Transcript Traitement

Infection- Traumatisme urologique
Service d’Urologie
Constance de Lapasse
Professeur Boiteux
Hôpital Gabriel Montpied
Infections urinaires de l’enfant et de
l’adulte
 20% des femmes adultes ont au moins une fois dans leur vie une cystite
 Infection bactérienne ou mycose du bas appareil urinaire
 Deux grandes entités:
 IUB non compliquées:
• femme entre 15 et 65 ans, sur bas appareil sain, n’évoluant pas depuis plus de 72h, sans
sonde ni obstacle à la bonne vidange vésicale
• Sana ATCD uro
• Sans diabète
• Sans immunosuppression
• Pas de grossesse
 IUB compliquée:
• Chez l’homme
• En post op
• Femme de plus de 65 ans
• Diabète, immunodéprimé
• Femme enceinte
• Corticothérapie ou immunodépresseurs
Epidémiologie
 Plus fréquent chez la femme, sex ratio de 1/30
 2 pics de fréquence: début de l’activité génitale, période post
ménopausique
 Chez l’enfant, témoin d’une pathologie malformative, une fois sur deux
chez le garçon et une sur quatre chez la fille
 IUB est l’infection nosocomiale la plus fréquente
Bactériologie
 90% des germes en cause: entérobactéries dont E. Coli
dans 80 % des cas.
 Les autres germes en cause: entérocoque,
staphylocoque et pseudomonas.
Physiopathologie
 3 Facteurs favorisants:
- l’obstacle et la stase des urines
- La présence d’un corps étranger
- L’altération des défenses immunitaires
 La voie ascendante est la contamination majoritaire, germes
périnéaux.
Diagnostic
Interrogatoire:
• Pollakiurie
• Brûlures mictionnelles
• Impériosités mictionnelles
• Pesanteur pelvienne
• Douleurs hypogastriques et périnéales: augmentant avec le besoin,
acmé en fin de miction
• Émission d’urines troubles
• Parfois hématurie
• Dysurie témoignant d’un obstacle à l’écoulement des urines
• Si fièvre; atteinte parenchymateuse, prostate ou rein; ce n’est plus une
iub
• Pas de fièvre en cas de cystite isolée
Diagnostic
Examen clinique:
• Région hypogastrique sensible au toucher
• TV; sensibilité face antérieure du vagin
• La palpation des fosses lombaires est indolore
Diagnostic bactériologique:
• ECBU: non obligatoire: compte des germes 105/mL, leucocyturie
104/mL
• BU: VPN de 98 %, détection rapide des leucocytes et nitrites
Attention certains germes sont dépourvus de nitrate réductase: cocci+,
BGN anaérobies: pseudomonas
La VPP est moins bonne: 75 % environ donc nécessité d’un ECBU si BU
positive
Examens complémentaires
 En cas de cystite simple: PAS D’EXAMEN EN PREMIERE INTENTION
BU éventuellement .
 En cas de cystite récidivante:
ECBU systématique pour chaque épisode infectieux
Echographie réno-vésicale: RPM, obstacle à l’évacuation des urines
chez l’homme, dilatation des cavités excrétrices du rein.
 Uro-TDM: si complication, doute pyélo ou abcès…
 Cystographie rétrograde à distance si suspicion de reflux vésico-rénal.
En pratique, CAT devant une cystite isolée
 Éliminer le cadre des IUB compliquées
 IUB compliquée:
• Chez l’homme
• En post op
• Femme de plus de 65 ans
• Diabète, immunodéprimé
• Femme enceinte
• Corticothérapie ou immunodépresseurs
 Éliminer une infection parenchymateuse: fièvre+++, douleur lombaire, douleur au
TR
 Pas d’examen complémentaire à part BU et ECBU selon contexte
 Traitement monodose recommandé en première intention: prise unique d’une
molécule à effet retard type MONURIL, LOGIFLOX…
 Traitement alternatif: tt de trois jours.
 Pas de contrôle systématique de l’ECBU sauf si: persistance des symptômes,
apparition de fièvre, récidive des troubles à l’arrêt du traitement.
En pratique, CAT devant des cystites aigues
récidivantes


Caractéristique: nombre supérieur ou égal à 4 par an.
Distinguer la récidive et la rechute: la rechute a lieu dans les 15 jours qui
suivent l’épisode initial.
1. Traitement initial idem cystite simple
2. Examens complémentaires: Echo: recherche d’un RPM
3. Traitement préventif des récidives+++
Traitement hygiéno-diététique:
• Boissons abondantes: 2 L par jour
• Bien réparties sur 24H
• Diurèse > OU = 1.5l /24H
• Mictions toutes les 3 heures
• Éviter les mictions contrariées
• Toilette d’avant en arrière
• Éviter les savons intimes irritants
• éviter les toilettes intimes trop fréquentes et trop agressives
• Miction post coïtal
• Sous-vêtements en coton, éviter les string

•
•
•
Traitement prophylactique: si infections urinaires très fréquentes
Noroxine ½ cp le soir
Bactrim: 1 cp le soir
Furadantine: 1 cp par jour
• Chez les femmes MNP: THS ou tt hormonal local
• Canneberge: gyndelta 1 cp par jour si infection à E.Coli
En pratique, CAT devant une cystite:
 Cystite post coïtale: Miction après les rapports sexuels
 Cystite lors de la grossesse et du post partum: traitement
antibiotique classique de 7 jours, ECBU préalable obligatoire, ECBU
48h après arrêt du traitement obligatoire. ECBU mensuel ensuite
Quinolonnes contre indiquées, pénicilline recommendée en première
intention.
Traumatismes urologiques
 Les traumatismes urologiques sont présents dans près de 10% des
traumatismes de la route. L’organe le plus fréquemment atteint est le
rein et le diagnostic lésionnel peut être initialement méconnu.
 L’uretère, la vessie, l’urètre et les bourses peuvent également être le
siège de traumatismes au cours d’un accident de la voie publique. La
stadification initiale précise permet de guider au mieux les indications
thérapeutiques.
TRAUMATISMES DES REINS
 choc direct: contusion du parenchyme,
 choc indirect par décélération: lésions pédiculaires.
 La classification de Moore 5 grades :
Grade I : hématome sous-capsulaire.
Grade II : contusion limitée du parenchyme.
Grade III : contusion étendue du parenchyme.
Grade IV : rupture de la voie excrétrice.
Grade V : lésion du pédicule rénal.
 diagnostic :
• Hématurie
• une contusion lombaire, avec ecchymose cutanée et/ou atteinte osseuse
contiguë : fracture des dernières côtes, des apophyses transverses des vertèbres
lombaires.
• Mais souvent le traumatisme rénal n’est pas au premier plan en raison des
lésions associées et doit être systématiquement suspecté devant tout
polytraumatisme par la recherche d’une hématurie (bandelette).
 Examen clinique:
Signes de choc hémodynamiques
Examen des fosses lombaires; douleur, empâtement, contact
lombaire, point d’entrée d’une plaie par arme à feu ou arme blanche
Examen abdominal systématique
 Bilan radiologique;
o Echo abdo: examen de débrouillage réalisé quelquefois en première
intention
o TDM abdominal; examen de référence. Sans injection, temps
angiographique précoce (analyse du parenchyme, des axes
vasculaires, hématome), temps urologique tardif (exploration des voies
urinaires excrétrices).
Il permet la classification du traumatisme et d’orienter sa prise en
charge.
o Artériographie rénale: but thérapeutique, embolisation envisagée.
Prise en charge
 Surveillance: hématome, contusion, hématurie avec axes vasculaires
et voies urinaires intègres.
 Embolisation/ Chirurgie
 Dérivation des voies urinaires.
 Complications tardives: HTA, fistule artérioveineuse, calculs,
hydronéphrose
Traumatisme de l’uretère
 origine iatrogène : 75% des cas (chirurgie pelvienne, gynécologique ou
digestive).
 Au cours d’un accident de la voie publique: rare, le plus souvent associé à
d’autres lésions : rein, lésions péritonéales, pariétales ou osseuses.
 Signes cliniques: pas spécifiques, peuvent être absents.
 Examen radiologique: Uro TDM ou urographie intraveineuse: extravasation du
produit de contraste au niveau de la lésion urétérale, ou obstacle avec dilatation
des cavités sus-jacentes, voire mutité rénale.
 Traitement : endoscopique avec mise en place d’une sonde urétérale permettant
une cicatrisation sur sonde tutrice. Si impossible; réparation chirurgicale avec
uretérorraphie, ou réimplantation uretéro-vésicale en cas de lésion de l’uretère
pelvien. En cas de perte de substance importante, la réparation peut nécessiter
une interposition d’un segment d’iléon ou une anastomose urétéro-urétérale
croisée.
Traumatisme de la vessie
 Mécanisme: traumatismes de l’abdomen lorsque la vessie est pleine,
ou traumatisme du bassin avec plaie vésicale par une esquille
osseuse.
 Clinique: impossibilité d’uriner absolue, avec soit des signes d’irritation
péritonéale en cas de rupture vésicale intra-péritonéale, soit des
signes pelviens et périnéaux en cas de rupture sous péritonéale de la
vessie.
 urographie intraveineuse, éventuellement complétée par la
cystographie rétrograde permet le diagnostic.
 Traitement réparation chirurgicale avec suture de la vessie et drainage
par une sonde urétrale jusqu’à cicatrisation
Traumatisme de l’urètre postérieur
 Rare, adulte jeune, traumatisme violent.
 Fracture du bassin dans 90% des cas mais seul 10 % des fractures du
bassin entraîne un traumatisme de l’urètre.
 Clinique: uretrorragie, absence de miction spontanée, hématome du
périnée en ale de papillon
 Imagerie: radio du bassin, TDM, UCRM.
 Traitement: KT sus pubien, traitement en urgence: si délabrement
important. Sinon, traitement différé à 3 mois ou réalignement
endoscopique à J10. La sténose récidivante est quasi inéluctable.
 Complications tardives: incontinence, impuissance, sténose
Traumatisme du testicule
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Adulte jeune
AVP+++
Peut passer inaperçu si patient inconscient.
Clinique: douleur intense, augmentation de volume: hématome,
hydrocèle.
 Imagerie: échographie
 Traitement: au moindre doute sur une rupture de l’albuginée,
exploration testiculaire au bloc opératoire. Exérèse dela pulpe
nécrosée et fermeture de l’albuginée. Si trauma important:
orchidectiomie.
Cas clinique
 Madame A, 29 ans G1P0, est enceinte à 22 SA. Elle se
présente en consultation car elle a des contractions
urinaires depuis 24h, peu douloureuses, avec une
sensation de pesanteur pelvienne.
 Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire?
 En fait: elle ne travaille pas, se repose le plus souvent.
Elle n’a pas de brûlure mictionnelle.
 Que faites-vous?
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
L’examen clinique retrouve un abdomen souple.
La tocométrie objective de petites ondulations.
La patiente est apyrétique.
La BU retrouve: leuco; ++; nitrites; +++
L’échographie du col retrouve un co; à 31MM
 Que lui proposez-vous?
 Elle revient 48h plus tard avec une température à 39°1C.
 Que faites-vous?
 Quels précautions faudra-t-il prendre pour la suite de sa
grossesse?
Merci de votre attention