Transcript Diapositive 1

Bactériémie, sepsis
sévère, choc septique
Un homme de 43 ans est adressé pour syndrome fébrile avec frissons évoluant
depuis une semaine et pour lequel son médecin traitant a prescrit du
paracétamol. Il n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’épisodes de
lumbago depuis une dizaine d’année et une hypertension artérielle traitée depuis
10 ans par Coversyl® (TA habituelle : 14/8).
A l’examen, l’état général est altéré. La température est à 39°C. La tension
artérielle est à 10/6. Poids : 60 kg. Il n’y a pas de dyspnée et l’auscultation
pulmonaire est normale. L’état bucco dentaire est très mauvais. Les fosses
lombaires sont libres, l’abdomen est souple et indolore. Les bruits du cœur sont
réguliers (120/mn), perçus sans souffle. Il existe une raideur lombaire avec une
douleur à la palpation des épineuses (la douleur lombaire existait avant
l’épisode fébrile). On note des marbrures des genoux.
Biologie : leucocytes 24 000/mm3, plaquettes : 150 000/mm3, fibrinogène :
6g/L CRP=350 mg/L, créatininémie : 198µmol/L, Na : 138 mmol/L, K : 4
mmol/L.
Les hémocultures sont positives à occi gram+ en chaînette.
L’échocardiographie montre une végétation mitrale.
A partir des éléments du texte,
précisez en les étayant les éléments
de votre diagnostic
A partir des éléments du texte, précisez en les étayant les
éléments de votre diagnostic
• Bactériémie à streptocoque ou entérocoque
(cocci gram+ en chaînette). Le mauvais état
bucco-dentaire évoque plutôt un streptocoque.
• Sepsis sévère (insuffisance rénale, tension
basse chez un hypertendu) ; autres signes
évoquant la possibilité d’un état de choc :
marbrure, tachycardie.
• Forte suspicion de spondylodiscite (douleurs
lombaires, bactériémie avec un germe
compatible) et d’endocardite (bactériémie avec
un germe compatible).
Prescrivez votre prise en charge
thérapeutique initiale
Prise en charge thérapeutique initiale
1) Traitement du sepsis sévère
• Remplissage par sérum physiologique : 1L en
1heure puis 1L en 3 heures ; si les marbrures
ne disparaissent pas la première ½ heure ou
oligoanurie ou chute tensionnelle malgré
remplissage : transfert en réanimation
• Sonde urinaire
• Stop coversyl®
• O2 3L/mn
Prise en charge thérapeutique initiale
2) Antibiothérapie
• En l’absence d’allergie, bi-antibiothérapie
synergique et bactéricide :
• Amoxicilline IV, 200mg/kg, soit 3g x 4 IV/j
• Gentamicine IV, 3 à 4 mg/kg/j soit 200
mg IV/j (la dose sera ultérieurement
adaptée à la gentamicinémie et à la
fonction rénale si celle-ci ne se corrige
pas après le traitement du sepsis sévère)
Prise en charge thérapeutique initiale
3) Surveillance
• De l’efficacité : (a) clinique : disparition des
marbrures, conscience, diurèse horaire, TA,
FR et FC par heure, température par 6
heures ; (b) biologique : négativation des
hémocultures, leucocytose, CRP,
créatininémie, GDS (acidose), lactates
• De la tolérance du traitement : fonction rénale,
gentamycinémie
Prise en charge thérapeutique initiale
4) Autres éléments
• Prévention des complications de
décubitus
• Immobilisation au lit (sepsis sévère,
suspicion de spondylodiscite)
• Antipyrétiques, antalgiques
Quelles explorations prévoyez-vous ?
Quelles explorations prévoyez-vous ?
• Il existe une suspicion d’endocardite et de
spondylodiscite.
– ETO
– IRM lombaire
– Si négatif, à recontrôler à distance (une
quinzaine de jour)
• Panoramique dentaire, consultation
dentaire
Echocardiographie trans-oesophagienne
• Affirme le diagnostic
• Bilan lésionnel :
– nombres de valves touchées
– recherche de végétations, précisant leur
siège, leur taille, leur nombre et leur
mobilité
– recherche des lésions associées :
perforation, anévrysme, ulcération ou
abcès valvulaire, abcès périvalvulaire ou
myocardique, rupture de cordage
• Recherche une cardiopathie sous-jacente,
quantifie l'importance des fuites valvulaires,
retentissement hémodynamique
• Doit être répétée de manière hebdomadaire
jusqu'à guérison complète
Végétation mitrale
Rx simples
Apport tardif intérêt pour l’évolution
Pincement du disque, érosion , géodes
Fuseau
paravertébral
Spndylodiscite tuberculeuse
Spondylodiscite
D12-L1 de profil :
pincement discal et
érosions des
plateaux vertébraux
Scintigraphie osseuse
Foyer d’hyperfixation non spécifique
Scintigraphie au gallium plus spécifique mais
moins sensible
IRM
Examen le plus sensible
Bilan lésionnel: hyposignal osseux en
T1, hypersignal en T2, abcès des
parties molles, épidurite
Abcès épidural et IRM
T1
T2
Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis.
En quoi votre prise en charge est-elle
modifiée ?
Il s’agit finalement d’un Streptococcus bovis. En
quoi votre prise en charge est-elle modifiée ?
– Une bactériémie à S . bovis doit faire
rechercher une porte d’entrée digestive, en
particulier un cancer colique.
– Comme pour les streptocoques viridans, les
CMI pour la pénicilline sont un peu moins
bonnes que pour les strepto A, B, C, G. La
poursuite de la gentamycine est donc
souhaitable pendant deux semaines.
On découvre une endocardite aortique et
une spondylodiscite L5-S1. Donnez les
grandes lignes de votre prise en charge.
Prise en charge
1) Prise en charge médicale
•
endocardite : traitement IV de 4 semaines dont 2 de
bithérapie ; traitement de la porte d’entrée (dentaire) ;
surveillance : signes d’insuffisance cardiaque, ECG,
échographie cardiaque
•
spondylodiscite : Traitement de 6 à 9 semaines ;
possibilité d’une traitement oral si bonne pénétration
osseuse et bonne biodisponibilité (ici, on peut rajouter
de la rifampicine) ; immobilisation au lit puis lever avec
corset sur mesure ; surveillance : examen
neurologique, douleur, IRM (épidurite, compression,
solidité du mur post)
Prise en charge
2) Prise en charge chirurgicale
• endocardite : avis chir à demander dans tous
les cas ; indications : échec du traitement
médical, insuffisance cardiaque ne répondant
pas au traitement médical, insuffisance
valvulaire importante, abcès, valve prothétique
• spondylodiscite : indication chirurgicale si
épidurite avec signe de compression
(laminectomie) ; éventuellement : ablation de
matériel d’ostéo-synthèse.
En cours de traitement, le patient développe
une infection sur cathéter central. Les
hémocultures reviennent positives à S.
aureus métiS sur KT et en périphérie.
Prescrivez votre prise en charge
thérapeutique.
Prise en charge thérapeutique.
– Ablation du cathéter (avec mise en culture)
– Nouvelle VVP puis nouveau KTC
– Traitement d’un éventuel trouble hémodynamique (remplissage,
surveillance pouls, TA, diurèse, marbrures)
– Bi-antibiothérapie synergique bactéricide, en l’absence
d’allergie: pénicilline M IV + aminoside
– Ex: Cloxacilline (ORBENINE®) IV, 2g x4/jour (100 à 150 mg/kg/j)
+ Gentamycine IV, 3 à 5 mg/kg/j (pendant 24 à 48 heures);
durée totale du traitement: 14 jours.
– Echocardiographie en fin de traitement ou en cas de réponse
défavorable ou lente pouvant faire suggérer une endocardite
– Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, état
hémodynamique, souffle valvulaire), biologique (CRP, leuco,
hémoculture de contrôle à 24heures d’antibiothérapie efficace)
– Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale, NFS et
gentamicinémie
• Commentaires: (*) les péni M sont plus actives
sur un staph métiS que les glycopeptides
(vancomycine, téicoplanine). En traitement
présomptif, étant donné la fréquence des staph
métiR, on peut débuter par vanco + genta puis
adapter selon l’antibiogramme, ie remplacer la
vanco par péni M si le staph est métiS. (**) il n’y
a pas lieu de poursuivre la genta plus de 48h si
l’évolution est favorable. (***) en cas d’évolution
très rapidement favorable ou de staph coag nég,
la durée de traitement peut être réduite à 7
jours.
Précisez votre antibiothérapie en cas
de S. aureus métiR
Antibiothérapie en cas de S. aureus métiR
• Glycopeptide + genta (phase initiale)
DCI
Nom
posologie
commercial
vancomy Vancocine
cine
®
teicoplan Targocid®
ine
En continue:
30mg/kg/j*
Discontinue (2
inj/j) : 30 à
50mg/kg/j*
12mg/kg/j en 2
injections pdt 4j
puis 6 mg/kg/j à
adapter au TR au
4èmeJ
TR à
viser
>20
mg/L
>30
mg/L
Quand
faire le
TR
Après la
3ème
dose ou
à 48h
Après la
dose de
charge
A J28 de traitement surviennent une
diarrhée et une récidive du syndrome
fébrile. La coproculture revient positive à
Clostridium difficile (toxine positive).
Quelle est votre prise en charge ?
Prise en charge
– isolement de contact (information du patient
et de sa famille, panneau sur la porte, lavage
des mains+++, surblouse, gants) et entérique
– Antibiothérapie per os : métronidazol, 500 mg
x 3/j pendant 10 jours.
– Réhydratation et correction des troubles
hydro-électrolytique si nécessaire
A J30 survient un globe vésical qui conduit à
sonder le patient. Sept jours plus tard, le
patient redevient fébrile avec des signes
d’irritation au niveau de la sonde.
L’uroculture revient positive à bacille
Gram négatif. Quel traitement
antibiotique prescrivez-vous ?
– Il s’agit d’une pyélonéphrite nosocomiale sur
sonde urinaire
– Ablation si possible de la sonde urinaire
– TR : prostatite ?
– En l’absence d’allergie, mise en route d’une
antibiothérapie comprenant une
céphalosporine de troisième génération ;
exemple : Rocéphine IV, 1 à 2g/j à adapter
aux données de l’antibiogramme ; durée du
traitement : 3 semaines
L’antibiogramme révèle une K pneumoniae
sécréteur de BLSE sensible seulement à
l’imipénème. Que faîtes-vous ?
– Isolement de contact (information du patient
et de sa famille, panneau sur la porte, lavage
des mains+++, surblouse, gants)
– Traitement par Tienam®, 1g x2/j IV
Prescrivez le traitement d’un érysipèle de
jambe chez un jeune adulte
Prescrivez le traitement d’un érysipèle de
jambe chez un jeune adulte
- Traitement de la porte d’entrée (candidose, ulcère…);
en cas de plaie, vérifier la VAT.
- Repos au lit avec décharge et protection du membre
atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex:
Lovenox®, 0,3 mL SC
- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j
- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV
5MU x4 (ou 3)/j puis relais par amoxicilline po 1gx3/j
dès la régression de l’érythème et en l’absence de
complications.
-Durée: 10 jours
-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression
de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur),
biologique (CRP, leuco)
- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale,
NFS
Remarque: (*) l’érysipèle par définition est dû au streptocoque. La péniG
constitue le traitement de choix. (**) il n’y a pas de lien entre phlébite et
érysipèle: l’écho-doppler des MI est donc inutile.
Contrôle des connaissances
Vous devez prendre en charge une
fasciite nécrosante de jambe. Les
hémoculture sont positives à
streptocoque A
Vous devez prendre en charge une fasciite
nécrosante de jambe. Les hémoculture
sont positives à streptocoque A
Contrôle des connaissances
1- Traitement chirurgical +++
En urgence
Mise à plat, ablation des tissus dévitalisé
2- Traitement médical
- Vérifier la VAT.
- Repos au lit avec décharge et protection du membre
atteint; prévention de la phlébite par HBPM ex:
Lovenox®, 0,3 mL SC
- Traitement symptomatique: paracétamol po, 2gel x 3/j
- Antibiothérapie en l’absence d’allergie: pénicilline G IV
5MU x4 (ou 3)/j
-Surveillance de l’efficacité: clinique (fièvre, régression
de l’érythème –entourer l’érythème au feutre- douleur),
biologique (CRP, leuco)
- Surveillance de la tolérance: allergie, fonction rénale,
NFS
Remarque: en traitement présomptif, bétalactamine à large spectre type Tiénam ou tazocilline + gentamycine