Transcript Antibio 17 mars

Antibiothérapie des
infections urinaires et
respiratoires basses
Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses,
CH Roanne
PLAN
 Généralités
 Infections urinaires (AFSSAPS 2010)


Simples
Compliquées
 Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008)


Pneumonie
Exacerbation de BPCO
La prescription d ’un antibiotique
dépend de
SITE DE L ’INFECTION
* Possibilité de prélèvement
* Diffusion antibiotique
* Consensus
BACTERIE
* Sensibilité
* Présomption/confirmation
* Ecologie
TERRAIN
* N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression
* Tares viscérales
* Allergies
* Interférences médicamenteuses
Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique
 IU / SAD
 Infection virale des VA
- grippe non compliquée
- bronchite aigue
PLAN
 Généralités
 Infections urinaires (AFSSAPS 2010)



Définitions
Simples: cystites, pyélonéprites, cystites
récidivantes
Compliquées: cystites, pyélonéprites,
prostatites, femme enceinte,
 Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008)


Pneumonie
Exacerbation de BPCO
Définitions
 IU simple


Femme
y compris > 65 ans, sans comorbidité.
 IU compliquée




Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre
urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte
récent…)
Comorbidités (diabète, immunodépression,
insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé.
Homme (IU à traiter comme une prostatite)
Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)
Germes en cause dans l’infection
urinaire
 E coli: 80% à 90%
 Staphylococcus saprophyticus : 10% des
cystites
 Proteus mirabilis: 5%
 Autres enterobactéries: 5%
Résistance d’E. coli aux antibiotiques
 Amoxicilline : 40-50 %
 Pivmecillinam (Selexid*) : 25 %
 Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 %
 SMX-TMP : 20 à 40 %
 C3G injectables : < 2 %
 Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique)
 Fosfomycine-trométanol : < 3 %
 Nitrofurantoïne : < 5 %
Cystite aiguë simple
 Brûlures et douleurs à la miction
 Pollakiurie
 Mictions impérieuses.
 Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de
pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite
de 90 %.
 Hématurie (30 %) : n’est pas un signe de gravité.
 Pas de fièvre, ni de douleur lombaire
Cystite aiguë simple: traitement court
(1-3 jours)
BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*)
3g en dose unique
Traitement de 2ème intention :
- Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours,
- ou fluoroquinolone en dose unique,
- ou fluoroquinolone pendant 3 jours.
notamment si suspicion de
S. saprophyticus (< 30 ans,
nitrites -)
Fluoroquinolones :
ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j
loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 jours
norfloxacine 400mgx2 pendant 3 jours
ofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j
Surveillance
 Rien si évolution favorable.
 ECBU de contrôle en cas d’évolution défavorable
(persistance des signes cliniques après 3 jours ou
récidive).
Pyélonéphrite Aiguë Simple
BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?)
Traitement probabiliste :
- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,
- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie
injectable si per os impossible.
Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 13 jours
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :
- amoxicilline,
- ou amoxicilline-acide clavulanique,
- ou céfixime,
- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Durée totale de traitement, si évolution favorable : 10-14 jours, sauf fluoroquinolone (7
jours)
Surveillance
 ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement,
sauf en cas d’évolution défavorable.
Cystites récidivantes : facteurs favorisants







Activité sexuelle
Utilisation de spermicides
Première IU avant l’âge de 15 ans.
Antécédent maternel de cystites.
Prolapsus vésical
Incontinence urinaire
Résidu vésical post-mictionnel
Cystite Récidivante (>4 par an)
Analyse des facteurs de risque de récidive
Cystites en lien
avec les relations sexuelles
Prévention par miction post-coïtale
systématique
Si échec
Prophylaxie antibiotique post-coïtale
Cystites sans lien avec les relations
sexuelles
Peu fréquentes
ou peu
invalidantes
Pas de traitement
prophylactique continu
mais traitement curatif
de chaque épisode
comme une cystite
simple
Très fréquentes
ou invalidantes
Prophylaxie
antibiotique continue à
évaluer au cas par cas
Mesures préventives
 Apports hydriques suffisants (≥ 1,5 L par jour).
 Mictions non retenues.
 Régularisation du transit intestinal
 Miction post-coïtale.
 Arrêt d’utilisation des spermicides.
Prophylaxie antibiotique continue
 Controversée (effets secondaires ++)
 Bactrim* 400 mg/j.
 Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier
recours)
 Durée au moins 6 mois.
 Effet suspensif.
Cystite Compliquée de la femme:
traitement long (5-7 jours)
BU positive  ECBU
Traitement ne pouvant être différé
Traitement de 1ère intention :
- nitrofurantoïne > 7 jours
Traitement de 2ème intention :
- Céfixime (Oroken*) > 5 jours
- ou fluoroquinolone > 5 jours
Réévaluation à l’obtention de
l’antibiogramme.
Traitement pouvant être différé
Antibiotique selon les résultats de
l’antibiogramme :
- amoxicilline,
- ou amoxicilline-acide clavulanique,
- ou céfixime,
- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine,
ofloxacine, voire énoxacine,
loméfloxacine, norfloxacine),
- ou nitrofurantoïne
- ou pivmecillinam,
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Pyélonéphrite Aiguë Compliquée
BU positive  ECBU + uro-TDM
ou échographie des voies urinaires selon les cas
Traitement probabiliste :
- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,
- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie
injectable si per os impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3
jours.
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :
- amoxicilline
- ou amoxicilline-acide clavulanique
- ou céfixime
- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime
Durée totale de traitement selon le contexte : 10-14 jours, parfois > 21 jours
Prostatite Aiguë
BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires par
voie sus-pubienne (obstacle?)
Traitement probabiliste :
- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,
- ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou
par voie injectable si la voie orale est impossible.
Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 13 jours.
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),
- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de
3 semaines.
Suivi
 ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement.
 Dépistage d’un cancer de prostate (chez les plus de
50 ans) : PSA 6 mois après l’épisode infectieux.
IU de la femme enceinte
 Bactériurie asymptomatique dépistée et
traitée tous les mois à partir du 4e mois
 Pas de quinolones
 Pas d’augmentin en cas de menace
d’acouchement imminent
 Cystite: traitements longs (5-7 jours)
 Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables
PLAN
 Généralités
 Infections urinaires (AFSSAPS 2010)
 Simples
 Compliquées
 Infections respiratoires basses
(AFSSAPS2008)



Hospitalisation ou non
Pneumonie
Exacerbation de BPCO
Stratégie de décision d'hospitalisation
d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1
Y a-t-il un des signes de gravité suivant
devant conduire à une hospitalisation
d'emblée?
Score CRB 65 proposé par la SPILF
1.
2.
3.
4.
Confusion
Fréquence Respiratoire > 30/mn
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 60
Age supérieur à 65 ans
Si un critère est présent: évaluation hospitalière
Stratégie de décision d'hospitalisation
d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2
Y a-t-il une ou des situations
particulières qui doivent conduire à
l'hospitalisation d'emblée ?
OUI
Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)
Néoplasie évolutive associée
Conditions socio-économiques défavorables
Hospital.
Inobservance thérapeutique prévisible
immédiate
Isolement, notamment chez les personnes âgées
NON
Stratégie de décision d'hospitalisation
d'un patient avec Pneumonie communautaire:
question 3
 Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité?

Défaillance d’organe:












Insuffisance cardiaque congestive
Insuffisance respiratoire chronique
Maladie cérébrovasculaire
Insuffisance rénale
Cirrhose hépatique
BPC avec trouble ventilatoire obstructif
Diabète sucré non équilibré
Immunodépression
Drépanocytose
ATCD de pneumonie bactérienne
Hospitalisation dans l'année
Vie en institution
Etiologie des pneumopathies communautaires
chez l’adulte ambulatoire en Europe
A propos de 21 études
en Europe
39,42 % des patients
non documentés
1,45%
1,81%
S. aureus
C. burnetti
2,21%
2,95%
4,57%
4,80%
C. pneumoniae
BGN
H. influenzae
L. pneumophila
8,09%
12,66%
M. pneumoniae
Virus
30,47%
S. pneumoniae
0%
10%
20%
30%
D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower
respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316
40%
Eléments d’orientation diagnostique des
Pneumopathies aiguës communautaires
 Pneumocoque
 Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée d’emblée,
malaise général,douleur thoracique
 Opacité systématisée, HPPN
 B. atypique
 Contexte épidémique, début progressif
 Légionellose
 Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls
dissocié,signes digestifs et/ou neuro
 Atteinte bilatérale
 Échec des bêta lactamines
Pneumonie communautaire sans signe de gravité
du sujet sain
Suspicion de pneumocoque
Doute entre pneumocoque et
bactérie atypique
Amoxicilline* 3g/j PO
Amoxicilline* 3g/j PO
ou Pristinamycine ou
Télithromycine
Echec
Macrolides** PO ou
Pristinamycine ou
Fluoroquinolone
antipneumococcique ***
ou Télithromycine
Echec
Echec
Hospitalisation
Si signes de gravité,
complications ou échec après
modification de l’antibiothérapie
*amoxicilline : 3g/j
** sauf azithromycine
*** Lévofloxacine (ou moxifloxacine)
Céphalosporine de 3ème génération IV/IM
ou amoxicilline-acide clavulanique ou
fluoroquinonolone antipneumococcique***
Suspicion de
bactérie atypique
Macrolides** PO
Echec
Amoxicilline* PO ou
Pristinamycine ou
Fluoroquinolone
antipneumococcique***
ou Télithromycine
Echec
Pneumonie du sujet âgé ou avec
comorbidités
 Amoxicilline-acide clavulanique
 Ceftriaxone
 Lévofloxacine
Exacerbation de BPCO
Stade de gravité en dehors Indication Choix de
de toute exacerbation
d’antibio- l’antibiotique
thérapie
Sans EFR
Avec EFR
Pas de
dyspnée
Dyspnée
d’effort
VEMS>50%
(0,I)
VEMS<50%
(II)
Dyspnée de
repos
VEMS<30%
(III)
Pas d’ATB
ATB si
expecto
purulente
AMOX, C2G*
Macrolides,
Pristina, Télithro
Systémati Amoxi-clav,
que +…
C3G inj., FQAP
MERCI