Transcript U.E. 2.04.S1 – Trauma Abdo-pelv IDE 2014-2015

Traumatisme abdominal
IFSI Prémontré 2014-2015
Dr SOW C.O
Introduction
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La 1ere cause de choc hémorragique chez le polytraumatisé est
d’origine abdominale
Les traumatismes abdominaux regroupent des lésions à la fois
intra péritonéales (lésions d’organes pleins ou creux), et rétro
péritonéales.
Le problème de l’urgence est la difficulté de rapporter un
syndrome hémorragique à une lésion intra péritonéale le plus
souvent chirurgicale qu’a une lésion rétro péritonéale non
chirurgicale.
La stratégie diagnostique et thérapeutique face à un
traumatisme fermé reste guidé par l’état hémodynamique
 du patient.
Ne pas oublier la perforation d’organe creux dont le risque
infection méconnu entraine une péritonite
L’examen essentiel à l’arrivée du blessé abdominal est
l’échographie abdominale en sas, mais de + en + TDM
abdominal en 1ere intention si l’hémodynamique le permet.
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2 types:
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Traumatisme pénétrant:
 Conséquence d’un agent vulnérant
  éffraction de la barrière péritonéale +/- atteint
viscéral
  présence:
 D’un orifice d’entrée
 +/- d’un orifice de sortie (plaie transfixiante ou
borgne)
 Atteinte plus fréquente des organes creux par opposition au
traumatisme fermé
Traumatisme fermé:
 Causes: AVP >>> chute, incarcération, accidents sportifs,
rixe, défenestration
 Viscères pleins plus exposés que les viscères creux
 Lésions splénique et hépatique plus fréquentes
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2 mécanismes:
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Choc direct:
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très souvent associé à une décélération,
Lésion en regard de l’impact ou à distance par mécanisme
de contrecoup
Lésions par écrasement (organes pleins), étirement,
déchirure ou rupture (organes pédiculés comme le foie, la
rate ou le grêle par le mésentère), éclatement (orifices
étroits et remplis: estomac, vessie, duodénum)
Lésions par blast:
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Après une explosion violente
Liées à une onde de pression qui se propage
Lésion par éclatement
Lésions le plus souvent pulmonaire; mais peut toucher les
organes creux munis d’orifices étroits comme l’estomac, le
duodénum, la vessie au niveau abdominal
Un peu d’anatomie…
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Sans oublier:
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Les os: rachis (et moelle épinière), bassin
Les organes génitaux
Les muscles, la peau.
Fracture grave du bassin à fort risque
hémorragique difficilement contrôlable
Diagnostic
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Clinique
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Circonstances de l’accident
Cinétique de l’accident
Examen abdominal souvent difficile en urgence: trouble de
conscience, autres lésions associées, intoxication, alcoolisation
Rechercher des signes en faveur d’un traumatisme abdominal
(souvent absents):
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Décélération importante
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Hémopéritoine
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Douleur irradiante dans les épaules,
Défense, matité
Augmentation visible du volume de l’abdomen
Lésions d’organes creux
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Ecchymose en bande sur la face antérieure du thorax ou de l’abdomen
(ceinture de sécurité)
Souvent asymptomatique
Signe d’irritation péritonéale
Argument décisionnel = état hémodynamique 
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Effondrement PA, pâleur, marbrures, tachycardie, quantité de
solutés passés
PEC thérapeutique
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Mise en condition
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Thérapeutique adaptée
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SURVEILLANCE ++++
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Para clinique
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Radio pulmonaire
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Recherche d’un hémothorax ou hémomédiastin
Évaluation de l’état des gros vaisseaux
Si absent et état de choc hémorragique
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(toujours en sas en 1ere intention):
 forte suspicion d’une lésion abdominale
Échographie abdominale:
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Non invasive, facilement réalisable au lit du malade
Opérateur dépendant, difficile d’interprétation en
présence d’une distension gazeuse, d’un
emphysème sous cutané, d’une obésité ou de
douleurs abdominales intenses
Examen le plus sensible pour détecter les
épanchements de faible abondance
Mauvaise vision des ruptures d’organe
Ne permet pas de caractériser la nature du liquide
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ASP (perd son utilité dans ce contexte)
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Scanner abdominal avec injection du produit de
contraste
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Grisaille diffuse = hémopéritoine
Pneumopéritoine
Lésions rachis, bassin pouvant entraîner un hématome
retropéritonéale
Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic
d’hémopéritoine
 Nécessite le déplacement du malade d’où la nécessité
d’une hémodynamique stable
IRM
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Seule indication = lésion traumatique du diaphragme
lorsque la radio du thorax est équivoque
Mais d'accès difficile dans le contexte de l'urgence
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Artériographie
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Indications limitées
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Persistance d’une instabilité hémodynamique: rechercher
d’une hémorragie artérielle active et guider un geste
d’embolisation
Traumatisme hépatique: exploration préopératoire,
traitement endo-vasculaire d’une fistule artério-portale
ou d’une fuite artérielle
Traumatisme du rein avec rein muet à l’ UIV ou au
scanner: recherche d’une lésion du pédicule +/- geste de
revascularisation
Traumatisme du bassin: exploration et/ou embolisation
de lésions sous ou retropéritonéale
Exploration à distance d’une hémobilie
En bref…
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Examens complémentaires :
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Radiographies du thorax, du bassin, du rachis et
os
Echographie abdominale (SI PATIENT INSTABLE)
body‐TDM (SI PATIENT STABLE ET ECHO ABDO
ANORMALE)
Principes thérapeutiques
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Objectif:
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Maintenir une hémodynamique stable
Modalités
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Remplissage vasculaire
Pantalon antichoc
Laparotomie d’emblée / embolisation
D’application exceptionnel: ballonnet intra aortique
sous échographie trans-oesophagienne guidée.
Technique de sauvetage
En cas de traumatisme pénétrant:
 NE JAMAIS EXTRAIRE LE CORPS ETRANGER
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Pièges ++++
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Attention : la taille de l'orifice d'entrée
ne peut pas laisser présager des
dégâts internes +++++ ( ex: un
couteau peut être très fin, mais très long ).
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Traumatismes fermés: chocs direct
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Lésion en regard de l’impact
Lésion à distance par mécanisme de contrecoup
Gravité = force, surface et durée du choc
Toujours ….
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Relever les circonstances du traumatisme
( vitesse, ceinture de sécurité, airbag, casque,
hauteur de la chute…)
Évaluationde la gravité du traumatisme
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Préciser les éléments de cinétique
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Éjection du véhicule
autre passager décédé
Temps de désincarcération > 20 min
chute > 6 m, tonneau
accident de voiture > 80 km/h
accident de moto > 40 km/h
piéton renversé > 10 km/h, projeté ou écrasé
CAT en tant qu’IDE
Outre les mésures
decrites dans le
cours polytraum
PEC clinique
Interrogatoire : circonstances de l'accident (violence
du traumatisme, mécanisme), traitement éventuel,
antécédents
Examen physique :lésions présentées ( de la tête
-
aux pieds)
Bilan vital
Sueurs, pâleur, marbrures, coloration des conjonctives
Présence d'une plaie hémorragique, d'une éviscération
(sortie d'une partie du tube digestif par la plaie), de
vomissements sanglants (hématémèse)...
Signes locaux: l'abdomen est-il dur, gonflé, douloureux ?
douleur au niveau du bassin, possibilité de bouger les
membres inférieurs (impotence fonctionnelle liée à la
douleur)
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L'infirmièr devra, naturellement,
préparer le patient au différents
examens, l'informer et le rassurer.
Il ne devra pas non plus négliger la
famille du patient
Surveillance ++++
Conclusion
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La stratégie diagnostique et thérapeutique face à un
traumatisme de l’abdomen reste guidée par l’état
hémodynamique du patient et les moyens
diagnostiques dont on dispose
Le TDM semble être l’examen le plus
susceptible de localiser le saignement et sa
cause. C’est le seul examen permettant de
diagnostiquer une lésion d’organes creux
L’essor, la disponibilité de l’échographie et de la TDM
facilitent la prise en charge des patients, en
particulier des malades inconscients ou
polytraumatisés.