Transcript TRAUMATISMES PELVIENS
Traumatisme pelviens
Dr Benjamin JULLIAC
GENERALITES
Traumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie:
Polytraumatisme:
AVP, chute de grande hauteur Pronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause d’hématome rétropéritonéal (HRP) Gravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse
GENERALITES
Stratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient
réanimé et stabilisé
Place du MAR primordiale: ttt des défaillances multiviscérales hiérarchisation des examens complémentaires Problème de stratégie thérapeutique Mortalité 8 à 20 % trauma fermés 15 à 50 % trauma ouverts
GENERALITES
fréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,d’après la série de la SOFCOT 1996 (675 cas)
Lésions associées
Lésions neurologiques périphériques Trauma crânien Lésions urologiques Lésions abdominales Fractures des membres inférieurs Fractures du rachis polytraumatisme
fréquence
14 % 21 % 16 % 20 % 65 % 13 % 67 %
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéro-postérieure : ouverture de l’anneau pelvien, open book Choc frontal entre deux véhicules Impaction symphyse pubienne/réservoir moto Compression latérale : fermeture de l’anneau Choc latéraux Impaction latérale et au max « roll over lésion » Piétons, deux roues, écrasement par des roues d’un camion Cisaillement : instabilité horizontale et verticale Chute d’un lieu élevé, réception talons/fesses Blessé éjecté avec décélération rapide
CLASSIFICATION ANATOMIQUE de Young et Burgess
I II III APC AntéroPostérieur Compression Fracture en livre ouvert LC Latéral Compression Rotation interne VS = Vertical Shear = lésions de cisaillement
Hémipelvis instable
Fracture verticale des branches du pubis ou disjonction pubienne < 2,5 cm
Disjonction pubienne > 2,5 cm, lésions des ligaments antérieurs, respect des ligmts postérieurs Idem + disjonction des sacroiliaques ou lésions des ligaments postérieurs
Fracture compression du sacrum Fracture horizontale des branches pubiennes Fracture I + fracture de l’aile iliaque Fracture I ou II +lésions controlatérales
Fracture verticale des branches ilio et ischiopubiennes ou disjonction pubienne avec déplacement postérieur ou vertical ou lésions de tous les ligaments
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure: APC I
Ouverture de l’anneau pelvien
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure : APC II
Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV Persistance d’un moyen d’union postérieur
MECANISMES LESIONNELS
L’open book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes
MECANISMES LESIONNELS
Compression antéropostérieure : APC III
Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical Rupture du ligament sacro iliaque en AR
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale: LC I
Fermeture de l’anneau pelvien : en av rupture du cadre obturateur ou simple impaction sacrée homolatérale
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale: LC II
fracture de l’aile iliaque ou disjonct° sacro-iliaque ou fracture d’un aileron sacré
MECANISMES LESIONNELS
Compression latérale: LC III
Impact important : lésions controlatérales associées « roll over » mechanism
MECANISMES LESIONNELS
Lésions par cisaillement vertical
l’anneau pelvien se rompt en av/en arr l’hémibassin détaché est
ascensionné
Impact inféro-supérieur
Vascularisation du bassin Lésions vasculaires
Lésions artérielles
Gros vaisseaux
: rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de l’artère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale
Petites artères issues de l’artère hypogastrique et de ses branches:
lacération mais plus souvent arrachement ou rupture d’une structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne
Vascularisation du bassin
Lésions veineuses Les plus fréquentes Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement d’un hémibassin Non visualisées sur l’artériographie Stoppées par la constitution de l’HRP : effet de tamponnement saignement = cause principale de mortalité à la phase initiale important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur pronostic++)
Prise en charge pré-hospitalière
Diagnostic difficile Tout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité HDM Détresse HDM = facteur pronostic majeur Concept de réanimation différée Risque de l’expansion volémique excessive avant hémostase Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmHg SAUF si Sujet âgé Polytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo associées OBJECTIF PAS = 120 mmHg
Prise en charge pré-hospitalière
Lutte contre l’hypothermie ++++ Support inotrope par catécholamines (nor adrénaline) Utilisation du pantalon anti-choc Double intérêt hémodynamique et hémostatique Impose intubation et ventilation mécanique CI si trauma thoracique Risque d’ischémie des MI puis de syndrome de loge Retrait au bloc ou en salle d’artériographie
Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique
Traumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable Traumatisme violent : Hémodynamique instable
Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLE
Bilan clinique
Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++) Pouls périphériques Rétention urinaire, globe vésical, hématurie Toucher pelviens systématiques Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombo-sacré
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Bilan radiologique
Bassin de face + thorax, rachis, échographie abdo → recherche des lésions associées + intra-abdominales
TDM bassin = 2ème intention « urgence différée »
Indication ttt de fixation différée du bassin Sauf si TDM crâne, TDM abdo-pelvien ( C+) Importance et localisation des HRP Recherche lésions parenchymateuses associées intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE
Bilan clinique
Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique Bilan complet des complications grevant le pronostic vital
Bilan paraclinique
Biologique:
NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme sg, enzymes musculaires, GDS
Radiologique:
RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis
→localisation de l’hémorragie
Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Traitements symptomatiques
I/V/S Voies d’abord veineuses périphériques de bon calibre Drainage thoracique d’un pneumothorax et/ou hémothorax + antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie
PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Traitement de l’etat de choc hémorragique
Remplissage massif agressif Recours rapide aux produits sanguins homologues Fréquence des troubles majeurs de la coagulation (fibrinolyse ou CIVD) Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ Recours possible aux amines pressives
Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique
ELIMINER Hémothorax Hémomédiastin HEMOPERITOINE LAPAROTOMIE Lésions des gros vx ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Et/ou TDM ABDOMINO-PELVIEN ( C +) HEMATOME RETROPERITONEAL EMBOLISATION ANGIOGRAPHIE Lésions des petits vx surveillance
Hématomes rétro péritoneaux
Principale complication vitale des traumatismes du bassin 11 à 17 % des fractures du bassin 30 à 50 % de mortalité Saignement IIaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de l’anneau pelvien 20 % plaies artérielles (branches collatérales de l’hypogastrique) Importance de la fonction tampon du pelvis Pelvis instable →perte de l’effet tampon →saignement
HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Echographie abdominale
Élimine un saignement d’origine intrapéritonéal (rate ++) →seule indication de laparotomie première Diagnostic d’HRP plus aléatoire Diffusion de l’HRP en intrapéritonéal par contiguité
HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
Tdm abdomino-pelvien c+
Diagnostic fiable, précoce de l’HRP Abondance de l’HRP, atteintes rénales éventuelles Visualisation d’un saignement actif = extravasation du produit contraste Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé
Non indispensable en phase initiale si bassin très instable
Hématomes rétro péritoneaux
Arteriographie pevienne
Diagnostic et thérapeutique Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste = flaque, sténose, fistule A-V Technique de radiologie vasculaire interventionnelle Plateau médico-technique 24h/24h Collaboration multi-disciplinaire
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Pantalon anti-choc
Préhospitalier Retrait au bloc ou en salle d’artériographie, transfusion massive possible stabilise les fractures (réduction du saignement des foyers) tamponnement direct des vaisseaux lésés ( ↘ espace retropéritonéal) volume
CI si trauma thoracique
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes :
Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques Moyen sûr efficace d’arrêter un saignement pelvien Efficace sur saignement artériel et veineux Taux d’efficacité proche de 95 % Fréquence de l’atteinte de l’
artère hypogastrique
(branche glutéale sup = artère fessière)
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Arteriographie – embolisation des artères pelviennes Technique:
Methode seldinger, abord fémoral controlatéral par désilet Repérage des lésions artérielles hémorragiques Embolisation la plus sélective possible par particules de matériel résorbable Embolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité HDM => acte rapide =l’occlusion ↘ préservation de la collatéralité la P ° de perfusion avec
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Artériographie – embolisation des artères pelviennes Avantages
Bilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner secondairement Hémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoine Complications rares – Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique – Dissection de l’artère cathéterisée – Hématome, infection locale – Apport iodé
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Artériographie – embolisation des artères pelviennes
Restauration de l’HDM et arrêt des transfusions pendant la procédure MAIS Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial)
MAIS PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24 COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes Causes d’échecs
Territoire artériels non cathéterisable Saignement diffus d’origine veineuse Trouble de l’hémostase irréversibles +++
Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Fixateur externe
Si fracture déplacée du bassin En urgence, contribue à l’hémostase du bassin Stabilisation des foyers de fractures Réduction du saignement osseux Réduction du volume rétropéritonéal
Restauration de l’effet tampon par fermeture de l’anneau pelvien
Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne A plus de 6h, avantage pour l’analgésie, le nursing, les soins
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Choix therapeutique
Place respective de l’artériographie-embolisation et du fixateur externe encore controversée Pas de données prospectives État de choc hémorragique malgré remplissage agressif Mise en place immédiate d’un fixateur externe
OU
=>Artériographie-embolisation hypogastrique en 1ère intention
Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin
Choix therapeutique En pratique,
Fixateur externe si fracture du bassin avec atteinte antérieure embolisation II si persistance de signes hémorragiques Artériographie d’emblée si atteinte postérieure Fonction disponibilité des équipes Techniques non mutuellement exclusives
Seule compte la rapidité de la PEC
Autres complications
Complications urinaires
10 % des fractures du bassin
A rechercher systématiquement
Absence de miction spontanée, globe vésical, urétrorragie, hématurie =>
DRAINAGE PAR KT SUS-PUBIEN SYSTEMATIQUE
Diagnostic: échographie, uroscanner, opacification rétrograde Traumatismes de la vessie Rupture intrapéritonéale (chir)/sous péritonéal (urohématome) Traumatismes de l’urètre postérieur : en urgence drainage, à distance urétrographie rétrograde
Autres complications
Complications abdominales et périnéales
Hémopéritoine
par lésions d’organes pleins (Rate, Foie)
Plaies d’organes creux
(diagnostic TDM) => Laparotomie en urgence : hémostase, sutures intestinales, dérivations
Lésions périnéales
Décollement périnée, plaie anus, rectum (rectorragie ++), vagin Touchers pelviens systématiques, rectographie Communication avec foyers fracture = RISQUE SEPTIQUE ++ =>chirurgie = drainage , colostomie de décharge obligatoire
Autres complications
Complications neurologiques
Examen neuro difficile dans le contexte Anesthésie en selles, incontinence anale Atteinte du plexus lombo-sacré et de ses branches A suspecter si FRACTURE DU SACRUM
Autres complications
Bassin ouvert
Peu fréquent (2 à 4%) mais mortalité importante (>50 %) Hémorragie massive, complications septiques Ouverture cutanée périnéale Ouverture interne par dilacération du rectum EXPLORATION CHIRURGICALE Parage, fermeture cutanée Fixation interne précoce Hémorragie majeure: « packing » des lésions, artério-embolisation RISQUE SEPTIQUE MAJEUR Colostomie de dérivation systématique pelvectomie possible
Autres complications
Complications evolutives
Emboliques
Cruoriques Graisseuses
Infectieuses
Insuffisance rénale
II à l’état de choc Rhabdomyolyse Utilisation de produit de contraste iodé Compression des voies excrétrices par HRP
Conclusion
Traumatismes fréquents chez le polytaumatisés Choc hémorragique souvent au premier plan PEC stratégie diagnostique rapide +++ localisant le saignement Fixateur externe/artériographie embolisation Plateau technique Collaboration pluridisciplinaire