Transcript INFECTION DE PTH

INFECTION DE PTH
♦ En France, 8000 PTH/an
♦ Taux d’infection inférieur à 1 %
♦ Infections précoces
♦ Infections tardives
♦ NB : Infections considérées comme
nosocomiales jusqu’à 1 an après
l’intervention. Après ce délai, la
contamination est pratiquement
toujours hématogène.
A. Données cliniques
◘ Diagnostic d’infection prothétique pas
toujours aisé
◘ Importance d’un diagnostic précoce +++
car possibilité d’une simple révision de la
prothèse
◘ Quand retard diagnostique, nécessité de
l’ablation de la prothèse.
Signes de l’infection
1. Douleur → signe d’appel le plus fréquent. Evocatrice
lorsqu’elle existe au repos.
2. Signes locaux et généraux
•
a : Signes locaux
Tuméfaction au niveau de la hanche d’apparition récente,
Cicatrice rouge, inflammatoire,
Ecoulement au niveau de la cicatrice,
Fistule d’évolution prolongée.
•
b : signes généraux
Altération état général,
Asthénie,
Fièvre ou fébricule.
Examen clinique :
▪ Mobilisation hanche très douloureuse,
▪ Limitation des amplitudes articulaires,
▪ Palpation peut retrouver une tuméfaction localisée ou une
collection plus importante
ATCD :
▪ Suites post-opératoires difficiles,
▪ Notion d’épisodes fébriles passagers,
▪ Bilan biologique perturbé,
▪ Retard de cicatrisation et/ou notion d’écoulements
prolongés en post-opératoire.
B. Données para-cliniques
1.
Bilan biologique : NFS, Hyperleucocytose + ou majeure, VS, surtout CRP : élément important du
diagnostic et du suivi.
2.
Radiographies : Hanche F+P
- Aspects de descellement avec liserés
- Ostéolyse localisée
- Réactions périostées.
N.B : Les clichés initiaux peuvent être normaux.
3.
Explorations isotopiques (injection IV de
radiotraceurs puis clichés successifs)
- Scintigraphie osseuse couplée à la scintigraphie au Citrate
de Gallium ou à la scintigraphie aux leucocytes marqués (pr
confirmer le diagnostic et montrer l’étendue des lésions.
Pour le suivi :
Quand arguments faisant suspecter un sepsis, tous les
moyens y compris ponction, abord chirurgical doivent être
mis en œuvre pour apporter la preuve bactériologique
avant la mise en route d’une antibiothérapie.
C. Diagnostic bactériologique
L’étude bactériologique = seul élement de certitude de
l’infection à germes banals.
◙ Le prélèvement : soit par ponction à l’aiguille, par
ponction-biopsie au Trocart ou par biopsie de la pièce
opératoire.
▪ Règles générales :
- Règles d’asepsie rigoureuses
- Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire
- Collaboration entre le clinicien et le microbiologiste
- Prélèvements multiples réalisés avant le début du
traitement.
◙ Types de prélèvements :
1. Prélèvement liquidien
a- Le prélèvement liquidien : liquide de ponction articulaire ou
pus de prélèvement per-opératoire
b- Le prélèvement de liquide synovial
c- Le prélèvement de fistule (n’a de valeur que si le
Staphylocoque aureus est isolé).
2. Prélèvement biopsique tissulaire et les fragments osseux
Prélèvements multiples +++
(Les prélèvements de tissu sont placés directement dans des
récipients stériles sans addition de fixateur).
-
◙ Les autres types de prélèvements :
- Les hémocultures quand patient fébrile (+ > 38°c),
- Embouts et liquide de redon,
- Liquide de drainage,
- Prélèvements aux éventuelles portes d’entrée (cutanée,
digestive, génito-urinaire, ORL…)
+++ La mise en évidence du germe est réalisée par
l’examen direct et par la mise en culture avec étude
de la sensibilité du germe aux antibiotiques.
◘ L’examen direct → étape essentielle au diagnostic
bactériologique,
◘ La mise en culture → dans des bouillons à hémocultures aéro
et anaérobies ou sur des milieux d’enrichissement,
◘ L’antibiogramme → détermination de la sensibilité des
bactéries aux antibiotiques.
D. Principaux germes responsables
d’infections ostéo-articulaires
☻ Cocci gram positif
-
Staphylocoque doré :
- 90% des ostéomyélites de l’enfant
- 60% des arthrites à germes banals de l’adulte
- + de 50% des spondylodiscites infectieuses non
tuberculeuses
- 20% à 64% des infections sur prothèse articulaire
-
Staphylocoques à coagulase négative :
- Staphylocoque épidermoïde
- Staphylocoque lugdunensis
☻ Streptocoques
- Essentiellement groupe A mais également groupe B, C
et G
- Streptocoque pneumoniae
☻Cocci et Coccobacilles à gram positif
- Neisseria meningitidis
- Neisseria gonorrhoeae (6 à 10% des arthrites septiques)
- Kingella Kingae
☻Bacilles à gram négatif
↑ fréquence sur terrain fragilisé
Prédominance chez la personne âgée dans un contexte
d’infection iatrogène ou nosocomiale (portes d’entrée :
digestive, urinaire ou biliaire)
● Escherichia coli : bactérie la plus représentée
- Proteus
- Klebsiella
- Serratia
● Pseudomonas : infections ostéoarticulaires chez le
toxicomane et l’immunodéprimé
- spondylodiscites iatrogènes
● Hémophilus influenzae :
- chez le nourrisson et l’enfant de – de 3 ans
- responsable d’arthrites et d’ostéomyélites hématogènes
● Salmonella : ostéites chez le sujet drépanocytaires
☻Les infections ostéo-articulaires à germes anaérobies
Infections polymicrobiennes aéro et anaérobies
+++ Terrain : diabète, éthylisme, polytraumatisme, néoplasie
Germes en cause : - Clostridium
- Bactéroides fragilis
Facteurs favorisant le développement
d’une infection sur matériel orthopédique
> Le matériel utilisé
Adhérence bactérienne plus importante que sur le titane
Cobalt, nickel, chrome cobalt diminue les défenses cellulaires
> Le ciment méthyl-méthacrylate
> L’intervention chirurgicale
Risque évident de contamination loco-régionale
> Les facteurs liés au patient
Tous les facteurs susceptibles de diminuer les défenses immunitaires
Les principes du traitement
Le but du traitement est l’éradication de l’infection et la
récupération d’une fonction articulaire normale.
Dans tous les cas, le geste chirurgical initial comporte :
- Une incision cutanée large permettant une bonne exposition
de l’ensemble du site opératoire ;
-
-
L’ablation de tous les trajets fistuleux et l’excision des
fausses membranes ;
Des prélèvements bactériologiques multiples de qualité ;
- La mise en place d’une irrigation-lavage utilisant ou non des
antiseptiques locaux.
En fonction du stade de l’infection, on peut proposer
également :
-
-
L’ablation de la prothèse et de l’ensemble du ciment
éventuellement en place ;
La réalisation d’une trochantérotomie ou de volets osseux
fémoraux pour parfaire le nettoyage ;
- Une antibiothérapie locale, sous forme de billes chargées en
antibiotique, d’antibiotiques dans les liquides de lavage ou
par le biais d’un cathéter et d’une pompe implantable.
L’efficacité de ces traitements locaux est encore mal établie.
Dans le cas d’un changement en un seul temps :
L’antibiothérapie sera poursuivie jusqu’à normalisation des
signes cliniques et biologiques d’évolutivité depuis plus de
deux mois.
Dans le cas d’un changement en deux temps :
-
-
-
Le membre inférieur est maintenu en traction pendant un
mois après l’intervention, cette traction pouvant être
poursuivie la nuit après le retour à domicile ;
L’appui sous couvert de cannes peut être autorisé ;
Quand les indicateurs d’évolutivité sont revenus à la
normale, on peut envisager la réimplantation. Le délai entre
les deux interventions est variable. Nous préférons attendre
4 à 6 mois ;
-
-
-
-
Les moyens d’imagerie : scintigraphie, mais également
scanner et IRM (utilisables puisqu’il n’y a plus de matériel)
complètent utilement les éléments de surveillance clinique,
biologique, et radiologique ;
Le geste opératoire de réimplantation se fera sous couvert
d’une antibiothérapie adaptée au germe mis en évidence
initialement, et poursuivie jusqu’à cicatrisation ;
La reconstruction osseuse par greffe est possible ;
Nous utilisons préférentiellement des implants non
cimentés.
Conclusion
L’infection d’une prothèse de hanche est un problème grave
qui doit être traité de manière rigoureuse et le plus
précocement possible.
La prise en charge doit être chirurgicale mais l’étendue des
moyens mis en œuvre d’un point de vue diagnostique et
thérapeutique fait appel à une équipe multi-disciplinaire :
bactériologiste, infectiologue, scintigraphiste, radiologue.
Rappelons l’importance de prélèvements bactériologiques
de « qualité ».
Ce n’est qu’au prix d’une telle rigueur de prise en charge que
l’on pourra espérer un résultat compatible avec la reprise
d’une vie normale.
Rappelons enfin l’importance de la prophylaxie de l’infection,
qu’il s’agisse des procédures strictes entourant le geste
chirurgical, de l’antibioprophylaxie primaire, mais aussi
d’une couverture bactérienne des gestes invasifs ultérieurs,
de prévention secondaire (traitement des infections
bactériennes, des foyers dentaires, etc..), à l’instar de la
prévention des infections des valves prothétiques
cardiaques.
FIN