Infections ostéo-articulaires

Place du traitement chirurgical dans les infections ostéo-articulaires LAFFOSSE Jean-Michel Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie de Rangueil Module 7 Infections ostéo-articulaires

Mercredi 21 Novembre 2012

Place du chirurgien orthopédiste…

• À tous les stades de la prise en charge – Diagnostic – Traitement – – Suivi Prise en charge des séquelles – Prévention • Collaboration multidisciplinaire:  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire – – – – Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires Biologistes: microbiologistes Pharmaciens

Place du chirurgien orthopédiste…

• À tous les stades de la prise en charge – Diagnostic – Traitement – – Suivi Prise en charge des séquelles – Prévention • Collaboration multidisciplinaire:  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire – – – – Médicaux: infectiologues, rhumatologues, radiologues Chirurgiens: orthopédistes, plasticiens, chir vasculaires Biologistes: microbiologistes Pharmaciens

G S C R I A C AQUITAINE MIDI PYRÉNÉES LIMOUSIN

Principaux tableaux…

• • • • Ostéomyélite chronique Arthrite septique Infections sur implants Ostéite – Ostéomyélite aigue Place du chirurgien de plus en plus prépondérante…

1

er

cas

Albin, 5 ans

• • Sans ATCD ni histoire de traumatisme Douleur du genou – début brutal, « pseudo-fracturaire » – violente et pulsatile – Diurne et ++++ nocturne – Localisation non articulaire mais métaphysaire tibiale supérieure – Retrouvée « tout autour de l’os » – Mobilisation articulaire douce possible

Signes généraux marqués

• Syndrome infectieux : – – Fièvre élevée (39 – 40°C) Frissons (décharge septicémique  hémocultures +++) – Céphalées – Atteinte rapide de l’état général faire • Petite plaie surinfectée sur la jambe controlatérale suite à une chute de vélo 3 jours avant (porte d’entrée ?)

Bilan paraclinique

• Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : hyperleucocytose à 25000, VS = 150 et CRP = 250 mg/l • Imagerie: – Radio normale (pas de fracture) – IRM non disponible en urgences mais aurait recherché une inflammation localisée ou un abcès en formation

On évoque….

On évoque….

UNE OSTEOMYELITE AIGUE

= infection du compartiment endomédullaire de l’os le plus souvent d’origine hématogène

Bactériologie

• • • • Identification du germe ++++ Étape primordiale de la prise en charge Hémocultures (une ou deux séries) Ponction ou plutôt biopsie chirurgicale au bloc opératoire (conditions d’aseptie chirurgicale)

Évolution sans traitement

• Aggravation du syndrome infectieux (risque de décès) et des signes locaux – Douleur reste extrêmement vive – Zone devenant chaude, rose et œdématiée, puis tuméfiée – Apparition de signes radios : • Décalcification ± nuageuse localisée puis • Décollement périosté souligné par des ostéophytes en bec – Échographie: abcès sous-périosté pouvant être ponctionnée sous écho-guidage • Dans ce cas, il faut inciser en urgence

Traitement de la forme aigue

• Traitement d’urgence mais qui ne doit commencer qu’après les hémocultures pour identifier le germe +++ • Il comporte : – Antibiothérapie (probabiliste en attente des résultats) – – – Immobilisation du segment osseux concerné Antalgiques efficaces (paliers I, II voire III) Place de la chirurgie: • Avant la phase d’abcès: ponction ou biopsie • À la phase d’abcès : drainage effectué en urgence, avant toute antibiothérapie

Biopsie au trocard

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ PONCTION Pus Antibiogramme

2

ème

cas

Mme L., 55 ans

• • • • • • Mme L. diabétique « équilibrée » Douleur du genou ayant débuté la veille puis rapidement aggravée Signes généraux : fièvre, frissons, ± AEG Signes locaux : – Douleur articulaire empêchant toute mobilisation – Gros genou inflammatoire : épanchement intra articulaire, rouge, chaud Porte d’entrée (furoncle jambe) facteurs favorisants (éthylisme a priori sevré…)

Bilan paraclinique

• • Biologie: syndrome inflammatoire biologique +++ : hyperleucocytose, VS et CRP élevées Imagerie: – – – – Normale ?

Augmentation de volume de l’articulation Épaississement des parties molles Pincement global de l’articulation (par rapport au côté opposé)

On évoque….

On évoque….

Une ARTHRITE AIGUE

= infection de la cavité articulaire touchant initialement les éléments synoviaux (membrane et liquide)

LE geste essentiel

• = ponction articulaire qui ramène une liquide louche voire purulent – Plus de 50 000 leucocytes avec plus de 80% de PN – Altérés à l’examen direct – Taux de protides élevés et taux de glucides diminué – – Examen direct à la coloration de Gram (cocci …) Mise en culture et semis sur milieux habituels et tubes d’hémocultures + milieux spécifiques si orientés ou doutes (TB, brucellose, mycoplasme…)

•

Traitement - URGENCE

Il s’agit d’une urgence qui ne peut commencer qu’après les

prélèvements bactériologiques

• Le ttt antibiotique va débuter après les prélèvements: traitement probabiliste – Lorsque la ponction ramène du pus: drainage chirurgical = meilleur moyen pour sauver l’articulation, associé à ttt antibiotique probabiliste puis adapté aux germes – Liquide non franchement purulent, traitement antibiotique associé à des lavages articulaires « peut suffire » • Mesures associées: – Immobilisation initiale à visée antalgique – Limitée dans le temps – Rééducation précoce

Évolution aggravante

• • • Douleur peut devenir moins vive Épaississement synovial puis destruction cartilagineuse puis os sous-chondral L’articulation est alors détruite conduisant e plus souvent à une arthrodèse chirurgicale voire spontanée (ankylose)

3

ème

cas

Mr D.

• • • • Adressé pour des douleur de la jambe à la marche avec écoulement séro-purulent ATCD: tabagique Mr D. a été victime d’un grave traumatisme de la jambe (fracture ouverte traitée initialement par fixateur externe) Multiples chirurgies: « nettoyage » itératifs, greffe osseuse…

Examen clinique

• • Signes généraux : apyrétique, pas d’AEG Signes locaux: – – Douleur à la marche Nombreuses cicatrices – Signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur, douleur – Écoulement séro-purulent, odeur nauséabonde – Peau fragile avec de nombreuses excoriations…

Images radiographiques

• • • • Remaniements locaux très importants Aspect de séquestre osseux: avec une partie osseuse hyperdense « blanche » entourée d’images mixtes d’hyperclarté et de densification Aspect de périostite avec épaississement localisé de la corticale érodée en son centre et entouré d’un épaississement des parties molles Aspect de non consolidation (solution de continuité)

Autres examens d’imagerie

• • • TDM: – Remaniements très importants et étendues du tibia – séquestre ou d’un abcès central Scintigraphie osseuse – Standard: Hyperfixation diffuse avec un renforcement localisée de la diaphyse du tibia – aux leucocytes marqués: spot d’ Hyperfixation IRM moins significatif à ce stade

Biologie

• • • • Peu contributive Pas d’hyperleucocytose VS à 32 mm/h CRP = 15 mg/l

On évoque….

On évoque….

Une OSTEITE CHRONIQUE compliquée d’une pseudarthrose

Bactériologie

• • • • Élément capital de la prise en charge Se méfier des prélèvements superficiels Confiance uniquement dans les prélèvements profonds Réalisés à distance de l’arrêt de toute antibiothérapie (2-3 semaines)

Traitement médico-chirurgical

• • Difficile et aléatoire à ce stade Grands principes : – Traitement chirurgical optimal – Prélèvements bactériologiques chirurgicaux profonds – Antibiothérapie prolongée (6 à 12 semaines) – Prise en charge de comorbidités associées: • Tabagisme (sevrage demandé voire exigé) • Dénutrition (à évaluer et à corriger) • • • Diabète (à équilibrer) Immuno-dépression: iatrogène (chimioT, corticoT…) acquis (VIH) Alcoolisme (associant plusieurs de ces états)

Traitement chirurgical optimal

• • • • Excision des séquestres Drainage large des abcès Stabilisation du squelette osseux si nécessaire Reconstruction dans le même temps ou à distance: – Reconstruction de l’os (chir orthopédiste) – Reconstruction des parties molles (chir plasticien)

J 0 : Excision large + fixateur externe + pansement aspiratif

À 6 semaines: reconstruction : lambeau mixte (péroné libre + palette cutanée) + greffe spongieuse iliaque

+ =

4 ème cas

(compliqué et risqué!)

: Mr D.

+ 1 mois…

+ 9 mois

4

ème

cas

Mr B., 53 ans

• • • • • Patient connu pour troubles psychotiques Chute de sa hauteur à l’occasion d’un accès d’agitation Fracture du col du fémur traitée par prothèse totale de hanche Fugue du service sans soins programmés Réadmis aux urgences 1 mois plus tard pour un syndrome infectieux général, des douleurs de la hanche opérée

Examen clinique

• SG: fièvre, AEG modéré • Signes locaux: – douleur de la hanche opéré non mobilisable – Cicatrice inflammatoire avec écoulement modérément purulent

Bilan paraclinique

• Biologie: syndrome inflammatoire franc (CRP 180mg/l, PNN: 14520/mm 3 ) • Radiographie standard: – pas d’anomalie évidente, – prothèse en place, – pas de fracture ni de luxation

On évoque….

On évoque….

INFECTION PRECOCE SUR ARTHROPLASTIE

= infection survenant dans les 3 premières semaines post-opératoires

Traitement en URGENCE

 URGENCE : 3 points capitaux 1. Identification du germe 2. Traitement conservateur par lavage, débridement et synovectomie chirurgicale 3. Antibiothérapie de longue durée (6 à 12 semaines)

Traitement chirurgical

•

1 er temps : prélèvements

chirurgicaux profonds, multiples + anatomopathologies

Traitement chirurgical

• 2 ème temps: « nettoyage large » – – Lavage articulaire +++ Synovectomie – Conservation des implants ± changements des pièces « faciles à changer » (tète fémorale, insert en polyéthylène…)

5

ème

cas

• • •

Mme V.

Pas d’ATCD particulier Adressé pour douleurs de la hanche droite depuis plusieurs mois HDM: – Coxarthrose droite  PTH en 07/2011 – Suites opératoires: • • cicatrice inflammatoire avec léger fébricule Pas de consultation avec son chirurgien (en vacances)  prise en charge par le MT remplaçant • Traitement par 15 jours de Pyostacine « qui ont réglé les choses » • Petit dérangement depuis mais pas de consultation…

Bilan clinique

• • • • • Apyrétique, pas d’AEG Douleur hanche droite Localisation inguinale à la marche ± mobilisation Cicatrice: rien de particulier Mobilités normales

Bilan paraclinique

• Biologie normale: – VS = 10, – CRP = 6 mg/l, – PNN 6520/mm 3 • Bilan radiographique: – Quasi-normale même en étant attentif…

On suspecte alors….

On suspecte….

INFECTION TARDIVE SUR ARTHROPLASTIE

= infection survenant après les 3 premiers mois post-opératoires

Doute !

1. Doute diagnostique (est-ce infecté ???) 2. Doute microbiologique (quel germe???) 3. Doute stratégique (quel traitement ??)

Bilan !

1. Confirmer ou infirmer le diagnostic 2. Documenter la microbiologie 3. Définir la stratégie

Bilan diagnostique de « débrouillage »

• Ensemble d’arguments (histoire de la maladie +++) • Bilan biologique souvent décevant • Bilan radiographique souvent normal  recherche de « petits signes »: – Liseré ?

– Périostite ?

– Abcès intra-osseux ?

– Enfoncement de la tige?

– Migration des implants ?

Bilan complémentaire

TDM, arthro-TDM Echographie Scintigraphie standard et aux leucocytes marqués

Doute diagnostique et doute microbiologique levés par la ponction de la hanche La hanche est ponctionnée

Diagnostic bactériologique

•

5-6 prélèvements profonds tissulaires

•

Asepsie de qualité chirurgicale au bloc opératoire

•

En dehors de toute antibiothérapie

•

Transport rapide des échantillons au laboratoire

•

Sonication d’une partie des implants

•

Analyses cytologique et histologique

Traitement de l’infection sur implant

•

Cas particulier de l’urgence

•

Bilan d’opérabilité et des possibles complications

•

Bilan de l’état infectieux et portes d’entrée

•

Bilan de l’immunité, facteurs médicamenteux et nutritionnel

•

Recherche de facteurs d’intolérance aux antibiotiques

•

Voies d’abord veineuses

Stratégie thérapeutique

• • • • • • •

Médico-chirurgical Pluridisciplinaire : anesthésiste, plasticiens, pharmaciens… Ablation de tous les implants et corps étrangers Antibiothérapie adaptée, prolongée, à pénétration osseuse Remise en place des implants en 1 ou 2 temps?

Entretoise au ciment (spacer) à la gentamicine?

Surveillance de la tolérance et de l’efficacité G S C R I A C AQUITAINE MIDI PYRÉNÉES LIMOUSIN

Espaceur en ciment

• Rôle mécanique: – Conserve l’espace pour faciliter la repose de la prothèse – Permet la mobilisation de la hanche (confort, rééducation…) Espaceur fait main… • Rôle biologique: renferme des antibiotiques (gentamycine et vancomycine) Espaceur moulé

Infection sur PTH: radio pré-opératoire

Infection sur PTH: radio après « dépose » Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines

• • Associée à antibiothérapie: 6 à 12 semaines Fenêtre thérapeutique – Arrêt de toute antibiothérapie – Durant 2-3 semaines – Surveillance paramètres • cliniques : cicatrice, fièvre… • et biologiques: FNS, VS, CRP…

Infection sur PTH: radio après repose

Merci de votre attention…