Transcript Atelier Référent ATB Transmission croisée

Dr Anne Lotthé, Polyclinique St Jean et CHU de Montpellier
Dr Cécile Mourlan, ARLIN Languedoc-Roussillon
Journée Régionale des Référents Anti-infectieux
ARS Languedoc-Roussillon
Mardi 20 mai 2014
BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES
ET PRÉVENTION DE LA
TRANSMISSION DES BMR/BHRE*
*Bactéries
Multi...
Hautement...
Très très très...
...Résistantes
... et émergentes
Cas clinique:
Mme S, 74 ans
Adressée aux Urgences pour douleurs abdominales
et fièvre évoluant depuis 4 jours. Pas de
vomissements; transit ralenti (mais gaz+); anorexie
complète.
Dans ses antécédents:
 Notion d’allergie à la pénicilline dans l’enfance
 HTA équilibrée sous IEC
 Troubles fonctionnels intestinaux anciens
Cas clinique:
Mme S, 74 ans
A l’examen: Θ°c = 39°2, pouls = 118 bpm, TA =
130/90, respiration normale, pas de marbrures.
 douleur spontanée abdominale diffuse,
prédominant au flanc G
 défense localisée à la palpation de la fosse
iliaque G + suspicion de globe urinaire
Bio: GB=15 000 dont 80% PNN; CRP = 107 mg;
créatininémie = 120 μmol/l, urémie = 20 mmol/l
Cas clinique:
Mme S, 74 ans
TDM abdominale injectée: diverticulite
sigmoïdienne non compliquée; rétention urinaire
environ 200cc.
 Hospitalisée: réhydratation (perfusion); jeûne
strict; sondage urinaire
 Antibiothérapie IV:
ROCEPHINE® 1g x 2/24h + FLAGYL® 500 mg x 3
Commentaires ?
 Indication d’antibiothérapie:
 Première poussée de sigmoïdite sans indication
chirurgicale => traitement médical:
 Jeûne ou épargne colique (régime sans résidus)
 Antibiothérapie 7 à 10 jours, active sur BGN et
anaérobies:
 Première intention: peni A + IBL
 En cas d’allergie: C3G ou FQ + métronidazole
ou Clindamycine + aminosides
Commentaires ?
 Choix de la molécule (ceftriaxone versus
amoxicilline-ac.clavulanique):
 « Trou de spectre » sur entérocoques et Bacteroides
fragilis (d’où rajout du métronidazole)
 Demi-vie longue: si allergie avérée, effets prolongés!
 « Allergie » aux béta-lactamines:
 Non avérée dans 80 à 90% des cas (effets indésirables
non allergiques, infection virale concomitante...)
 Si manifestation cutanée simple et délai > 10 ans:
réintroduction possible
 Allergie croisée péni/céphalosporines = 2%
Commentaires ?
 Mode d’administration:
 Demi-vie ceftriaxone = 20h
une seule administration /j (sauf endocardite et
méningite)
• Durée de traitement, surveillance et
réévaluation: à préciser dès la première
prescription
Commentaires additionnels
 Ceftriaxone versus cefotaxime:
 Élimination biliaire => plus d’impact sur
microbiote intestinal
 mais effet recherché dans le tt des infections
digestives…
 Si hospitalisation et administration IV possible,
préférer céfotaxime.
Cas clinique: Mme S, 74 ans
(suite)
Bonne évolution clinique; réintroduction de
l’alimentation autorisée; CRP = 25 mg. Avis du
référent demandé pour relais oral du traitement
à J10...
 Stop atb à J12 sans relais oral.
A J10, l’IDE trouve les urines « sales » et fait un
ECBU après une BU(+).
Résultat de l’ECBU...
Commentaires?
 Indication de l’ECBU?
 Sonde à demeure (et asymptomatique)
 Pertinence du sondage
 Interprétation des résultats
 Rendu des résultats?
 Antibiogramme
 Mode de résistance
Les conditions de
prélèvement doivent être
indiquées sur la demande
Le mode de résistance doit
être précisé par le laboratoire
La sensibilité aux
carbapénèmes doit être
recherchée (Ertapenem)
Comment traiter?
 Bactériurie asymptomatique chez une
patiente sondée:
 Retirer la sonde
 Diurèse abondante
 Contrôle ECBU en cas de signes cliniques
Pas d’antibiothérapie
Quelles autres mesures prendre?
 Précautions complémentaires (« isolement ») de
type « CONTACT »:
 Chambre seule, signalétique sur la porte
 Matériel de soins individualisé
 Hygiène des mains obligatoirement par friction hydro-
alcoolique
 Protection de la tenue (surblouse ou tablier plastique)
pour tous les contacts avec le patient (même non
mouillants)
 Gestion rigoureuse des excreta
 Information du patient, des secteurs et services d’aval,
du médecin traitant
Cas clinique Mme S, suite
Patiente traitée par BACTRIM F 1cp x 2 pendant
7 jours.
ECBU de contrôle négatif: levée des mesures
d’isolement et transfert en établissement de
convalescence.
Commentaires?
 Infections urinaires (ou bactériuries): dues à des
bactéries d’origine digestive endogène dans 95%
des cas
BMR dans les urines = portage digestif de BMR
 La négativation de l’ECBU ne signifie pas
l’éradication du portage:
 Faire écouvillonnage rectal ou de selles
 Maintenir les précautions complémentaires d’hygiène
Cas clinique Mme S, suite
Dans le centre de convalescence, Mme S
bénéficie d’un nouvel ECBU en raison de
troubles mictionnels, 8 j après son admission
 Présence de K.pneumoniae, suspicion de
production de carbapénèmase
 Confirmation par le CNR à J30: KP oxa 48
Quelles mesures d’hygiène?
Réunir cellule de crise :
 Précautions complémentaires « CONTACT »
renforcées voire équipe dédiée
 Identification des patients contacts , mis en PCC
et dépistages digestifs (3 prélèvements selles ou
écouvillonnages rectaux)
 Information des secteurs et services d’aval, des médecins
traitants du patient index et de ses contacts
 Arrêt des transferts et des admissions en attente
des premiers dépistages
 Signalement externe par e-SIN
Résultats des dépistages
Quelles mesures à prendre?
Réunir la cellule de crise :
 Sectorisation du cas, des contacts
 Mise en place d’équipes dédiées jour et nuit
 cas
 contacts
 secteur sain,
 Poursuite des dépistages digestifs, élargissement des
contacts (nouveaux cas)
 Information des patients, des médecins traitants des
contacts positifs
 Identification des porteurs et contacts par informatique si
possible
Mesures effectivement prises
 Secteur médecine= sain, admission med+SSR
 Regroupement des cas et des contacts en
SSR, équipe dédiée jour et nuit
 Arrêt admission SSR
 Puis après 3 dep négatifs des contacts et taux
occupation <50%, réouverture des admissions
dans une aile du SSR « secteur sain » équipe
dédiée de jour (nuit marche en avant)
 Sortie des cas porteurs à domicile ou en
EHPAD (dépendant du CH) favorisée
Traitement ATB en épidémie
Patient 10:
• 4 jrs furadantine
• 12 jrs Imipenem
• 9 jours ceftriaxone
• 15 jrs imipenem
• 9jrs amox+ac clav
• 11 jrs metronidazole
• 9 jrs ceftriaxone
• 11 jrs cotrimoxazole
7 jrs intervalle libre
6 jrs intervalle libre
12 jrs intervalle libre
3 jrs intervalle libre
2 jrs intervalle libre
Mesures complémentaires à ne
pas négliger…
 Rappel bon usage des ATB par le référent
même (surtout?) en période épidémique
 Validation des ordonnances ATB par le
pharmacien, rappel des recommandations
 Évaluation des pratiques de prescriptions ATB
après la période de crise