Transcript Un traumatisme
Traumatismes. Généralités. Traumatismes ostéoarticulaires: entorses, luxations, fractures. Polytraumatismes
Dr Mihai Glod
Définitions
• • • Un trauma est une lésion provoquée par l’action violente sur l’organisme d’un agent extérieur de nature mécanique, électrique, chimique ou psychique.
Un traumatisme correspond à l’ensemble des conséquences physiques et psychologiques provoquées dans l’organisme à la suite d’un trauma.
La traumatologie est une branche de la médecine qui se consacre à l’étude des traumatismes physiques et aux traitements médicaux et chirurgicaux des patients ayant subi de graves blessures, généralement au cours d’un accident.
• • • • • • •
terminologie
Une blessure est une lésion faite accidentellement aux tissus vivants par une cause extérieure.
Une plaie est une rupture de la barrière cutanée. Elle peut être accompagnée ou non d’une atteinte des vaisseaux et/ou des nerfs, des muscles, des tendons,… voisins.
Une brûlure est une plaie des tissus provoquée par des agents physiques (soleil, chaleur excessive, froid, courant électrique) ou par des agents chimiques (acides, caustiques, alcalins).
Une entorse est une lésion traumatique des ligaments, avec élongation ou arrachement, provoquée par la distorsion brusque d’une articulation.
Une luxation est un déplacement permanent des extrémités d’une articulation l’une par rapport à l’autre.
Une fracture est une cassure partielle ou totale d’un os. Elle peut être accompagnée ou non d’une atteinte des parties molles (muscles, vaisseaux, nerfs,…) et de la peau (fractures ouvertes ou fermées).
Une atteinte de l’appareil locomoteur peut s’accompagner d’un épanchement articulaire (hydrarthrose*, hémarthrose*), d’une lésion vasculaire (hématome) ou d’une lésion nerveuse (paresthésie, anesthésie, paralysie).
Fréquence et répartition
• • • • • • • • • • Les accidents et les morts violents sont la troisième cause de mortalité en France mais la première chez les sujets jeunes.
En 2001, 40 000 décès en France leur étaient attribués (8 % des décès).
Parmi les accidents et morts violentes, on compte : • 50 % d’accidents domestiques ( ∼ 20 000) • 17 % d’accidents de la circulation ( ∼ 7 000) • 2 % d’accidents du travail ( • 1 % d’accidents criminels ∼ 800) • 30 % de suicides ( ∼ 12 000 décès par an, 1ère cause de mortalité chez les 25-34 ans) Le sexe masculin est le plus exposé à tous les âges de la vie.
Facteurs favorisants
• • • • • • • • • • • • • •
Accidents domestiques
Âge : les moins de 15 ans, les plus de 65 ans Sexe : les garçons ont plus le goût du risque !
Sports : ski, escalade, roller,…
Accidents de la circulation
Sexe : les hommes Âge : les jeunes Vitesse et alcoolisme
Accidents du travail
Sexe : les hommes Âge : les jeunes Secteurs d’activité : artisans et ouvriers dans le bâtiment, les travaux publics, la métallurgie, les transports Qualification : travailleurs les moins qualifiés, intérimaires, immigrés
Suicides
2ème cause de mortalité des 15-24 ans 1ère cause de mortalité des 25-34 ans Fréquent après 75 ans
Facteurs de gravité
La violence du traumatisme
. Il peut être à l’origine : • d’une fracture grave avec perte osseuse importante, parfois ouverte ou compliquée d’une atteinte vasculaire ou nerveuse • • • d’un polytraumatisme avec lésions pouvant menacer la vie du sujet d’une atteinte d’une fonction vitale
La topographie des lésions
. La topographie des lésions correspond à leur localisation sur l’organisme. Les traumatismes suivants sont particulièrement graves : Traumatismes crâniens (risque d’hématome extradural ou sous dural) • • • Traumatismes du rachis (risque de paralysie) Traumatismes abdominaux (foie, rate)
L’âge du patient et le terrain
Les accidents sont redoutables chez les nourrissons et chez la personne âgée (fracture du col du fémur survenant après un traumatisme minime en cas d’ostéoporose ou de métastases)
Signes cliniques
Varient selon le type de traumatisme : • Douleurs, hémorragies, paralysies, en cas de plaies ou de blessures • Douleur vive et spontanée, déformation d’un membre, positions antalgiques particulières, oedèmes, ecchymoses*, hématomes*, phlyctènes* … en cas de fracture.
•
Troubles respiratoires
et
lésions viscérales
(poumons, foie, rate) en cas d’enfoncement thoracique ou abdominale •
État de choc
thérapeutique.
ou même
coma
en cas de traumatisme grave. Un état de choc correspond à une souffrance cellulaire dû au déficit de l’apport en oxygène à la cellule. Le coma est une abolition de la conscience et de la vigilance non réversible par la stimulation, consécutif à une lésion cérébrale traumatique ou pathologique. Il constitue toujours une urgence diagnostique et
Signes paracliniques
• •
Les examens lésions.
d’imagerie
diagnostique (radiographie, tomodensitométrie, IRM) sont nécessaires pour faire un diagnostic précis des Les examens
biologiques
permettent d’apprécier le retentissement de l’accident sur l’état général du sujet et surtout sur l’homéostasie de l’organisme (équilibre hydroélectrolytique, équilibre acidobasique).
Traitements
Pour lutter contre la
douleur
• • Pour • • Une • • • • • Immobilisation Antalgique Une plaie : désinfection à l’aide d’un antiseptique*, nettoyage chirurgical Une fracture : réduction* par manoeuvre externe ou traitement chirurgical (ostéoplastie*, ostéosynthèse*, mise en place d’une prothèse*), puis contention (plâtre, bande élastique ou orthèse*), puis rééducation après consolidation pour corriger l’ankylose* et l’amyotrophie*.
Massage cardiaque externe ou choc électrique pour rétablir la circulation Mise sous assistance respiratoire avec ventilation assistée après intubation pour assurer la respiration Pose d’une perfusion intraveineuse pour rétablir l’homéostasie* Pose d’une sonde urinaire ou hémodialyse* en cas d’insuffisance rénale Alimentation par voie parentérale ou mieux entérale Pour • • Pour • •
soigner la lésion défaillance vitale
: réanimation en service spécialisé
éviter une complication
Complication infectieuse : antibiothérapie préventive parfois séroprophylaxie antitétanique Complication liée à une immobilisation prolongée : anticoagulant pour éviter les risques thrombo-emboliques, kinésithérapie pour éviter les escarres.
éviter les séquelles
Moyens physiothérapiques : kinésithérapie, balnéothérapie Moyens psychothérapiques
Prévention
• • • Elle repose sur : • l’information sur les dangers, les causes les plus fréquentes des accidents, les mesures de prévention à prendre, • la législation : code de la route, code du travail, normes de sécurité imposés aux constructeurs de jouets ou d’appareils ménagers • des structures : médecine du travail, prévention routière.
L’ostéoporose du sujet âgé sera prévenue par : une alimentation riche en calcium une activité physique adaptée et régulière un traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée
Traumatismes ostéoarticulaires: entorses, luxations, fractures
DEFINITIONS :
• • • • • • • • • • •
1)
TRAUMATOLOGIE : Partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à l’étude et au traitement des conséquences des traumatismes.
2)
ORTHOPEDIE : Partie de la médecine et de la chirurgie consacrée à l’étude et au traitement des affections de l’appareil locomoteur et du rachis.
• •
3)
FRACTURE : Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os) survenant après un traumatisme d’une certaine violence chez le sujet sain mais parfois après un traumatisme insignifiant chez le sujet âgé ou atteint de certaines maladies osseuses (fractures pathologiques).
4)
ENTORSE : Lésion traumatique d’une articulation provoquée par un mouvement brutal qui entraîne une élongation voire une déchirure ligamentaire sans déplacement des surfaces articulaires.
5)
LUXATION : Déplacement des extrémités articulaire qui entraîne une modification permanente de leurs rapports.
6)
POLYFRACTURES : C’est l’association de plusieurs fractures.
7)
POLYTRAUMATISES : C’est l’association de plusieurs traumatismes d’appareils différents dont au moins l’un menace le pronostic vital.
ETIOLOGIE :
C’est la rançon de la modernité.
Fréquence : Est en croissance constante avec la multiplicité des accidents de la circulation, de la voie publique et du travail.
Ages :
• • • Peuvent être concernés mais il existe des traumatismes spécifiques à chaque âge.
Enfant : Traumatismes du cartilage de croissance fracture en «bois vert» (richesse périostes).
Le vieillard : Fractures dues à l’ostéoporose qui une fragilité osseuse.
• • • • • • • • Mécanisme : Le traumatisme peut être : • • Causes : Sont multiples et peuvent être séparés en : - Accident de la circulation : conducteur ou passager - D’un véhicule - Accident de la voie publique - Accidents sportifs - Accident de travail - Accident domestique - Coups et blessures - Plaies par armes à feu (traumatisme balistique).
Direct : lorsque la lésion siège au niveau du point d’impact.
Indirect : lorsque la lésion siège à distance du point d’impact
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A. DIAPHYSAIRES : 3 grands mécanismes sont rencontrés - Compression - Torsion 1) Trait : siège : La diaphyse est divisée en zone : I.II. III. IV en relation avec le canal médullaire et la vascularisation. En zone IV, la vascularisation est réduite car les insertions musculaires sont moindres ; La zone II, III est dite zone moyenne.
2) Direction :
- Transversal : le trait traverse la diaphyse selon direction proche de la perpendiculaire à l’axe diaphysaire.
- Comminutives : plus de 4 fragments - Pluri focales La Direction du trait détermine la STABILITE du foyer de fracture. L’instabilité représente le risque de déplacement secondaire après traitement. Seule la fracture transversale est stable après réduction 3. Déplacement : Les déplacements élémentaires sont les suivants : - SELON L’AXE TRANSVERSAL : Les extrémités fracturaires • •
1. FRACTURES
- Flexion - Oblique : Aspect intermédiaire entre la fracture transversale et la fracture en «coin de flexion».
3e fragment à simple ou double spire - Spiroïde : à simple ou à double torsion
- 3e fragment par torsion
- glissent les uns par rapport aux autres c’est la TRANSLATION le maximum est la BAÏONNETTE.
- pivotent l’un par rapport à l’autre c’est l’ANGULATION qui se réalise rarement dans un plan strictement frontal ou sagittal - SELON L’AXE LONGITUDINAL : les segments - Se rapprochent : RACCOURCISSEMENT OU CHEVAUCHEMENT - S’éloignent : ALLONGEMENT : toujours iatrogène - Tournent l’un par rapport à l’autre : DECALAGE OU ROTATION B. EPIPHYSAIRES : Les lésions sont distinguées selon les mécanismes qui les créent et entraînent des fractures univoques : • a.
b.
FRACTURE ENFONCEMENT : Crée par les COMPRESSIONS FRACTURE SEPARATION : Crée par les CISAILLEMENTS. Cisaillement et compression peuvent s’associer.
c. FRACTURE MIXTES : sont épiphyso- métaphysaires parfois même irradiées à la diaphyse.
d. FRACTURES AVULSIONS sont réalisés par les tractions, il s’agit d’avulsions de l’insertion osseuse des tendons et des ligaments.
e. Enfin la fracture peut s’associer à une luxation
2. LESIONS ASSOCIEES :
• • • • A. LESIONS CUTANEES : Témoignent d’un traumatisme plus violent prévoir des contusions étendues des parties molles (vaisseaux, nerfs muscles). La communication osseuse est plus fréquente. A la contamination bactérienne vient s’ajouter une dévascularisation étendue des fragments osseux. Plusieurs lésions peuvent être réalisées : • Ces lésions sont classées selon CAUCHOIX et DUPARC après parage chirurgical : • • • a.
heures.
b.
c.
d.
e.
Excoriations et phlyctènes banales par leur fréquences, infectées en quelques Lésions cutanées à bords nets Lésions à bord contus Les décollements cutanés sus aponévrotiques Les nécroses cutanées sus aponévrotiques -Type I : Bénignes, plaies simples faciles à suturer. Après excisions économiques (punctiformes ou linéaires franches sans décollement cutané) ou plaies à distance n’exposent pas directement le squelette.
- Type II : Risque de nécrose cutanés secondaire (larges plaies contuses délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaies relativement petites mais entourées d’une peau contus ecchymotique ou dont l’épiderme a été abrase par le traumatisme, plaies associées à des décollements sous aponévrotiques plus ou moins étendues).
- Type III : Perte de substance en regard du foyer de fracture après excision (perte de substance cutanée franche limitée par une peau saine entourée d’une peau contuse décollée).
Au cours de la guerre du LIBAN, MECHELANY a complété cette classification par un type IV et un type V
LESIONS ASSOCIEES :
•
a. Artérielles :
• • - Traumatisme tranchants ou pénétrant : le vaisseau est lèsé de dehors en dedans : 3 stades.
• • • - Traumatisme contondants : Dommages beaucoup plus étendus et complexes 3 types de • • • •
B. LESION VASCULAIRES :
Les lésions hémorragiques : en rapport avec un traumatisme tranchant Les lésions thrombosantes : en rapport avec un traumatisme contondant.
fragilisation de la paroi artérielle.
2 enkystée.
3 hémorragique est associée à l’ischémie d’aval.
lésion : 1 thrombose fine soit ne année latente d’évolution simple soit extensive avec constitution d’un clapet endartariel à l’origine d’un arrêt circulatoire et d’une ischémie aiguë.
2 3 1 sévère.
1er stage : Pénétration partielle à l’origine d’hémorragie secondaire enkystée par 2e stade : Section incomplète à l’origine d’une hémorragie limitée extériorisée ou 3e stade : Section totale avec rétraction des berges de la plaie au syndrome Stade I : Rupture isolée de l’intima, la brèche unique et peu étendu provoque une Stade II : Atteinte des tuniques internes qui se rétractent classique rupture sous adventitielle thrombosante volontiers observée en cas de lésions préexistantes la rupture partielle aboutit à un hématome enkysté ; la rupture circulaire à une thrombose complète et définitive.
Stade III : Equivalent de la section complète. En cas de brèche latérale : faux anévrysme artériel pulsatile. En cas de brèche circonférentielle : plaie sèche avec ischémie - Spasme : exceptionnel
b. Veineuses :
Les veines peuvent être déchirées, thrombosées, voire seulement comprimées par l’hématome et l’œdème. Cette compression entraîne cependant une thrombose dans un cas sur deux.
LESIONS ASSOCIEES
C. LESIONS NERVEUSES :
Le nerf est exceptionnellement rompu, le plus souvent il présente un aspect continu plus ou moins contus qui ne permet pas de préjuger des possibilités de récupération.
• • • - NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse récupération totale en 21 jours.
- AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale récupération 1mm par jour.
- NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune récupération
D. CORPS CHARNUS MUSCULAIRES :
• • • Peuvent se nécroser et cicatriser sur le mode fibreux en se rétractant.
L’œdème entraînant une rétraction musculaire peut également favoriser la rétraction ischémique des muscles.
E. TENDONS :
Peuvent être incarcérés dans le foyer rompus ou sectionnées
CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC :
A) DIAGNOSTIC FACILE : Blessé conscient on doit préciser les circonstances de l’accident Ecchymoses Déformations.
Dans ces cas le bilan clinique risque d’être insuffisant. Par l’interrogatoire et l’examen attentif du plan cutané rechercher une contusion ou un décollement, sources de complications secondaires.
B) DIAGNOSTIC DELICAT : impotence fonctionnelle relative, point douloureux exquis.
• Douleur Impotence fonctionnelle totale Lorsque le diagnostic de certitude n’a pu être établi, il convient d’immobiliser provisoirement le blessé et de refaire un bilan 10 jours après.
C) DIAGNOSTIC DIFFICILE :
• • Lorsque l’état de conscience est perturbé.
Avant toute décision thérapeutique un bilan s’impose
Clinique :
a. Etat cutané b. Douleur, Impotence fonctionnelle totale, Ecchymoses, Déformations c. Mobilité anormale et douloureuse (crépitation osseuse qu'il ne faut pas rechercher).
d. Souvent, le raccourcissement possible du côté fracturé (par rapport au côté sain).
e. La recherche de complications vasculo-nerveuses : prise des pouls, chaleur, sensibilité et mobilité des extrémités.
• L’examen locorégional ne dispense pas d’un examen général • • Le blessé est averti de ces lésions associées.
minutieux.
A la recherche d’autre traumatismes.
Etat pathologiques, préexistantes.
Radiographie
• • • • • • • • • • • • • •
Radiographie de face et profil prenant les articulations sous et sus jacentes.
Dans certains cas incidences de ¾ ou incidences particulières pour certaines localisations.
Chez le polytraumatisé des clichés du rachis cervical puis des clichés de «débrouillage» sur une table de radiologie vasculaire à 2 m de distance qui permettent d’obtenir une
image du squelette complète
évités «des oublis diagnostic».
- Lésion du rachis cervical - Luxation postérieure de l’épaule - Lésion traumatique du plexus brachial - Fracture de MONTEGGIA - Luxations postérieures de la hanche - Luxation transcapho-lunaires - Fracture associée du col et de la diaphyse fémorale - Fracture du talus - Luxation de l’articulation de LISFRANC.
RESULTATS : Permet le diagnostic de nature de la lésion : - Fracture - Luxation - Traumatisme sans lésions osseuses ainsi seront
COMPLICATION
1) Précoces ou immédiates
: Qui surviennent autour de l’accident, autour de l’acte thérapeutique : a.
Ouverture cutanée : Soit de dehors en dedans ou de dedans en dehors doit être classée après parage chirurgical minutieux.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Complication vasculo-nerveuse : Un examen clinique précis et minutieux doit permettre de faire le diagnostic. L’urgence est à la lésion vasculaire qui doit être diagnostiquée grâce à l’artériographie le doppler et opérée en urgence.
Incarcération intra articulaire : Le diagnostic doit être précis car c’est une urgence opératoire.
L’irréductibilité L’incœrcibilité Les complications thrombœmboliques Les complications liées à l’anesthésie générale L’embolie graisseuse.
COMPLICATION
Secondaires :
a.
L’infection : Soit post traumatique dans le cas des traumatismes ouverts Soit post opératoire doit être détectée et traitée d’une manière précoce avec une surveillance clinique de la plaie opératoire de la cicatrice de la température et une surveillance biologique par la FNS, VS.
b.
Sont corrigés par une gypsotomie précoce ou par la confection de nouveau plâtre.
c.
Déplacement secondaire : Prévenus par une bonne réduction et une surveillance radiologique répétée.
Syndrome des loges : Entité pathologique pouvant atteindre différentes espaces anatomiques notamment la loge antérieure de l’avant-bras, les loges de la mina, la loge antéro externe et la loge postérieure profonde de la jambe.
Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur d’une loge inextensible qui compromet la vascularisation dans ce volume clos.
Tardives :
a.
Devant un foyer de fracture ou le cal radiologique n’apparaît pas dans les délais habituels b.
Retard de consolidation Pseudarthrose : Absence de consolidation 1 2 3 c.
Hypertrophique Atrophiques Suppurées Cal vicieux : Consolidation d’un foyer de fracture qui abouti à une altération structurelle de d.
l’os.
Il est important d’y adjoindre des considérations d’ordre fonctionnel.
Nécrose : - Os cortical .os épiphysaire e.
Raideurs articulaires : Prévenu par une rééducation précoce longtemps poursuivie.
Le RAMASSAGE MEDICALISE des blessés permet de suspecter une fracture sur les lieux même de l’accident.
•
- Les manœuvres de dégagement
•
- La réduction des déformations grossières
• •
- L’immobilisation provisoire - L’administration immédiate d’antalgiques.
•
- Le remplissage vasculaire
Sont des gestes thérapeutiques majeurs qui permettent d’éviter bon nombre de complications.
TRAITEMENT : Traitement orthopédique
Reste le plus court chemin pour obtenir un cal solide. On doit tenir compte dans ces modalités.
• • •
D’un écart inter fragmentaire : retards mais n’empêche pas la consolidation à moins qu’il ne traduire une interposition musculo-tendineuse ou ligamentaire.
De manipulation interactives du foyer au delà des 3 premiers jours.
De la rigueur de l’immobilisation : réclame beaucoup plus de métier.
1)
REDUCTION : Rétablissement de l’anatomie de la lésion ; elle peut être soit : Manuelle : Manœuvres pratiquées par le chirurgien souvent inverse du mécanisme traumatique Instrumentale : à l’aide de traction pour libérer les mains de l’opérateur (tire doigt japonais, FINOCHIETTO, extension continue) ou à l’aide de poinçon.
La réduction est toujours contrôlée radiologiquement
-
2) CONTENTION :
L’immobilisation plâtrée : obéit à plusieurs impératifs de rigueur : articulation sus et sous jacente non serrée contrôles répétés Immobilisation en position de fonction LES PRINCIPALES POSITIONS DE FONCTION sont : - Epaule : Abduction 30 °, antépulsion 45 ° Rotation externe 30 ° - Coude : Flexion 90-100 ° - Poignet : Extension 15-20 ° - Hanche : Flexion 20 °, abduction 45°, rotation 0 - Genou : Flexion 15 ° - Cheville : Flexion dorsale 90 ° - Metacarpo-phalangiennes : Toujours en flexion Traitement qui évite les complications de la chirurgie (infection) mais expose à d’autres problèmes : long astreignant, nécessite des contrôles répétés afin de détecter des complications telles que les déplacements secondaires, le syndrome des loges, l’infection par chute d’escarres et les raideurs articulaires.
L’extension continue : Consiste à placer le membre atteint en extension pour réaliser une réduction progressive d’un foyer de fracture, et /ou mettre en décharge une articulation. Représente un traitement d’attente d’une ostéosynthèse ou un traitement définitif dans certains cas.
1 2 Pour le membre inférieur : Transcalcanéenne Transtibiale Transcondylienne Pour le membre supérieur : Transolécraniénne
Traitement chirurgical
1)
-
REDUCTION :
Peut se faire à foyer fermé: à l’aide de manipulation soit manuelles ou instrumentales, nécessite un contrôle radiologique (sous amplificateur de brillance) dans les deux plans de l’espace de cette réduction.
-
2) CONTENTION
Peut se faire à foyer ouvert : Par des voies d’abord chirurgicales respectant l’anatomie des membres et les rapports vasculo-nerveux, le foyer est abords et réduit à vue.
Embrochage.
Vissage Enclouage centromédullaire à foyer fermé avec ou sans alésage avec ou sans verrouillage. N’entraîne pas de dépériostage Plaques et dérivés : nécessite un abord du foyer qui est toujours un facteur de retard de consolidation.
Fixateur externe : Ostéosynthèse externe à distance du foyer.
INDICATIONS :
Dépendant de la lésion de son type, son siège, du déplacement, de l’état cutané, de l’âge 1 2
du malade et de l’état général.
En général : Les fractures fermées sans déplacement relevant du traitement orthopédique
Sauf : Fémur : Avant-bras, col du fémur
Déplacées : Ostéosynthèse.
3 • Les fractures ouvertes : Après parage chirurgical et classification des lésions Les types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent être traitées comme telles.
Le type II et III nécessitent un fixateur externe
Chez l’enfant : Primauté du traitement orthopédique
Les polytraumatismes
Définition
Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital
(
ventilation pulmonaire
,
circulation sanguine
,
système nerveux
) .
Il ne faut pas confondre ce concept avec celui de polyblessé et de polyfracturé, qui sont des victimes dont les fonctions vitales ne sont pas en danger de manière immédiate
Epidémiologie
• • • • • . Les polytraumatismes font suite à des accidents de la voie publique, des accidents du travail, des accidents domestiques.
La population la plus touchée est la population masculine. La moyenne d'âge se situe entre 40 et 45 ans.
Les organes touchés sont : -le thorax -I'abdomen -le crane.
Il existe aussi des traumas de la moelle épinière (qui n'ont pas été développés dans le cours).
Les traumas peuvent étre ouverts ou fermés. Ils sont ouverts lorsqu'ils sont causés par exemple par arme blanche ou arme à feu.
Les mécanismes
Ils sont de 2 types :
•
-directs : lésions de compression entre 2 plans durs ex: compression entre le volant et le siège dans un accident de voiture.
•
-indirects : lésions résultant de l'énergie cinétique ex: arrachement d'organes par accident de décélération
Réanimation Préhospitalière du Polytraumatisé
Les premières minutes sur le terrain
•
Analyse du mécanisme de l' accident
• • •
Mise en sécurité de la victime Désincarcération sous contrôle médical Gestes basiques de sauvetage : - airway, ventilation - respect de l' axe tête-cou-tronc - minerve au moindre doute
• •
Réanimation de la Détresse Respiratoire
La première à rechercher et à traiter
•
Diagnostic souvent facile
•
Traitement efficace dès la phase préhospitalière
•
La réanimation améliore le pronostic
Réanimation Respiratoire Préhospitalière
(
objectif suivant
)
Intubation Préhospitalière du Polytraumatisé
• • •
Réanimation de la Détresse Circulatoire
A pour but : - maintenir la pression de perfusion - assurer un transport d' O2 suffisant aux organes sensibles à l'ischémie et/ou lésés En utilisant - le remplissage vasculaire pour tenter de compenser la baisse de la volémie - d' autres moyens efficaces sur la PAS - associés à l'apport d'O2 et la ventilation Abord veineux préhospitalier – Voie veineuse périphérique : 94 % de succès initial – 1er remplissage vasculaire: colloïdes 90 % des blessés graves SAMU de Paris, P. Carli, 1990 Utilisation des Vasoconstricteurs • Pour maintenir la pression de perfusion si le remplissage est déjà important ou inefficace • Pour éviter le désamorçage cardiaque en cas de - levée de garrot/désincarcération - de passage proclive - d' induction d' AG
• • • • • • • • • • • Les signes classiques d'hémorragie, souvent évidents, peuvent être parfois moins simples à interpréter ainsi la pression artérielle peut être maintenue par la vasoconstriction, une bradycardie paradoxale réflexe peut aussi dans les cas les plus graves remplacer la classique tachycardie. La réanimation de la détresse circulatoire a pour objectif de maintenir une pression de perfusion et un apport d’oxygène suffisant mais elle ne doit pas retarder le transport vers l’hôpital et l’hémostase en milieu chirurgical de la lésion qui saigne. Elle comprend les éléments suivants : - Mise en place d’une ou plusieurs voies veineuses périphériques de gros calibre permettant la perfusion rapide de substitut de plasma.
- La perfusion de solutés de remplissage qui sont en première intention des colloïdes en solution polyionique, qu’ils s’agissent de gélatines ou d’amidons. Ces solutés sont légèrement hypo-osmotiques ou iso-osmotiques au plasma et ils permettent un remplissage vasculaire voisin du volume perfusé. Plus récemment des solutés salés hypertoniques ou des solutés transporteurs d’oxygène ont été proposés. Ils sont encore à l’étude et leur utilisation n’est pas généralisée (2). Le remplissage vasculaire reste la base de la réanimation des hypovolémies aiguës mais son usage est limité par l’hémodilution et l’apport liquidien qu’il provoque. La nécessité d’un remplissage vasculaire rapide et prolongé pour maintenir la pression artérielle risque de compromettre le transport d’oxygène en périphérie par une hémodilution majeure. Ceci aggrave l’ischémie tissulaire d’autant que la volémie n’est pas correctement compensée. Une non-réponse au remplissage rapide après une perfusion d’environ 2000 ml de colloïdes témoigne d’une hémorragie particulièrement active et souligne l’urgence de l’hémostase chirurgicale. L’efficacité du remplissage vasculaire est suivie sur la disparition des signes de choc et la stabilisation de la pression artérielle. La réalisation d’un micro-hématocrite ou d’une analyse rapide de l’hémoglobine permet d’évaluer l’hémodilution (12).
L'objectif du remplissage vasculaire en terme de pression artérielle dépend du traumatisme pris en charge. S'il s'agit d'une lésion unique un certain degré d'hypotension artérielle est facilement supporté. A l'inverse chez un traumatisé crânien atteint de lésions multiples, toute hypotension peut considérablement aggraver l'atteinte cérébrale. Dans ce cas, la pression artérielle doit être maintenue pour assurer une pression de perfusion suffisante. Classiquement cet objectif est atteint pour une pression artérielle systolique de 110-120 mmHg.
Plusieurs autres thérapeutiques peuvent être utilisées de seconde intention pour maintenir la pression artérielle systolique : - L’apport de sang pour combattre l’hémodilution est d’intérêt limité si le blessé peut être transporté rapidement vers l’hôpital. La transfusion préhospitalière qui doit répondre aux conditions de sécurité et de traçabilité hospitalière est donc seulement utilisée pour des transports ou des désincarcérations prolongés.
- L’autotransfusion n’est possible qu’en cas d’hémothorax drainé. Ceci est rarement le cas en l’absence d’un traumatisme pénétrant du thorax. Dans tous les cas cependant un prélèvement pour groupage sanguin est réalisé sur le terrain, il fera gagner du temps pour préparer la transfusion à l’arrivée à l’hôpital (5).
- Le pantalon antichoc a une utilisation réservée à certains types de traumatismes. En particulier il peut réaliser l’hémostase provisoire par compression d’un hématome rétropéritonéal lié à une fracture complexe du bassin permettant ainsi d’attendre l’hémostase réalisée à l’hôpital au mieux par embolisation. Son utilisation nécessite l'intubation et la ventilation artificielle du blessé en raison de l’effet néfaste sur la ventilation de la compression abdominale. Une anesthésie générale est nécessaire pour lutter à la fois contre la douleur et pour permettre la ventilation artificielle dans de bonnes conditions (11).
- Les vasoconstricteurs (Adrénaline), ne permettent pas de compenser les pertes volémiques mais de maintenir la pression artérielle et la pression de perfusion des organes lésés lorsque le remplissage est inefficace ou déjà trop important. Leur administration est nécessaire si un collapsus brutal se produit lors d’une manipulation du blessé hypovolémique, lors de l’induction d’une anesthésie générale ou lors d’un syndrome de levée brutale d’une compression. La dose d’adrénaline en perfusion continue est adaptée à la réponse hémodynamique en commencant par 1 mg/heure à la seringue électrique.
Ces mesures spécialisées ne doivent pas faire oublier les gestes simples et classiques qui permettent de diminuer le saignement : réalignement des membres fracturés, hémostase provisoire par compression d’une plaie artérielle, point de rapprochement sur les berges d’une plaie importante du cuir chevelu. Dans le cas d’un épistaxis abondant, une hémostase favorisée par un tamponnement postérieur peut aussi être réalisée sur le terrain. Enfin, en plus de l’hypovolémie la détresse circulatoire peut être due à des causes plus rares ne se démasquant, le plus souvent, que lorsque l’hypovolémie est en partie compensée. Ainsi une défaillance circulatoire accompagnée d’une hyperpression veineuse doit faire suspecter un pneumothorax suffocant dont nous avons vu le traitement plus haut ou plus rarement une tamponnade ou une contusion myocardique étendue pouvant se compliquer de troubles du rythme ou de la conduction. L’existence d’une vasodilatation aiguë fait envisager une section médullaire haute liée à une lésion rachidienne instable.
Réanimation de la Détresse Neurologique
• Intubation et ventilation systématique si GCS < 8 • FiO2 initiale > 0.8 SaO2 > 90 % Pas d' hypoxie.
• Légère hyperventilation : CO2 expiré ? 30 mmHg • PAS maintenue à 100mmHg par le remplissage ou vasoconstricteurs
• • • L’état neurologique d'un blessé ne peut être évalué cliniquement avec précision que si l’état ventilatoire et circulatoire est contrôlés. Dans certains cas, l’examen neurologique peut être trompeur : l’agitation peut masquer des signes déficitaires au début, les lésions périphériques des membres peuvent simuler un déficit moteur, une mydriase peut être due à un traumatisme local du nerf optique. L’aggravation rapide de l’état neurologique objectivée notamment par une altération du score de Glasgow (CGS) conduit à orienter le blessé vers un centre où sera réalisée une tomodensitométrie cérébrale en priorité à la recherche d’un hématome accessible au traitement chirurgical. D’un point de vue thérapeutique tout blessé dont le score de Glasgow est inférieur à 8 est sédaté, intubé et ventilé artificiellement en évitant toute hypoxémie et en induisant une légère hypocapnie par hyperventilation. La pression artérielle systolique de ce blessé comateux sera maintenue à 110 120 mmHg par le remplissage vasculaire et au besoin l’utilisation de vasoconstricteurs.
Une lésion médullaire est recherchée de principe, car elle constitue aussi une détresse neurologique, son diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si la victime est inconsciente, en conséquence le blessé est immobilisé. La constatation d’un déficit moteur sensitif à l’examen initial est notée avec précision pour en suivre l’évolution. Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des signes de mauvais pronostic signalant une lésion médullaire d’apparence complète.
Analgésie Anesthésie Préhospitalière
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Indications: - Pour réaliser un geste douloureux: désincarcération alignement de fracture - Pour intuber est ventiler dans de bonnes conditions
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Moyens:
Morphine
IV par bolus de 2 mg ou
Fentanyl
- Anesthésie par
étomidate
,
kétamine
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La prise en charge du polytraumatisé est complexe. En effet, il est nécessaire de stabiliser son état, notamment en restaurant une pression artérielle minimale, avant le transport, pour éviter un décès durant le transport. Mais par ailleurs, le polytraumatisé nécessite des soins chirurgicaux urgents qui ne peuvent être prodigué qu'au centre hospitalier , tout retard dans le transport réduit donc de manière dramatique les chances de survie (notion d' heure d'or ).
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La Stratégie de Prise en Charge
La stratégie est basée sur l’idée que la réanimation sur place améliore la sécurité pendant le transport, limite la dégradation des fonctions vitales du patient, diminue la mortalité précoce et probablement la morbidité tardive. Ce concept, que les anglo-saxons dénomment de façon impropre et parfois peu flatteuse de « stay and play » littéralement « rester et jouer », est bien souvent mal compris par ses détracteurs. Lorsque l’objectif est la stabilisation des fonctions vitales sur le terrain, c’est une équipe hospitalière qui se déplace le plus vite possible au contact de l’accident pour y réaliser les premières étapes incontournables de la prise en charge au lieu d’attendre pour les réaliser que le patient soit amené d’une manière « sauvage » à l’hôpital le plus proche. Ce qui est fait sur le terrain n’est plus à faire à l’hôpital et les gestes thérapeutiques qui sont réalisés ont pour objectif de pallier à une détresse vitale immédiate ou de faciliter la sécurité pendant le transport, ils sont donc réalisés dans les délais les plus brefs. Ainsi, lorsque l’équipe médicale bien entraînée observe une aggravation du patient, malgré des mesures de réanimation immédiates appropriées, ceci est la meilleure preuve de la nécessité d’une intervention chirurgicale salvatrice la plus rapide possible. Ce raisonnement médical basé sur la bonne connaissance de la pathologie, l'expérience de terrain, l’interprétation de l’examen du patient et de son monitorage n’est possible que lorsque l’équipe préhospitalière comprend un médecin. Aux USA, l’équipe préhospitalière est composée de « paramedics », personnel auxiliaire paramédical, qui agit sur le terrain suivant la théorie citée plus haut du « scoop and run ». Le principe non discutable du système est qu’il faut transporter le plus vite possible tout patient depuis les lieux du traumatisme jusqu’à l’hôpital. Beaucoup de « Trauma Surgeons » américains pensent qu’il est beaucoup plus important de courir (« Run») que d’évaluer le patient (« scoop »). Tout geste de réanimation réalisé à l’extérieur de l’hôpital est considéré, par eux, comme une perte de temps et n’a que peu ou pas d’influence sur le pronostic du patient. Par contre le transport le plus rapide possible vers l’hôpital conduit à des erreurs d’orientation. Un blessé grave admis au plus vite dans un hôpital de proximité nécessite souvent un transport secondaire. Le gain de temps initial est alors totalement perdu et le pronostic souvent aggravé par rapport à une admission directe en centre spécialisé. La pathologie traumatique aux USA est majoritairement représentée par les traumatismes pénétrants. Leur prise en charge hospitalière se résume le plus souvent à une chirurgie d'hémostase d'urgence. Ceci explique en grande partie la rusticité de la prise en charge préhospitalière.
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Définitions
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La colonne vertébrale ou rachis est formée de 33 vertèbres ( disques
spondylo
-), séparées par des intervertébraux (
disco
-).
• 7 vertèbres cervicales
cervico
• 12 vertèbres dorsales ou thoraciques
dorso
• 5 vertèbres lombaires
lombo
• 5 vertèbres sacrées soudées en un sacrum • 4 vertèbres coccygiennes qui forment le coccyx
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TERMINOLOGIE MÉDICALE
Antiseptique : médicament luttant contre les agents infectieux Ankylose : limitation ou disparition des mouvements d’une articulation Blessure : lésion faite accidentellement aux tissus vivants par une cause extérieure Brûlure : plaie des tissus provoquée par des agents physiques (soleil, chaleur excessive, froid, courant électrique) ou par des agents chimiques (acides, caustiques, alcalins) Ecchymose : infiltration de sang dans le tissu sous-cutané Entorse : lésion traumatique des ligaments, avec élongation ou arrachement, provoquée par la distorsion brusque d’une articulation Fracture : cassure partielle ou totale d’un os Hémarthrose : épanchement de sang dans une articulation Hématome : collection de sang enkystée Hémodialyse : épuration extra-rénale du sang (« rein artificiel ») Homéostasie : équilibre interne de l’organisme Hydrathrose : épanchement de liquide dans une articulation Luxation : déplacement permanent des extrémités d’une articulation l’une par rapport à l’autre OEdème : infiltration de liquide dans le tissu sous-cutané Orthèse : appareillage destiné à immobiliser ou à soutenir le corps ou l’une de ses parties Ostéoplastie : réparation chirurgicale d’un os Ostéosynthèse : réunion chirurgicale de deux fragments d’un os fracturé Phlyctène : soulèvement bulleux ou vésiculeux de l’épiderme, rempli de liquide clair Plaie : rupture de la barrière cutanée Prothèse : remplacement, en totalité ou en partie, d’un organe, d’un os, d’une articulation par un appareil ayant la même fonction Réduction : remise en place d’un os fracturé ou d’une extrémité articulaire luxée
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Prothèse totale de hanche sans ciment. Couple de frottement céramique céramique.
Mise par voie mini invasice de 8cm.
Récupération fonctionnellen plus rapide
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