Transcript 2014_BPP_6 mai - Manuel de Prélèvement

Bonnes pratiques de
réalisation de prélèvements
6 mai 2014
Dr A.Voyer et J.Gouin
CELLULE QUALITE – Groupe « Pré-analytique »
Pôle Biologie, Pharmacie et Santé des Populations
1
INDICATION DU
PRÉLÈVEMENT
2
Le prélèvement d’échantillons
biologiques fait partie du soin du
patient et répond à au moins un
objectif :
Diagnostique
Pronostique
Thérapeutique
Préventif
3
La qualité du prélèvement d’un échantillon
biologique est un élément clé dans la prise en
charge du patient
Un impact direct sur le résultat rendu d’examen
de biologie médicale et donc sur la prise en
charge et le traitement du patient
4
EXAMEN DE BIOLOGIE
MÉDICALE (ANALYSE)
5
3 phases essentielles de l’examen
pour un résultat de qualité
Phase pré-analytique
Phase analytique
Phase post analytique
6
La phase pré analytique
7
La phase pré analytique
Elle commence par la mise à disposition
d’informations sur les prélèvements
jusqu’au pré traitement des échantillons
85% des erreurs en biologie surviennent
dans cette phase
Phase majeure des examens de biologie
médicale
8
RÉGLEMENTATION DU
LABORATOIRE
9
Contexte actuel
Loi HPST du 10 janvier 2009
Ordonnance
n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la
biologie médicale, ratifiée en mai 2013
- Accréditation obligatoire pour tous les LBM privés et publics selon
les normes internationales NF EN ISO 15189, NF EN ISO 22872
(biologie délocalisée), NF EN ISO/CEI 17025 (analyses
environnementales)
- Biologie = discipline médicale : prestations de conseil et dialogue
clinico-biologique
- 1 seul laboratoire par hôpital
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Exigences de la norme ISO15189
Ch.5.4. Processus préanalytiques
Informations pour les patients et les utilisateurs
(ch.5.4.2)
Type d’activités
Heures d’ouverture et de fermeture
Examens proposés, …
Informations de prescription (ch.5.4.3)
Identification univoque du patient
Nom ou identifiant unique du prescripteur
Type d’échantillon ou site anatomique
Nature des examens prescrits
Informations cliniques pertinentes
Date et heure du prélèvement de l’échantillon primaire
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Prélèvement et manipulation des échantillons
primaires (ch5.4.4)
Identification univoque du patient (nom, prénom, nom de jeune
fille, date de naissance, sexe)
Identité de la personne prélevant l’échantillon primaire
Conditions d’entreposage correctes avant envoi au laboratoire
Élimination des matériaux utilisés pour le prélèvement
Transport des échantillons (CH5.4.5)
Respect du délai approprié à la nature des examens demandés
(manuel de prélèvements)
Respect de la température, spécifiée pour le prélèvement
(manuel des prélèvements)
Garant de l’intégrité de l’échantillon et la sécurité pour le
transporteur, le grand public et le laboratoire destinataire (arrêté
ADR pour le transport intersites)
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Réception des échantillons (ch.5.4.6)
Les échantillons sont traçables de manière univoque, par feuille
de prescription et étiquetage , jusqu’au patient ou site identifié
Les critères d’acceptation ou de rejet des échantillons … sont
appliqués CHU-MO0010
En cas de problème d’identification du patient ou de l'échantillon,
d’instabilité de l’échantillon due au délai de transport ou à
l’utilisation d’un conditionnement inapproprié, de volume
d’échantillon insuffisant ou si l’échantillon est critique ou
irremplaçable d’un point de vue clinique, … le compte-rendu
final doit indiquer la nature du problème …
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DÉMARCHE
SYSTÉMATIQUE
AVANT DE RÉALISER
UN PRÉLÈVEMENT
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Lire la prescription
Définir le matériel nécessaire à l’exécution de la
prescription :
Choix de contenant (manuel de prélèvements) et
vérification des dates de péremption
Lieu et conditions d’acheminement
Vérifier l’identité du patient, faire décliner son
identité complète au patient ou utiliser un autre
moyen d’identification (bracelet, dossier, …)
Informer le patient sur le but et les conditions de
réalisation du prélèvement
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Une prescription
=
Un patient
=
Un soin
(1 ou plusieurs prélèvements)
=
une attitude thérapeutique
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La prescription médicale
Obligatoire
Feuille de prescription
• Bon d’examen de laboratoire
• Ordonnance
Équivalent électronique
• Édition de la prescription informatique
• Prescription connectée
Orale : uniquement ajout d’analyses avec
confirmation au moyen d’un formulaire de
prescription ou équivalent électronique
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Bons de demande d’EBM
scannables
Bon urgences CBH (blanc)
Bon urgences nord (jaune)
Bon Biochimie / Biologie Endocrinienne et
Osseuse (bleu)
Bon Immunologie/Hématologie/
Pharmacologie (rose)
Bon Sérologies Infectieuses (vert)
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Entre 16h
et 8h
19
Bons de demande d’EBM
non scannables
Bactériologie (blanc)
Génétique Moléculaire Médicale (jaune
pâle)
Parasitologie et Mycologie Médicales
(violet)
Virologie (vert)
20
21
Bons de demande d’EBM
scannables ou non scannables
Bons maitrisés (GED)
Limiter le stockage des bons dans les unités de
soins
Versions en cours paramétrées
d’enregistrement (2 au maximum)
Codes examens actualisés
sur
les
scanners
Améliorer l’enregistrement et donc le délai de
rendu des résultats
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Autres prescriptions
Ordonnance manuscrite ou éditée à partir
Dx-Care
Prescription informatisée : édition à partir
de Dx-Care
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Ordonnance manuscrite ou éditée
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Prescription Dx-Care éditée
- Date et heure prévues et non réalisées
(bon édité la veille)
- Pas d’identité du préleveur
- Prescripteur identifié
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Prescription connectée
+++
26
Matériel nécessaire à
l’exécution de la prescription
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Quelques rappels sur la
composition du sang
Éléments figurés (45%)
Globules blancs
Globules rouges
Plaquettes
Plasma (55%)
Eau
Protéines :
Hormones protéiques,
Albumine
Enzymes
Facteurs de coagulation
Autres :
Lipides, électrolytes, Vitamines…
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Le sérum
Lors de la coagulation sanguine le sang se sépare en un
caillot sanguin d'une part et le sérum d'autre part. Le
sérum est la partie du plasma qui reste liquide après
coagulation (plus de cellules et plus de facteurs de
coagulation).
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Tubes secs = obtention de sérum
Avec activateur de coagulation (bouchon rouge)
Cryoglobulines en Biochimie
Examens en Pharmacologietoxicologie
Avec gel séparateur de sérum
Bouchon or :
•
•
EAL en Biochimie
Examens en Biologie endocrinienne et osseuse
Bouchon rouille :
• Sérologies infectieuses
(Bactériologie, Parasitologie
et mycologie, Virologie)
30
Le plasma
Il correspond à la portion du sang qui ne contient pas
les cellules sanguines
31
Tubes avec anticoagulant =
obtention de plasma (1)
EDTA bouchon mauve ou violet
Hématologie :
Numération
VS
Génétique moléculaire
BNP en Biochimie
Citrate de sodium
Hématologie Hémostase
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Tubes avec anticoagulant =
obtention de plasma (2)
Héparinate de lithium
Avec gel séparateur de plasma(bouchon vert clair)
• Majorité des examens en Biochimie
Seringue héparinée
pour les gaz du sang
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Tubes avec anticoagulant =
obtention de plasma (3)
Tubes ACD (bouchon jaune)
Hématologie
HLA
Fluorure de sodium
(bouchon gris)
Pour la glycémie (stabilité)
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Microtubes (pédiatrie)
SERUM
Sec (bouchon orange)
PLASMA
EDTA (bouchon rose)
Citrate de sodium (bouchon bleu)
Héparinate de lithium (bouchon vert foncé)
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Hémoculture en Bactériologie
Flacons adultes
Flacon pédiatrique
Hémoculture, liquide
pleural et liquide d’ascite
Transport immédiat ou
conservation à
température ambiante
Délai d’incubation à 37°C
5 jours maximum
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Hémoculture en Parasitologie
et mycologie
Flacon mycosis
Transport immédiat ou
conservation
à
température ambiante
Délai d’incubation à 37°C
15 jours maximum
37
Recueil d’urines
Tube sec
Biochimie et Biologie endocrinienne et osseuse
Pharmacologie
Tube avec conservateur empêchant la multiplication
des bactéries et des champignons
Bactériologie
Parasitologie et Mycologie
Virologie
Pot de recueil des urines de 24h
Porphyrines en biochimie
Bilharziose en parasitologie
Risque de fuite lors de l’acheminement
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Prélèvement sur écouvillon
Avec milieu de transport ou de conservation
pour bactéries et champignons
(bouchon bleu)
Avec milieu de transport ou de conservation
pour virus (bouchon vert)
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Autres prélèvements
Tube sec stérile pour LCR
(bouchon noir)
Pot à coproculture
Selles
Pot stérile
Crachat
Biopsie
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Biopsies
Pot stérile
et identifié
bien
fermé,
non
souillé
2 à 3 gouttes d’eau distillée stérile sur la biopsie
Acheminement :
• Bactériologie : rapide ou conservation à T°ambiante
• Parasitologie-Mycologie et Virologie : rapide ou conservation
à + 4°C
Ne pas entourer la biopsie d’une compresse
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Prélèvements de microbiologie
Renseignements
obligatoires
complémentaires
Site de prélèvement
Nature de l’échantillon
Traitement : antibiotique, antifongique et
antiviral
42
Réalisation du
prélèvement
43
Le lieu de ponction est important pour réaliser le
prélèvement
Antécédents, âge du patient,
perfusion, …
Dès le début de la ponction (< 3 minutes), le
garrot doit être relâché partiellement (risque
d’hémolyse, d’hyperkaliémie…)
1 prélèvement = 1 patient
44
Important de respecter l’ordre
des tubes à prélever
45
Particularités du tube pour les
examens d’hémostase
Respect obligatoire du
rapport 1 volume
d’anticoagulant pour 9
volumes de sang
46
Après le prélèvement
L’homogénéisation des tubes permet
répartition optimale des anticoagulants
la
Quelque soit le dispositif choisi, la coagulation du
sang prélevé commence immédiatement.
Des micro caillots se forment déjà dès les 15
premières secondes
47
Identification des échantillons
L’identification du prélèvement se fait
obligatoirement après le prélèvement,
par le préleveur, auprès du patient, en
mentionnant l’identité complète du
patient
48
Acheminement des
échantillons biologiques
49
Réglementation
Règlement ADR pour le transport intersites par
la route en tripe emballage
Emballage primaire : contenant (tube, pot,
écouvillons, …)
Emballage secondaire : sachet de transport
Emballage tertiaire : sacoche
ou mallette de transport
Emballage primaire ou secondaire garantissant
l’étanchéité et résistant à une dépression de 95 Kpa
Pour l’acheminement sur un même site, le
double emballage suffit
50
Sachets de transport
Sachets de prélèvements jaunes (routine),
rouges (urgence) et verts (microbiologie
non tubes)
Sachets bleus et pochettes réfrigérées
pour le transport des gaz du sang
+
51
Conditions d’acheminement
Durée maximale d’acheminement en
général de 4 h
Exemple : hormones peptidiques centrifugation
dans l’heure qui suit le prélèvement
À température ambiante en général
52
Où trouver les informations
relatives aux
prélèvements?
53
Disponibles dans le manuel
de prélèvement
Accessible sur l’Intranet
Accès par Internet
Utilisation du manuel de prélèvements CHU-MO008
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Réclamations et non
conformités
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Exigences de la norme ISO15189
Traitement des réclamations ch.4.8
Définition d’une réclamation :
insatisfaction adressée au laboratoire
manifestation
d’une
Gestion des réclamations ou de tout autre retour d’information
de la part des cliniciens, des patients, du personnel de
laboratoire ou autres parties
• Enregistrements, enquêtes
• Actions correctives
Utilisation du logiciel Sign@l (gestion des événements
indésirables du CHU)
• EI-Laboratoire
A. Réclamations des services cliniques
56
57
58
Cliquer sur « Enregistrer et terminer »
Un mail est envoyé au cadre de santé de la spécialité concernée du
laboratoire, au biologiste et référent qualité
Analyse des causes de la réclamation
Et si besoin, mettre en place une action corrective
immédiate ou différée
Le cadre de l’unité de soins a accès au suivi des réclamations de
son unité
59
60
61
62
Identification et maitrise des non conformités
ch4.9
Définition d’une non-conformité : non-observation
d’une exigence
• Non-conformité critique : NC qui ne permet pas de réaliser
l’examen biologique ou impacte la qualité des résultats
d’examen
• Non-conformité non critique : NC qui n’a aucune incidence
sur la qualité des résultats d’examen
Identification et maîtrise des NC
• Non conformités, réclamations et mesures prises
cf.CHUPROC0371
• NC documentée et enregistrée et revue régulièrement (saisie
dans Sign@)
• Actions immédiates correctives et actions préventives
Amélioration continue
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Suivi de l’indicateur NC dans Dx-Lab
64
Transmission par unité de soins
65
Evolution sur 4 ans des NC
de prescriptions
90%
90%
80%
80%
81%
81%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2010
2011
2012
2013
66
% d’informations non renseignées
Préleveur
100%
100%
100%
84%
90%
80%
99%
79%
80%
85%
70%
60%
100%
60%
71%
71%
50%
40%
46%
30%
20%
10%
0%
identification de
identification du
l'unité
date et heure
patient
de prélèvement
ANNEE 2013
ANNEE 2012
Préleveur
Prescripteur
Analyses
demandées
67
FACTEURS INFLUENCANT
LES RESULTATS
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À jeun (12h après ingestion d’aliments) : glycémie,
triglycéridémie, VS, …
Heure de prélèvement entre 7h et 9h (avant 12h) :
cortisol, fer, calcium, magnésium, phosphore, …
Utilisation d’un cathéter
20% hémolyse / 1%
(hémolyse inversement proportionnelle au diamètre du
cathéter)
Présence de bulles d’air pour un gaz du sang :
15%
de la PO2
Exercice musculaire (attendre 12h) : CK (Créatine
Kinase), LDH (lactose déshydrogène), myoglobine,
acide lactique
État de stress : de glucose, cortisol, STH, …
Position couchée ou assise du patient
variations de 5
à 15% en position debout
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Grossesse : hémodilution (albumine, Ca, urée)
Allaitement : hypocalcémie
Ménopause : augmentation du cholestérol total,
acide urique et ferritine
Tabac : production de CO2 modification du gaz du
sang
Alimentation : Laitages, fruits secs, Contrex :
calcémie
Alcool : Gamma GT
Médicaments
Exemple : acide ascorbique acide urique
Dosage de médicament, prélèvement avant la prise de
médicaments du matin sauf exception
70
en pratique, il faut retenir
71
72
73
74
75
Merci de votre attention
76