Infections urinaires de l’enfant:

Quelle antibiothérapie?

Critères d’hospitalisation?

Prévention?

Rencontres médicales du Super Lioran Octobre 2014 Dr Lucie BESSENAY

Introduction

• Importance du problème: – 8% des filles et 2% des garçons – Prédominance masculine dans les 1iers mois de vie, féminine ensuite • Clé du problème: • PEC des IU est à un tournant: – Méthodes diagnostiques – Nécessité de dépister un RVU – Intérêt de l’antibioprophylaxie – Émergence de souches d’E Coli BLSE

Diagnostic négligé Diagnostic par excès Même en 2014: Diagnostic approprié d’IU = DEFI Court terme: sepsis/ abcès Long terme: cicatrice rénale HTA / microalbuminurie Conduites diagnostiques et thérapeutiques: Inutiles, invasives, douloureuses et coûteuses

Pourquoi un défi?

• • •

Pas de méthode de prélèvement idéale Interprétation des résultats dépend de plusieurs facteurs Une seule dose d’ATB PO peut négativer les cultures

Particularités des IU de l’enfant

• Incidence variable • Âge • • Sexe: F>G Circoncis << non circoncis • Tableau clinique non spé (aller chercher le dgc) • Difficultés du diagnostic biologique • Faux positif (poche à urine) • Gold standart ponction ou sondage • Fréquence • des anomalies urologiques : RVU +++ • des bactériémies (âge dépendant) • des cicatrices rénales

Diagnostic

•

CYSTITES AIGUES:

• non fébriles • Urines troubles, malodorantes, SF urinaires intenses •

PYELONEPHRITES AIGUES:

• Fébriles, • Pfois douleurs lombaires, • pas de signes vésicaux francs • NRS < 3 mois risque de syndrome infectieux grave (méningite possible) avec troubles digestifs, deshydratation, perturbations ioniques, ictère •

BU

• • VPP: 70% VPN: 100% •

ECBU

• leucocyturie > 10 000/ml • Un seul germe > 10⁶ /ml sur urines non centrifugées

Bactériologie

2 1 3 • Niveau de résistance d’E Coli élevé (50% à la peni A, 20% au cotrimoxazole) • Emergence de souche productrices de betalactamase à large spectre (BLSE) donc résistante à ttes les betalactamines: environ 10%

Comment diagnostiquer une IU chez le NRS et le jeune enfant?

• • ECBU systématique si < 1 mois, neutropénie, sepsis Sinon BU:VPN> 90% puis ECBU • • • Poche urinaire largement remise en cause – si - : dgc très improbable – si + : VPP < 50%; nbreux FP même si lavage, désinfection, temps de pose court, délai d’acheminement et traitement au laboratoire rapide Préférer: prélèvement au jet, sondage, ponction sus pubienne Hemoc à faire dans les formes sévères et sujet à risque (<3mois, uropathie sous jacente) Trop rapidement débutées, les ATB rendent parfois le diagnostic de certitude impossible

≠

ATB tardive: risque de séquelles

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant Fevrier 2007 www.afssaps.sante.fr

Méthodes diagnostiques Nécessité de dépister un RVU Remise en question de l’ATB prophylaxie Emergence de souche d’E Coli communautaire multi R Prise en charge des infections urinaires de l’enfant Recommandations du groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique et de la Société de pathologie infectieuse 2014

Critères d’hospitalisation

• • • • • • •

< 3mois Sepsis Altération de l’état général

(vomissements, deshydratation)

Immunodépression Insuffisance rénale préalable Uropathie connue Mauvaise surveillance parentale

AFSSAPS 2007 • PYELONEPHRITE – < 3 mois: Hospit/ C3G IV + aminoside – > 3mois: C3G IV puis C3G PO ou TMP-SMX • CYSTITE – 3 ans C3G PO ou TMP-SMX Reco 2014 (GPIP) • PYELONEPHRITE - Enfant hospitalisé: Cefotaxime ou ceftriaxone + Aminoside - >3 mois /urgences pédiatrique sans nécessité d’hospitalisation - IV: aminoside seul ou ceftriaxone - IM: ceftriaxone - Oral (fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’ATCD d’infection urinaire ou d’uropathie ou d’ATB dans les 3 derniers mois, pas de comorbidité) cefixime - >3mois consultant dans un cabinet médical Ceftriaxone IM ou cefixime oral ssi • CYSTITE: ttt PO 5 j - amox-clav - TMP-SMX - cefixime

Cystite aigue simple 3 à 15 ans

NON SF urinaires BU + OUI ECBU+ ATB 3 à 5j

CEFIXIME: OROKEN

: 8 mg/kg/j en 2 prises

Si allergie: BACTRIM

en 2 prises/j (30mg/kg/j de sulfamethoxazole) oui Pas d’ECBU de contrôle Disparition des SF urinaires non -ECBU -adaptation ATB -Bilan IU récidivantes

Infections urinaires récidivantes Pyelonéphrites récidivantes (>2 épisodes) Cystites récidivantes Lutter contre le cercle vicieux: Constipation/tr mictionnels/IU Troubles mictionnels

Instabilité

vésicale ++++ Oxybutinine Recherche de FDR constipation Prépuce serré Fusion des grandes lèvres Boissons Toilette périnéale adaptée Avis néphropédiatre -scinti DMSA -cystographie retrograde Oui Réussite de PEC non

Discussion d’une ATBprophylaxie BACTRIM (0,25ml/kg/j ) HORS AMM HORS CONSENSUS

Pyélonéphrite <1mois

VPN insuffisante pour BU seule • • • • • Fièvre isolée Choc septique Stagnation pondérale Ictère néonatal prolongé Mauvaise prise biberons • Vts et diarrhées

ECBU

HOSPITALISATION / ATB 10 j IV 1) C3G: CEFOTAXIME= CLAFORAN HOS 2) + AMINOSIDE 3 j Si culture + à entérocoque: AMOX IV 10j + AMINOSIDE Pas d’ECBU de contrôle Oui Disparition des SC Non ECBU de contrôle

Pyélonéphrite 1-6 mois

1-3mois ECBU + 3-6 mois BU 1)Hospitalisation systé si <3mois, à discuter de 3 à 6 mois 2) ATB IV 3j Ceftriaxone 50mg/kg:j en 1 inj Gentamycine 3 mg/kg/j en 1 fois si Facteurs de gravité (<3mois, AEG, echo anormale, uropathie, ID) Si culture + à entérocoque: Amox 100mg/kg/j en 4 fois + Genta SB 3) Relai PO 7 j CEFIXIME: 8 mg/kg/j en 2 prises (hors AMM) Si allergie: BACTRIM 2 prises/ (sulfamethoxazole 30mg/kg/j + trimethoprime 6mg/kg/j Pas d’ECBU de controle Disparition des SC ECBU de contrôle et adaptation du traitement

Pyelonéphrite 6 mois / 15 ans

• • • Identique >3mois Pas d’hospitalisation sauf… Monothérapie sauf… • Certains auteurs plaident pour un traitement oral excusif dans les populations à faible risque • Savoir rester prudent (risque d’abcès rénaux) • ! Antibiothérapie non adaptée (posologie trop faible, traitement trop bref, molécule inadéquate) • Possibilité d’une fluoroquinolone (ofloxacine 200mg matin et soir 7 j) chez les ado sans uropathie, sans ID, ni ATCD d’IU

Quand et comment dépister un RVU?

•

Echo rénale

systématique si pyelo, nécessaire si cystite à répétition – Signes de complications (foyer de néphrite, abcès, lithiase) – Arguments indirects pour un RVU (dilatation) •

Cystographie?

– Si répétition des pyelo – Si anomalie à l’échographie • RVU fréquent (75 % si IU récidivantes) • RVU fonctionnel: – pas d’ ATBprophylaxie – pas de traitement chir ou endoscopique – Guérison spontannée

Place de l’antibioprophylaxie?

• Cystite répétées: Pas de consensus : rarement nécessaire • Si RVU: • pfois un bénéfice pour une diminution de la fréquence des épisodes • Pas de bénéfices en terme de cicatrices rénale • Classiquement si RVU malformatif, si haut grade chez le garçon •

Molécules:

• Cefaclor (10mg/kg/j) chez le moins de 1 an • Cotrimoxazole (0,25ml/kg/j) • nitrofurantoine CI •

Risques:

• Non observance • Modification de la flore bactérienne

conclusion

• Distinguer cystite/pyelo • Propositions de l’AFSSAPS 2007 reste valables • Echo • Réduire la prescription de cystographies rétrogrades et des antibioprophylaxies • Adresser à un néphrologue ou urologue pédiatre si: – nombreuses fuites urinaires – si mauvais jet (miction au goutte à goutte, poussée abdominale) – infections à répétition – Anomalie à l’echographie rénale et des voies urinaires