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Module optionnel : Formation à l’urgence Pratique
PRISE EN CHARGE
DES TRAUMATISMES THORACIQUES
GRAVES
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LE DRAINAGE PLEURAL
DAR HIA Robert Picqué
INTRODUCTION
• Thorax = zone frontière
• Atteinte côtes, plèvres et poumons
• Mais aussi cœur et médiastin, diaphragme et organes sous
diaphragmatique, rachis, vaisseaux, trachée et bronches
Traumatisme fermé
Traitement médical
 Traumatisme ouvert
Traitement chirurgical
INTRODUCTION
• 20% des polytraumatisés transportés en primaire par le
SAMU
• Rarement isolé (17%)
• Importance de la traumatologie routière
• 80 % hommes - 60 %entre 15 et 60 ans
PHYSIOPATHOLOGIE
Traumatismes directs :
• Par écrasement du thorax (colonne de direction,
ceinture de sécurité)
• Par agents pénétrants (projectile, arme blanche)
• Entraînent des lésions pariétales, du parenchyme
pulmonaire et des organes sous jacents
PHYSIOPATHOLOGIE
Traumatismes indirects :
• Lésions de décélération (AVP, chute d ’une grande
hauteur) avec :
- rupture des gros vaisseaux (isthme aortique),
- contusion pulmonaire et cardiaque,
- rupture trachéo-bronchique
PHYSIOPATHOLOGIE
Traumatismes indirects :
• Lésions par effet de souffle (blast) : concerne
essentiellement le parenchyme pulmonaire
• Lésions par hyperpression aériennes : traumatisme à
glotte fermée (ruptures alvéolaires, bronchiques,
trachéales ou laryngée)
PHYSIOPATHOLGIE
Remarques :
• Souvent intrication des mécanismes dans les
traumatismes thoraciques fermés
• Pas de corrélation entre lésions pariétales apparentes
et lésions des organes sous jacents
• Sujet jeune à thorax souple sans lésion pariétale mais
dégâts parenchymateux pulmonaires et contusion
myocardique sévère
PRINCIPALES LESIONS
Fractures costales et volets thoraciques :
• Lésions les plus fréquentes (sujet âgé = thorax rigide)
• Diagnostic facile mais passent souvent inaperçues si
sujet inconscient
• Volet thoracique : double série de fractures de côtes,
dans 10% des cas. Peuvent être impactés, immobiles,
mobiles avec respiration paradoxale
PRINCIPALES LESIONS
Fractures costales et volets thoraciques :
• Fractures des 2 premières cotes :
- traumatisme violent
- rechercher une rupture isthme aortique
- rechercher une rupture trachéo - bronchique
• Fractures des côtes flottantes :
- rechercher atteinte diaphragmatique, hépatique,
splénique ou rénal
PRINCIPALES LESIONS
Fractures sternum et clavicules :
• Choc frontal direct violent.
• Souvent associées aux volets thoraciques antérieurs
• Rechercher une contusion myocardique
• Fractures de la clavicule : atteinte plexus brachial
PRINCIPALES LESIONS
Lésions pleurales : le pneumothorax
• Lésions fréquentes par brèche pleurale ou atteinte
trachéo-bronchique ou œsophagienne
• Signes cliniques à rechercher avant ventilation
mécanique
• Le risque : LE PNEUMOTHORAX SUFFOCANT
• RP - TDM (pneumothorax antérieur minime)
PRINCIPALES LESIONS
Lésions pleurales : l’hémothorax
• Secondaire à une atteinte des pédicules intercostaux, du
parenchyme pulmonaire ou lésion des gros vaisseaux
• Répercussion clinique fonction de l’abondance et de la
rapidité d’apparition
• Retentissement hémodynamique et / ou respiratoire
• RP si plus de 250 ml - TDM (dg  contusion pulmonaire)
PRINCIPALES LESIONS
Lésions diaphragmatiques :
• 12% des traumatismes thoraciques fermés et 6% des
polytraumatisés
• 90% des cas à gauche
• Risque d’atteinte des organes sous jacents
• Détresse respiratoire ou hémodynamique
• Attention avant drainage pleural...
PRINCIPALES LESIONS
Contusion pulmonaire :
• Responsable de la gravité secondaire
• Destruction alvéolaire et vasculaire, avec atélectasie
congestive et œdème alvéolaire
• Hypoxie par effet shunt. Evolution soit vers le SDRA soit
vers la guérison lente
• RP images souvent retardée - importance TDM
PRINCIPALES LESIONS
Atteinte cardiaque :
• Contusion myocardique intéresse le plus souvent la partie
antérieure du cœur
• Trouble de la cinétique pariétale ventriculaire avec signes
d’insuffisance cardiaque droite
• Y penser si troubles du rythme ou de la conduction chez
polytraumatisés
• Possibilité d’atteinte des coronaires et des valves
PRINCIPALES LESIONS
Atteinte cardiaque :
• Contusions péricardiques passent souvent inaperçues
• Le risque c’est l’hémopéricarde compressif
• Diagnostic suspecté sur ECG et les enzymes cardiaques
• Importance de l'échographie cardiaque
PRINCIPALES LESIONS
Lésions trachéo-bronchiques :
• Beaucoup plus rares. Diagnostic souvent retardé
• Lésion trachéale : emphysème sous cutané cervical,
rapidement extensif
• Lésion bronchique : pneumothorax, pneumomédiastin,
hémoptysie
• Intubation et ventilation mécanique entraînent souvent
une aggravation. Diagnostic par fibroscopie
PRINCIPALES LESIONS
Lésions des gros vaisseaux :
• Rupture isthme aortique est la principale lésion
• Souvent secondaire à un mécanisme de décélération
• Clinique : hématome base du cou, asymétrie des pouls ou
de la PA, hémothorax gauche, paraparésie ou paraplégie
• RP signes indirects - TDM spiralée - ETO
• Si rupture complète : hémorragie massive catastrophique
PRINCIPALES LESIONS
Lésions associées :
• Rupture traumatique de l'œsophage
• Lésion du rachis cervical, thoracique et charnière dorsolombaire
• Organes pleins sous-diaphragmatiques mais aussi organes
creux
• Association traumatisme crânien -traumatisme
thoracique particulièrement redoutable du fait hypoxie
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
RECHERCHER UNE DETRESSE VITALE
Arrêt cardio-circulatoire
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Arrêt cardio-circulatoire :
• Le plus souvent de mauvais pronostic
• En asystolie ou rythme sans pouls
• RCP efficace si associée à un traitement étiologique :
- exsufflation d’un pneumothorax
- ponction péricardique d’une tamponnade
- remplissage massif
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Détresse respiratoire : causes
• Dégâts pariétaux importants (volets +++) avec douleur
 hypoventilation et encombrement
• Epanchements pleuraux bilatéraux, abondants ou
compressifs (pneumo ou hémothorax)
• Contusion parenchymateuse avec hypoxie majeure
• Ruptures trachéo-bronchique, rupture et hernies
diaphragmatiques
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Détresse respiratoire : causes
• Causes extra thoraciques :
- obstruction des voies aériennes
- hypoventilation alvéolaire d’origine centrale
(coma, atteinte médullaire haute…)
- lésions abdominales
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Détresse respiratoire : prise en charge
• LVA et oxygène
• Indication d’une ventilation artificielle large
• Exsufflation et drainage thoracique
• pose d’une SNG
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Détresse circulatoire : causes
• 80% des cas d’origine hémorragique. Le plus souvent
liée à des lésions extra thoraciques associées
• 20% des cas tamponnade par hémopéricarde ou
pneumothorax suffocant
• Contusion myocardique dans moins de 1% des cas
( + causes extra thoraciques : TC traumatisme rachis…)
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Détresse circulatoire : pris en charge
• Abord veineux et remplissage vasculaire
• Cas particulier de l’autotransfusion des hémothorax
• Traitement étiologique : exsufflation d’un
pneumothorax suffocant, ponction péricardique
• Cas particulier de la contusion myocardique
(catécholamines, troubles du rythme)
( Pantalon antichoc contre indiqué)
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
En l’absence de détresse vitale :
• LVA et oxygénothérapie
• Stabilisation du rachis cervical
• Examen du patient à la recherche de lésions pariétales
ou d’épanchements liquidiens ou gazeux
• Monitorage du patient
• Analgésie (évite encombrement et hypoventilation)
• Moyens d’évacuation (terrestre ou aérienne)
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Prise en charge hospitalière :
• Radio pulmonaire ( ± échographie abdominale et radio
bassin)
• Groupe Rh. Hémoglobine. Bilan sanguin et GDS
• Terminer la mise en condition
• Si stable : TDM thoracique injecté et TDM aorte
• Autres examens : ETT ou ETO, fibroscopie bronchique
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Indication chirurgicales :
• Chirurgie thoracique d’hémostase
- drainage supérieur à 1500 ml d'emblée
- drainage plus de 300 ml / h
- instabilité hémodynamique
• Lésion aortique (si pas de lésion crânienne associée)
• Lésion trachéo-bronchique
LES TRAUMATISMES THORACIQUES
GRAVES
-----------LE DRAINAGE PLEURAL