Transcript Document 7641037

TRAUMATISME ABDOMINAL
A PRIORI SIMPLE
Jean-Louis CAILLOT
Service d’Urgences Chirurgicales
Hospices Civils de Lyon
Centre Hospitalier Lyon-Sud
69495 Pierre Bénite - FRANCE
INRETS - UCBL
UMR 9002
Traumatisme fermé isolé
de l’abdomen
PROBLÈME
COMPLEXE
Traumatisme fermé isolé
de l’abdomen
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•
•
Mécanismes lésionnels
Examen clinique
Examens biologiques
Examens d’imagerie
CONDUITE À TENIR PRATIQUE
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
CONTENANT :
• paroi abdominale
• auvents chondro-costaux
• pelvis
• colonne lombaire
CONTENU :
Viscères abdominaux
intra- et rétropéritonéaux
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
Diaphragme
thoraco-abdominal
Diaphragme
pelvien
Rupture
des
viscères
« creux »
pleins :
- estomac
- vessie
- intestin
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
Mécanismes lésionnels
• Choc direct
• Décélération
• Hyperpression
• Cisaillement
ASSOCIES
Examen Clinique
• Airway
• Breathing
• Circulation
Victime
• Consciente
• Respire normalement
• Sans signe de détresse circulatoire
Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée
Interrogatoire
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•
•
•
•
•
•
Mécanisme lésionnel +++
Douleur abdominale spontanée (siège)
ATCD médicaux et chirurgicaux
VAT
Allergies (iode +++)
Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)
Date des dernières règles
Inspection
• Excoriations cutanées
• Ecchymoses
• Hématomes
• Face antérieure de l’abdomen
• Flancs
• Dos
Palpation
Parfois pas de défense
en présence d’un hémopéritoine
(intoxication éthylique ou médicamenteuse)
Parfois défense
due à une contusion pariétale
Percussion
tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie
matité des flancs  hémopéritoine
Auscultation
bruits intestinaux  présence rassurante
Touchers Pelviens
Bandelette
Urinaire
• Examen clinique réalisé
par un médecin expérimenté
• Résultat consigné
dans le dossier médical
ANTALGIQUES
Examens Biologiques
• « Bilan pré-opératoire »
• Valeurs de référence initiales
Examens Biologiques
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•
•
•
•
•
•
•
NFS
ionogramme
Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)
Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI
Amylases
βHCG
Alcoolémie
± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)
Interprétation
 Hb et Hc  hémorragie interne
(mais  au début)
 GB
 aucune signification
 Amylases  contusion pancréatique
ou rupture du tube digestif
 βHCG
 contre-indique Rx
 OH
 examen clinique faussement rassurant
Examens d’Imagerie
• Radiographie du thorax de face
• Abdomen sans préparation couché de face
• Echographie
• Scanner abdomino-pelvien
Radiographie du thorax de face
• Fractures des dernières côtes
• Épanchement pleural
• Rupture du diaphragme
ASP couché de face
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•
•
•
•
•
•
Fractures des apophyses costiformes
Tassement vertébral
Fracture du bassin
Effacement de l’ombre des psoas
Dilatation gastrique
Bon positionnement de la SNG
Anse(s) sentinelle(s)
Échographie abdominale et
pelvienne
• Recherche un épanchement intra-abdominal
(sensibilité 87% et spécificité 100%)
Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51
• En l’absence d’épanchement:
intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)
FAST
Focused Assessment with Sonography for Trauma
•
•
•
•
Péricardique
Péri hépatique
Péri splénique
Pelvien
Épanchement oui /non
Remplace le lavage péritonéal
J Trauma 1999, 46(3), 466-472
Scanner Abdomino-Pelvien
Si doute à l’échographie
Chez un patient hémodynamiquement STABLE
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•
•
•
•
FOIE +++
RATE +++
PANCRÉAS ++
VISCÈRES CREUX +/VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste
CONDUITE
À
TENIR
PRATIQUE
Examen Clinique
victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,
TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE
Alcool,Toxiques
non
Anticoagulants
Antiagrégants
oui
Hématurie à
la Bandelette
oui
non
Douleur
Abdominale
non
Contusion
Abdominale
Bénigne
oui
Lésion
intra-abdominale possible
Sortie
«éclairée»
Lésion
intra-abdominale possible
non
Circuit
normal
Examens biologiques
Défense
non
oui
URGENCE
Radio thorax, ASP
non
Anémie
ßHCG +
oui
oui
URGENCE
Echographie (FAST)
non
Amylases
élevées
Epanchement
oui
Echographie détaillée
FAST
non
Epanchement
Echographie détaillée
oui
non
Hémodynamique
Stable
Lésion
Viscérale
non
oui
oui
Amylases
élevées
non
oui
SCANNER
ßHCG+
TDM abdo-pelvienne
Indication
Opératoire
non
oui
URGENCE
Bloc Opératoire
Surveillance
DISCUSSION
n’est pas un traumatisme
abdominal à priori simple...
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•
•
•
Traumatisme pénétrant
Fracture du bassin
Victime inconsciente
Détresse respiratoire
Polytraumatisé
Instabilité hémodynamique
Femme enceinte
• Utérus gravide = cible privilégiée
• Augmentation de la volémie
 TA faussement rassurante
• Rupture utérine
Hématome rétro-placentaire
• Avis gynéco-obstétrical
échographie-döppler
• Monitorage si > 20 SG
Lavage péritonéal
• Impossibilité matérielle ou logistique de FAST
• Toujours chirurgical
Ponction-lavage
Controverses
• Scanner systématique  sortie précoce ?
• Place de la cœlioscopie ?
– Chirurgie
– Technicité supérieure à la laparotomie
– Ce n’est qu’une voie d’abord
– Conversion au moindre doute !
CONCLUSION
Contusion abdominale bénigne
Diagnostic d’élimination
SORTIE ÉCLAIRÉE
Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants)
Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale)
INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE