Transcript Les infections urinaires

Les infections urinaires
Introduction
 Très
grande fréquence : 2° rang des consultations et
des prescriptions d’antibiotiques
 75 % des IU concernent les femmes, et 25 à 35 %
de la population féminine a fait ou fera un épisode
 Coût = 900 millions de francs
 Touche toutes les tranches d’age, mais avec 2 pics :
- 10 – 40 ans : vie génitale
- après 50 ans : carence hormonale
Les bactéries en cause
(Infections communautaires)

Les Entérobactéries (flore
du colon) = BG- anaérobies
= 80 %
dont E.coli (70 %)
Klebsiella
Protéus
Enterobacter
Serratia
Pseudomonas
(aérobie)

Les Cocci gram +
(10 à 12 %)
- Staphylocoque
coagulase –
(saprophyticus, activité
génitale)
- Streptocoque (B, D =
enterocoque
A part
(terrain immunodéprimé, diabète…)
 Corynebactéries
 Levures
(Candida)
A part
Les infections nosocomiales
 Entérobactéries
résistantes aux ATBS (dépend des
services)
ex : entérobactéries sécrétrices de beta
lactamases à spectre élargi (BLSE)
 Pseudomonas Aeroginosa
= Pyocyanique
Les facteurs favorisants (1)
Facteur anatomique physiologique: périnée court,
réservoir génital, urètre court.
 Facteur anatomique pathologique : sténose du méat,
ectopie du méat, trouble de la vidange vésicale (= résidu
post mictionnel. ex. : cystocèle, diabète, tr. Neurologique)
 Vie sexuelle/ménopause : carence oestrogénique,
trophicité des muqueuses
 Hygiène (trop, ou pas assez..), type de savon, essuyage
après miction, habitudes vestimentaires, hygiène
alimentaire (troubles du transit)

Les facteurs favorisants (2)
 Les
facteurs généraux : diabète,
immunodépression, insuffisance rénale
 La
sonde urinaire, les corps étrangers…
( biofilm glycoprotéique, adherences
bactériennes)
5 à 10 % de risque infectieux par jour de
sondage
Les différents tableaux
 La
bactériurie asymptomatique
 La cystite aiguë
 La cystite récidivante
 La pyélonéphrite aiguë non compliquée
 La pyélonéphrite compliquée
 Le phlegmon périnéphritique
 Les infections urinaires de la femme enceinte
Le diagnostic bacteriologique
 La
bandelette urinaire
= détecte la présence de leucocytes, d’hématies
et de nitrites.
En cas de négativité, elle élimine le diagnostic
d’infection
 L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU)
- technique
- examen direct, mise en culture
- au moins 1°5 bactéries ou 1°4 leucocytes /ml
La cystite aiguë
 Le
type d’infection le plus fréquent de la femme, à
partir du début de sa période d’activité génitale
 Souvent le point de départ des autres types
d’infection urinaire
 Correspond à une infection des urines vésicales
avec un retentissement au niveau de la muqueuse
vésicale qui explique la symptomatologie
La cystite aiguë
Absence de fièvre ou de syndrome septique
 Syndrome urinaire isolé :
- brûlures mictionnelles
- pollakiurie
- sensibilité pelvienne
- urines louches, nauséabondes
- parfois pyurie ou hématurie
- pas de douleur lombaire ou abdominale
 Il ne s’agit donc pas d’un tableau infectieux sévère….

La cystite aiguë
 Le
diagnostic est clinique
 Les explorations sont souvent inutiles
 La bandelette urinaire recherche une leucocyturie
et/ou une nitriturie
 Pas de prise de sang (normale)
 Pas d’ECBU en première intention (a réserver en
cas d’échec du traitement ou en cas d’infections
récidivantes)
La cystite aiguë traitement
Traitement à dose unique :
- tableau clinique typique < 5 jours
- âge < 65 ans
- terrain non débilité (diabète)
- pas de grossesse en cours
- pas de malformation urologique
- pas d’endoscopie récente
 Différentes molécules possibles : PER OS
- fluoroquinolones : Peflacine 400 monodose
- cotrimoxasol : Bactrim forte 3 cps

Traitement dose unique

AVANTAGES
- simplicité
- meilleur observance
- coût
- moins de sélection de
germes
- moins d’effets secondaires

INCONVENIENTS
- méconnaître une
infection plus sévère
- risque d’auto-médication
La cystite aiguë traitement

Le traitement de 3 jours
- permet d’éviter d’avoir un traitement plus court que la
durée des symptomes
- utilisation des mêmes molécules, mais possibilité
d’utiliser également des quinolones de première
génération (noroxine), ou des beta lactamines
(aminopenicillines = amoxicilline), voire des désinfectants
urinaires (furantoine)
 Le
La cystite aiguë traitement
traitement conventionnel
- durée = 7 à 10 jours
- plus grande sécurité théorique
- surtout si l’éducation de la patiente est difficile
- chez la femme âgée, la femme diabétique
- émergence de souches bactériennes résistantes ?
- observance ?
La cystite aiguë traitement
Règles hygiéno-diététiques
Boissons abondantes (2l/j)
 Uriner souvent ( au moins 5 x/j), sans se retenir
 Alimentation équilibrée (éviter la constipation)
 Éviter le port de vêtements trop serrés
 Après miction ou émission des selles, s’essuyer d’avant en
arrière et non l’inverse
 Uriner systématiquement après un rapport sexuel surtout
en cas de cystite post coïtale

La cystite récidivante
À
partir de 4 épisodes de cystite aiguë non
compliquée dans l’année
 Clinique identique
 Recherche de facteurs favorisants
- interrogatoire : spermicides, diaphragmes, habitudes hygiéniques,
mictionnelles, alimentaires…
- examen clinique : méat ectopique, brides hyménéales, résidu post
mictionnel
- examen général : trouble neurologique ? diabète ?
La cystite récidivante
Cystographie rétrograde ou cystoscopie en période non
infectée = recherche d’une cause urologique basse
 Pas d’urographie intraveineuse ou de scanner
 ECBU : recherche d’une bactérie résistante
 Traitement :
- règles hygiéno-diététiques +++
- antibiothérapie au coup par coup
- antibiothérapie post coïtale
- antibiothérapie continue ou séquentielle :
= ½ dose 2 ou 3 x/semaine pendant 6 mois

La cystite récidivante
La pyelonéphrite aiguë non
compliquée
=
infection du parenchyme rénal, le plus souvent
par voie ascendante à partir de la vessie
 Non
compliquée voulant dire sans anomalie
fonctionnelle ou anatomique, et sur un terrain non
débilité (ex : femme jeune sans antécédents…)
La pyelonéphrite aiguë non
compliquée
urinaire (brûlures, pollakiurie….)
souvent absent, ou ayant parfois disparu
 Syndrome infectieux : fièvre >38°C, frissons,
altération de l’état général
 Douleur lombaire irradiant vers l’aine, révéillée
par la palpation ou la percussion
 Pas de masse palpable à l’examen clinique
abdominal
 Syndrome
La pyelonéphrite aiguë non
compliquée
Diagnostic clinique confirmé par la bandelette urinaire
puis par l’ECBU
 Hyperleucocytose, syndrome inflammatoire
 Echographie rénale + AUSP qui élimine une dilatation des
cavité pyélo-calicielles, un abcès cortical, une lithiase (P.
compliquée)
 Pas d’indication d’UIV, ni de TDM si bonne évolution
sous traitement antibiotique (apyrexie dans les 72 heures)

La pyelonéphrite aiguë non
compliquée
Le traitement peut être envisagé en ambulatoire à domicile
 Surveillance clinique et bactériologique : ECBU au bout
de 48 h de traitement, 10 jours après la fin du traitement,
puis 6 semaines plus tard (recherche d’une récidive
précoce)
 Traitement antibiothérapique per os pour une durée de 10
à 14 jours : fluoroquinolone (ofloxacine), céphalosporine
de troisième génération (iv puis per os), cotrimoxazole.
 Traitement antalgique, repos, règles hygiéno-diététiques.

La pyelonéphrite aiguë non
compliquée
 En
cas de récidive précoce, on recherchera une
complication par un uroscanner : abcès, obstacle
urétéral…
 En
cas de récidive tardive on recherchera une
cause favorisante, notamment un reflux vésicourétéral par une cystographie rétrograde
La pyélonéphrite aiguë compliquée
À cause du terrain :
- immuno déprimé
- insuffisance rénale
- diabète
- femme enceinte, femme âgée
Du fait d’une condition locale :
- obstacle à l’évacuation de l’urine =
pyélonéphrite obstructive (lithiase, compression…)
- vessie neurologique
- corps étranger (sonde urinaire….)
La pyélonéphrite aiguë compliquée
La pyelonéphrite aiguë compliquée
C’est souvent une infection plus sévère qui peut mettre en
cause le pronostic vitale de part le risque de septicémie
 L’évolution peut se faire vers une forme d’infection
suppurative
 Elle nécessite une hospitalisation dans un milieu spécialisé
 Le traitement fait souvent appel à une double
antibiothérapie iv, et à une dérivation des urines en cas
d’obstacle.

La pyelonéphrite aiguë compliquée
Les abcès corticaux
 La pyélonéphrite
emphysémateuse (diabète)
 Le phlegmon périnéphritique

Les infections urinaires au cours de la
grossesse
 La
prévalence des infections n’est pas modifiée par
la grossesse : 3 à 17 %
 Les infections sont réparties en :
- bactériuries asymptomatiques 5 %
- cystites aiguës 80 %
- cystites récidivantes 4 %
- pyélonéphrites aiguës 11 %
Les infections urinaires au cours de la
grossesse
Modification bactériologique : augmentation des cocci gram
+ (streptocoques, staphylocoques)
 Modification de l’appareil urinaire : l’urine stagne
- dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles surtout à
ddroite.
- diminution du péristaltisme des voies
excrétrices (imprégnation en progesterone)
- moins bonne vidange vésicale = résidu
 Risque = prématurité; retard de croissance in utéro ? Risque
infectieux périnatal ?

Les infections urinaires au cours de la
grossesse
La bactériurie asymptomatique est dépistée
systématiquement au 3°- 4° mois (bandelette +/-ECBU)
 Elle justifie un traitement en raison du risque d’évolution
vers une infection plus grave, notamment
parenchymateuse (pyélonéphrite)
 Son traitement est le même que celui de la cystite et fait
appel à des antibiotiques autorisés lors de la grossesse =
les béta lactamines (Pénicillines A : clamoxyl, augmentin.
Cephalosporines : oroken)

Les infections urinaires au cours de la
grossesse
Les autres types d’infection ne présentent pas de
particularités cliniques par rapport aux infections hors
grossesse, mais :
 Leur diagnostic justifie un dépistage systématique tous les
8 – 15 jours par bandelette +/- ECBU jusqu’à la fin de la
grossesse…
 Leur traitement fait appel aux béta lactamines
 Contre indication de l’UIV, du scanner (échographie ++)
et de la cystographie,
 qui seront éventuellement pratiqués à distance de
l’accouchement
