Transcript Fiche accompagnement prélévement microbio - Quali-bio

Ref : ER-PREA-032-V03 SiteA
Fiche d'accompagnement pour un
prélèvement de microbiologie BNU
BIOLOGIE NORD
UNILABS
LBM Multi-sites
Version : 03
Applicable le : 21-05-2014
NOM DU PATIENT: ………………………………………………………………………………….…………..
NOM DE JEUNE FILLE: ………………………………………………………………………………….…….
PRENOM: ……………………………………………………………………………………………………..
NE(E) LE : ……………………………………..……………………………………………………….……..
ADRESSE: …………………………………………………………….……………………………………………………………
Nature du prélèvement
ECBU
(entourer l’examen)
Date et heure du recueil du
prélèvement
AL
S
ACET
NIT
MCA
DBG
AUTRE :………………
………………………………………………………………………………………………………
Avant le prélèvement, avez-vous des antibiotiques ?
oui
non
……………………………………………………………….……
Si oui lequel
Partie à remplir par le laboratoire
………………………………………………………………………………….………………….
heure de réception :
écart détecté
oui
non
compléter la fiche de renseignements
………………………………………………………………………………………………………………………
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Fiche d'accompagnement pour un
prélèvement de microbiologie
BNU
BIOLOGIE NORD
UNILABS
LBM Multi-sites
Version : 03
Applicable le : 21-05-2014
NOM DU PATIENT: ………………………………………………………………………………….…………..
NOM DE JEUNE FILLE: ………………………………………………………………………………….…….
PRENOM: ……………………………………………………………………………………………………..
NE(E) LE : ……………………………………..……………………………………………………….……..
ADRESSE: …………………………………………………………….……………………………………………………………
Nature du prélèvement
ECBU
(entourer l’examen)
Date et heure du recueil du
prélèvement
AL
S
ACET
NIT
MCA
DBG
AUTRE :………………
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Avant le prélèvement, avez-vous des antibiotiques ?
oui
non
Si oui lequel
……………………………………………………………….……
Partie à remplir par le laboratoire
heure de réception :
écart détecté
………………………………………………………………………………….………………….
oui
non
compléter la fiche de renseignements
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