumatismes vasculaires
thoraciques
Ouverts :
– Lors des polytrau
– Plaies pénétrantes par arme blanche ou à feu
– Risques :
Choc hémorragique
Détresse respiratoire
– → bilan lésionnelle peropératoire
Traumatismes vasculaires
thoraciques
Fermés :
– Les plus fréquents : → aorte isthmique
→ origine des tronc supra aortiques
→aorte ascendante ou descendante
– La rupture de l’isthme aortique :
= cisaillement par décélération
Complète → décès immédiat
Si survivant : rupture sous-adventicielle ou contenue
→ rupture complète en 2 temps
→ anévrisme post traumatique chronique
À évoquer si trauma violent
Clinique :
–
–
–
–
–
↓ pouls fémoraux
Souffle systolique médiothoracique
≠ TA entre MS et MI
RP : élargissement du médiastin sup et déviation de la trachée
Angioscanner + recherche de lésions associées
Traitement chirurgical en urgence
Traumatismes vasculaires
thoraciques
– Autres atteintes :
Tronc artériel brachiocéphalique → ↓ poul du membre sup
homolatéral – hémomédiastin
– Atteintes veineuses :
Diagnostic perop pour hémostase
Mortalité ~ 50%
Traumatismes vasculaires des
membres
Membres inférieurs
– Trauma direct ouvert ou fermé
Trauma indirect 2° lésions ostéoarticulaire
Trauma iatrogène au Scarpa
– Interrogatoire important – circonstance
– Examen clinique :
Comparé avec le MI controlatéral
Coloration – chaleur
Pouls – auscultation
– Lésions artérielles peuvent être asymptomatiques
– Si symptômes → hémorragie – ischémie
– Bilan :
Doppler et écho doppler non contributifs
Artériographie avant ou per op
angioscan
Traumatismes vasculaires des
membres
Membres inférieurs
– Traitement
But : préserver le pronostic vital et fonctionnel
Principes:
– Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences :
Remplissage
Hémostase chirurgicale
Héparinisation postopératoire
– Polytro : hiérarchisation de la prise en charge
– Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et
ostéoarticulaire
– Aponévrotomie de décharge
– Pas de restauration artérielle si > 6h
– Amputation
Traumatismes vasculaires des
membres
Membres supérieurs
– Pronostic fonctionnel + important que le pronostic vital
Adulte → lésions par arrachement
Enfant → sur fracture de la palette humérale
– Adultes :
véhicules à 2 roues – ski
Ischémie souvent modérée
Examen clinique – artério ou angioscan
Lésions artérielles réparées par suture – pontage ou méthodes
endovasculaires
– Enfants :
Artère humérale si fracture palette humérale ou décollement épiphysaire
Lésion par compression – élongation – embrochage
Réparation chirurgicale si lésion confirmée à l’artériographie
Traumatismes vasculaires des
membres
Membres supérieurs
– Syndrome de Volkman :
Ischémie méconnue ou négligée du MS ( fracture
ou luxation – plâtre trop serré )
Douleur intense de l’avant-bras et de la main
Déficit sensitivomoteur
Rétraction des tendons fléchisseurs et main en
griffe
Chirurgie : restauration artérielle et aponévrotomie
Traumatismes vasculaires
abdominopelviens
Ouverts
–
–
–
–
Polytro
Plaies pénétrantes
Certains actes médicaux ( coelio – cure de hernie discale ….. )
Risque hémorragique et septique sur plaies des viscères associées
Fermés
– Direct : contusion ou écrasement
fracture du bassin – fracture vertébrale
– Indirect : décélération
Toutes les lésions sont possible
–
–
–
–
Thrombose + ischémie viscérale
Hémorragie avec hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal
Lésions veineuses : sur fracture du bassin
FAV rare
Traumatismes vasculaires
abdominopelviens
Cliniques :
– Choc hémorragique et plaie pénétrante ou
trauma fermé
Bilan :
– Écho abdominale + angioscanner
– Artériographie
Traitement :
– Chirurgical conventionnel ou endovasculaire
– surveillance