Transcript Traitement

Les Infections de l’appareil uro-génital
1. Infections des voies excrétrices supérieures
•
Pyélonéphrite aiguë
2. Infections urinaires Basses
• Cystites aiguës ou chroniques 
femme
• Prostatites / Adénomites et orchi-épididymites  l’homme
Pyélonéphrite aiguë
•La pyélonéphrite aiguë se définit par une infection aiguë du
parenchyme rénal d'origine bactérienne:
-ascendante ou hématogène
-avec ou sans obstacle
Mais il est plus intéressant de définir cliniquement la
pyélonéphrite aiguë afin de la reconnaître facilement : il
s'agit d'une colique néphrétique fébrile
CYSTITE+FIEVRE+LOMBALGIE
Le début est brutal et marqué par deux ordres de symptômes :
-
-
-
un sepsis (syndrome infectieux) :
•
frissons, AEG, choc
•
élévation thermique rapide à 39° ou 40°.
•
céphalées et de sensation de malaise
une douleur:
• lombaire violente (coup de poignard)
• ébranlement lombaire douloureux
ET
cystite dans les jours précédents.
hématurie, pyurie: les urines sont souvent rares, foncées et
troubles.
EN CAS DE GROSSESSE SE RAPPELER QUE 30% DES
PYELONEPHRITES SE PRESENTENT COMME UNE
CYSTITE SANS DOULEUR LOMBAIRE NI FIEVRE
Examens complémentaires
examens biologiques :
•
la numération globulaire avec formule sanguine montre une
hyperleucocytose avec polynucléose.
•
ECBU: l'examen direct des urines qui peut être obtenu très
rapidement révèle une pyurie et la présence de germes.
 les urines seront mises en culture et un antibiogramme
sera demandé.
•
Les hémocultures si température >38,5 °C ou si frissons
•
Ionogramme sanguin avec créatinine, urée
•
CRP: syndrome inflammatoire
Examens morphologiques:
Intérêt: répondre à plusieurs questions Clefs
1- Existe il des signes de complication ?
• une stase urinaire et un obstacle avec une dilatation du haut
appareil ?
• (des signes de pyélonéphrite emphysémateuse)
• des signes d’abcès rénal ou (d’abcès périnéphritique) ou de
néphrite bactérienne aiguë et focale
2- Existe il des signes morphologiques indirects évocateurs d’une
PNA (en particulier lorsque l’examen clinique est pauvre)
En URGENCE
1. Echograhie rénale à la recherche:
•
d’un gros rein oedématié avec perte de la
différentiation cortico-médullaire
•
Foyer de néphrite bactérienne focale
•
D’une dilatation, d’une lithiase
• D’un abcès du rein
2. ASP à la recherche
•
d’une lithiase
•
(D’images gazeuses rétropéritonéales en rapport avec
une pyélonéphrite emphysémateuse)
Autres examens morphologiques:
1. Tomodensitométrie rénale
2.
•
Images de PNA: hypovascularisation du parenchyme
rénal avec image triangulaire à base corticale
•
Images de néphrite aiguë bactérienne et focale
•
Abcès
•
Infiltration péri rénale
•
Lithiase
•
Dilatation du haut appareil
L’UIV n’est anormale que dans 25 % des cas et est
actuellement remplacée par l’Uroscanner
LA PYELONEPHRITE AIGUE ETANT RECONNUE,
QUELLE EST ATTITUDE FAUT IL ADOPTER ?
Si dilatation du haut appareil:
Risque de décharges septicémiques qui mettent en jeu le pronostic
vital si la liberté de la voie excrétrice n'est pas rapidement rétablie.
Il s'agit d'une véritable urgence urologique
DE DERIVATION URINAIRE.
• Néphrostomie per cutanée de préférence
• ou Montée d’une sonde double J ou d’une sonde
urétérale si la pose de néphrotomie n’est pas possible
Traitement
• Hospitalisation en particulier si tableau clinique sévère ou
tableau à risque (femme enceinte, diabète,
immunodépression …)
• Antibiothérapie à large spectre à commencer le plus
rapidement possible
• Dérivation urinaire si dilatation du haut appareil
• Drainage des abcès: radiologique ou chirurgical
• Antinflammatoires ( Profenid ou Nifluril)
• antalgiques (Diantalvic)
• traitement étiologique à ne considérer qu’à distance de la
pyélonéphrite
Antibiotiques:
-Antibiothérapie couvrant une période de 3 semaine au total
- Probabiliste: 80% des pyélonéphrites sont à E Coli
- bi antibiothérapie d’abord jusqu’à l’apyrexie : Cephalosporine
de 3 ieme génération + Quinolone de deuxième génération +/aminoside en fonction du terrain.
- puis monothérapie: quinolone de deuxième génération
- L’administration doit être parentérale dans les formes sévères
- CHEZ LA FEMME ENCEINTE CEPHALOSPORINE DE
3ième GENERATION +/- AMINOSIDE EN FONCTION DE
LA GRAVITE CLINIQUE.
(CI: cyclines, Bactrim°, quinolones)
Prévoir une consultation en urologie au terme du traitement
antibiotique pour:
• contrôle ECBU 48h après arrêt du traitement AB
• Recherche et traitement d’une étiologie urologique à la
pyélonéphrite aigue(ex.:reflux vésico-urétéralUCRM).
• contrôle scintigraphique éventuellement
Prostatite et adénomite
• Il s’agit s’une infection de la prostate.
• En règle générale l'agent causal est le E Coli colibacille (95
% des cas) bien que d'autres germes puissent se rencontrer
(proteus, staphylocoques, etc.).
• Le gonocoque qui tenait la vedette il y a 50 ans, après avoir
disparu, semble faire une remontée dans les statistiques en
particulier chez les patients jeunes.
Avant 50 ans: recherche systématique d’une MST
Après 50 ans: s’orienter plutôt vers une infection à E Coli
compliquant un adénome de prostate.
• Physiopathologie
– contanimation urétrale par reflux d’urine dans les
canaux éjaculateurs lors de la miction. Mécanisme
favorisé par la présence d’un obstacle
– Contanimation hématogène
– Iatrogène: PBP
• Terrain et étiologies
– Diabète, immunodépression
– Sténose de l’urètre, adénome prostatique
– Iatrogène: manœuvres endoscopiques, sondage, PBP
LES SIGNES CLINIQUES
1. Un syndrome pseudogrippal associant :
- une fièvre élevée à 39,5 ou 40°
- des frissons
- céphalée et des courbatures
2.
Des signes urinaires :
- brûlures mictionnelles et douleurs hypogastriques
- pollakiurie souvent intense
- dysurie pouvant aboutir à une rétention aiguë d'urine.
- Hématurie macro ou microscopique
3. A l’Examen
• TR douloureux +++
• Urétrite ou orchi-épididymite quelquefois associées.
• globe vésical si rétention urinaire aiguë
4. Complications
•
Rétention urinaire aiguë
•
Septicémie
•
Orchi- epididymite
•
Abcès de prostate
•
Prostatite chronique
Bilan biologique standard
• La numération globulaire avec formule sanguine montre une
hyperleucocytose avec polynucléose.
• BU +/- ECBU:l'examen direct des urines qui peut être obtenu très
rapidement révèle une pyurie et la présence de germes.
• les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera demandé.
• Les hémocultures si température >38,5 °C ou si frissons
•HIV, sérologies hépatites, sérologie chlamydiae
•Urines: chlamydiae (PCR) et mycoplasmes
• Prélèvement urétral (anal, buccal) si urétrite et suspicion de MST avec
recherche de Gonocoques, Chlamydia (PCR), mycoplasmes, ureaplasma
urealyticum
•Syphilis: VDRL et TPHA
• CRP
Traitement
• Hospitalisation si tableau clinique sévère ou tableau à risque
( diabète, immunodépression …) ou compliquées.
• Antibiothérapie probabiliste à large spectre à commencer le
plus rapidement possible
• Antinflammatoires par voie rectale (Nifluril)
• antalgiques (Diantalvic)
• repos au lit
Antibiotiques:
- Antibiothérapie couvrant une période de 4 à 6 semaines au
total
- Probabiliste: 90% des prostatites sont à E Coli chez les sujet
de plus de 50 ans, Risque de MST plus net avant
- Quinolone de deuxième génération. Si hospitalisation pour
complications, bi antibiothérapie Q2G + C3G +/- aminoside
- L’administration doit être parentérale dans les formes sévères
- LORSQU’UNE MST EST SUSPECTEE LES RAPPORTS
DOIVENT ETRE PROTEGES ET LE OU LA PARTENAIRE
SEXUELLE DOIT ETRE EGALEMENT EXAMINE ET AU
BESOIN TRAITE.
Prise en charge des complications
• Rétention urinaire aigue:
- CI classique au sondage
- Mettre en place un cystocathéter sus pubien
• Abcès de prostate
- Drainage trans-rectal
Traitement étiologique à distance:
- traitement de l’adénome de prostate
- Traitement d’une sténose de l’urètre
Orchites et épididymites
• Il s’agit d’une infection du testicule ou de l’épididyme.
• l'agent causal est retrouvé dans 80 % des cas
• On distingue les infections liées aux maladies sexuellement
transmissibles et celles liées au germes habituels de
l’infection urinaire.
• Quelques rares cas d’épididymite tuberculeuse
Avant 35 ans: Gonocoques et Chlamydia, E Coli
Après 35 ans: s’orienter plutôt vers une infection à E Coli
• Physiopathologie
– contanimation épididymaire et testiculaire par reflux
d’urine dans les canaux éjaculateurs et dans le déférents
lors de la miction. Mécanisme favorisé par la présence
d’un obstacle
• Terrain et étiologies
– Diabète, immunodépression
– Sténose de l’urètre, adénome prostatique
– Iatrogène: manœuvres endoscopiques, sondage, PBP
LES SIGNES CLINIQUES
1. Un syndrome pseudogrippal associant :
- une fièvre élevée à 39,5 ou 40°
- des frissons
2.
Des signes urinaires :
- brûlures mictionnelles et douleurs hypogastriques
- pollakiurie souvent intense
- dysurie pouvant aboutir à une rétention aiguë d'urine.
- Hématurie macro ou microscopique
3. Douleur testiculaire ou épididymaire avec bourse inflammatoire
3. A l’Examen
• Bourse inflammatoire
• douleur testiculaire ou édididymaire avec. disparition du
sillon interépididymo-testiculaire
• cordon spermatique épaissi par l’œdème réactionnel
• hydrocèle fréquent
• Urétrite ou prostatite quelquefois associée.
4. Complications
•
Septicémie
•
Abcès testiculaire ou épididymaire
Bilan biologique standard
• La numération globulaire avec formule sanguine montre une
hyperleucocytose avec polynucléose.
• l'examen direct des urines qui peut être obtenu très rapidement
révèle une pyurie et la présence de germes.
• les urines seront mises en culture et un antibiogramme sera
demandé.
• Les hémocultures si température >38,5 °C ou si frissons
• Prélèvement urétral si urétrite et suspicion de MST avec
recherche de Gono, Chlamydia, Siphilis, mycoplasmes
• CRP
Diagnostic différentiel:
1. Torsion du testicule ou de l’épididyme
2. Torsion des appendices testiculaires
3. Tumeur testiculaire
4. Orchite d’origine ourlienne
Faire une échographie testiculaire de principe
Traitement
• Hospitalisation si tableau clinique sévère ou tableau à risque
( diabète, immunodépression …) ou compliquées.
• Antibiothérapie probabiliste à large spectre à commencer le
plus rapidement possible
• Antinflammatoires par voie rectale (Nifluril)+GLACE
• antalgiques (Diantalvic)
• repos au lit
• suspensoir
Si doute avec une torsion testiculaire pousser à
l’exploration chirurgicale
Antibiotiques:
-
Antibiothérapie couvrant une période de 3 semaine au total
-
Probabiliste: 90% des prostatites sont à E Coli chez les
sujet de plus de 50 ans, Risque de MST plus net avant
-
Quinolone de deuxième génération. Si hospitalisation pour
complications, bi antibiothérapie Q2G + C3G ou aminoside
-
L’administration doit être parentérale dans les formes
sévères
-
LORSQU’UNE MST EST SUSPECTEE:
LES RAPPORTS DOIVENT ETRE PROTEGES ET LE OU LA
PARTENAIRE SEXUELLE DOIT ETRE EGALEMENT
EXAMINE ET AU BESOIN TRAITE.
500mg X 4/J de tétracycline pendant 3 semaines
Cystite aigue de la femme
Il s’agit d’une infection urinaire des urines vésicales.
Elle s’explique par une infection ascendante à partir de la
flore périnéale periméatique
Clinique:
• Cystalgie
• Dysurie
• Brulures Mictionnelles
•Pollakiurie
•(hématurie)
MAIS
• ABSENCE DE SYNDROME FEBRILE
• ABSENCE DE LOMBALGIE
• PAS DE PATHOLOGIE VULVO-VAGINALE
• EN CAS DE GROSSESSE SE RAPPELER QUE 30%
DES PYELONEPHRITES SE PRESENTENT COMME
UNE CYSTITE SANS DOULEUR LOMBAIRE NI
FIEVRE
Il s’agit dans 80% des cas d’une infection à E Coli
Diagnostic
- ECBU
- Aucune autre investigation complémentaire est indiquée
Traitement
- traitement minute monodose ( MONURIL)
- ou traitement de courte durée (3 jours): Fluoroquinolone
-E Coli: canneberge
- Conseils hygiéno diététiques: Boissons +++ / Mictions après
les rapports / toilette périnéale antéro postérieure / traitement de
la constipation
• Suivi:
- Il n’est pas impératif de refaire une ECBU de contrôle devant
la disparition complète des symptômes.
-Si rechute dans intervalle de moins d’un mois, on parle de
récidive précoce et un nouveau traitement antibiotique doit être
initié et adapté aux données de l’ECBU.
La durée du traitement antibiotique sera cette fois
de 10 à 14 jours
-Plus de 3 épisodes par an: infections chroniques.rechercher
une sténose du méat uréthral (traitement: méatoplastie)