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ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUX NOTIONS DE BASE Plan • • • • Buts de l'antibiothérapie Outils ou critères de choix d'un antibiotique Intérêts et dangers Antibiothérapie de choix dans certains cas spécifiques • Conclusions Antibiothérapie "petits animaux" Carnivores Rongeurs & Reptiles lagomorphes bactéries pathogènes communes sensibilité de la flore digestive +++ bactéries pathogènes spécifiques poïkilothermes importance de T° ambiante Buts de l'antibiothérapie • Obtenir – une concentration * efficace * non toxique – d'un antibiotique approprié – au sein du tissu malade – suffisamment longtemps pour éliminer l'infection Critères et outils de choix de l'antibiotique • la cible = la bactérie – est-ce bien 1 problème bactérien ??? – causes sous-jacentes et/ou aggravantes ??? coloration de Gram culture et antibiogramme • l'outil = l'antibiotique (3° candi) – pharmaco-cinétique, -dynamique, – Toxicité, spectre – Goût antibiogramme Critères et outils de choix de l'antibiotique • le terrain = l'animal malade et son propriétaire – l'animal * âge, immunité, autres pathologies - « cide » ou « statique » - sensibilité, fragilité * espèce, caractère : prise de l'antibiotique !!!! – le propriétaire * budget, horaires, contrôle de l'animal • vous = l'expérience – anamnèse, examens, diagnostic différentiel diagnostic le plus précis possible Intérêts et Dangers • Dangers = toxicité – digestive • lincosamides, macrolides : dérive de flore • tout traitement long aux ATB – néphrotoxicité (+/- hépatotoxicité) • aminosides : 1° intention, hydratation !!! • sulfamidés longtemps, à fortes doses • tétracyclines Intérêts et Dangers • Toxicité – croissance • quinolones : cartilages de croissance • tétracyclines : fixation au calcium – spécifiques • sulfamidés – chat : hypersalivation – dobermann : auto-immun (TmT long) Intérêts et Dangers • Toxicité et adaptation du traitement – insuffisance rénale ou hépatique • soit sans problème : clindamycine, érythromycine, doxycycline, béta-lactames • soit interdit car très toxique : tétracycline, néomycine, sulfamidés si insuffisance grave • soit adaptations : dose dépendant : modification de fréquence time dépendant : modification de la dose Intérêts et Dangers • Toxicité et adaptation du traitement – insuffisance rénale : adaptation en fonction de la clearance de la créatinine (Clcr) intervalle = int. standard * Clcr normale (>1) Clcr patient aminosides, céphalo II°G, pénicilline, lincomycine dose = dose standard * Clcr patient Clcr normale pénicilline (<1) Intérêts et Dangers • Toxicité et adaptation du traitement – insuffisance hépatique • soit fortement déconseillés macrolides, nitrofuranes, tétracyclines, acide nalidixique, sulfamidés, polymyxine B • soit diminution de dose fluoroquinolones • soit augmentation intervalle vancomycine Intérêts et Dangers • Synergies : les associations tout bénéfice – inhibition séquentielle de étapes d'une voie métabolique : • TMP + sulfamidé : ac folique – fixation à des cibles différentes sur la bactérie • 2 béta-lactames (générations ) : la synthèse du PDG – facilitation de l'entrée d'un ATB par l'autre : • béta-lactame + aminoside – inhibition de l'inactivation enzymatique : • ampicilline + ac clavulanique – prévention de l'émergence de résistance : • érythromycine + rifamycine Intérêts et Dangers • Antagonismes = les mix à ne pas faire – BactériCIDES freinés par les bactérioSTATIQUES • • • • • • aminosides % béta-lactames % béta-lactames % macrolides % quinolones % quinolones % tétracyclines lincosamides, macrolides tétracyclines lincosamides tétracyclines ac. fusidique les Atb qui bloquent la croissance cellulaire rendent les antibiotiques actifs sur les bactéries en multiplication inefficaces Intérêts et Dangers • Les dilutions à ne pas faire – Solution au dextrose • Benzyl-pénicilline G • Ampicilline sodique – Solution avec Ca ou Mg • Tétracyclines • Phagocytes et antibiotiques – Concentration dans les phagocytes +++ • Macrolides (azithromycine) • Lincosamides – Baisse d’efficacité de la phagocytose - - • Tétracyclines • Aminosides Intérêts et Dangers • Toxicité et gestation Risqués – – – – – aminosides chloramphénicol métronidazole nitrofuranes triméthoprim Contrindiqués – fluoroquinolones – sulfamidés – tétracyclines (mère et foetus) – rifampicine Béta-lactames = bactéricides , peu toxiques Antibiotiques d'utilisation courante • Spécificité de système – Vd élévés : intracellulaires • Gram+ et Gram- : quinolones, tétracyclines, triméthoprim, chloramphénicol • Gram+ : macrolides, lincosamides – Anaérobies : odeur • Gram+ et Gram- : métronidazole • Gram+ : pénicillines (vieilles), lincosamides, macrolides – Urinaire : concentration dans l'urine • sulfamidés : aigü • quinolones : compliqué • nitrofuranes ≈ antiseptique – Cutané • béta-lactames (céphalosporines, pénicillines) Antibiothérapie : guidelines • Choix de l'antibiotique Scientifique – Bactérie : virulence, intra-extra/cellulaire – tissus cible : Vd, barrières, vascularisation – toxicité de l'antibiotique – âge de l'animal – état immunitaire : "statique" % "cide" Pratique – caractère et mode de vie de l'animal – budget et mode de vie du propriétaire E N S E M B L E • Choix de l'antibiotique Importance du diagnostic : bactéries ??? – Traitement empirique ? • • • • Étiologie indéterminée Urgence en attendant résultat analyses Confirmation impossible Refus propriétaire – Culture ? ..pas toujours indispensable sauf • Cause inconnue • Condition vitale critique • Profil d’antibiorésistance variable, échec thérapeutique, … Antibiothérapie : guidelines • Aide au diagnostic – aigü, 1° épisode : traitement « à l'aveugle » sur base de votre expérience clinique – Gram : réalisable en cabinet (10 min, prix faible) • Gram+ ou Gram- : cibler • Gram+ et Gram- : large spectre OK • voir les dérives de flore si flore résidente (variée) – Antibiogramme : utile mais plus coûteux, lent • récidive, immunodéprimé, xeme vétérinaire, échec, .. • demande min 3 jours pour avoir une réponse • limite = méthode in vitro corrélation in vivo ?? Antibiothérapie : guidelines • Durée du traitement – minimum 5 jours sauf génito-urinaire, ostéoarticulaire, intracellulaires, … – amélioration clinique dans les 48 à 72h max après début du traitement ré-évaluation – maladie chronique : continuer au min 1 à 2 semaines après disparition complète des symptômes et lésions Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie rationnelle – EPA = effet post-antibiotique • Prolongation de l’effet malgré une concentration en dessous de la CMI – Contraintes liées à l’antibiotique • Dose-dépendant • Temps dépendant Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie rationnelle • ATB DOSE-dépendant – – – – Hauteur du pic = 10 - 20 CMI EPA long Aminosides, fluoroquinolones, métronidazole 1 fois par jour • ATB TIME-dépendant – – – – Fréquence d’application ≤ temps au dessus de la CMI EPA court ou moyen TMP-S, Tétracycline, béta-lactames, … x fois par jour Dose-dépendant Temps-dépendant Concentration plasmatique Concentration plasmatique CMI CMI temps temps Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie rationnelle • Importance du pH et de l’ionisation – Ionisé : ne passe pas les memb cellulaires : LEC – Non ionisé : passe les memb cellulaires : LEC + LIC Ex : base faible plasma (7,4) I < NI (Liste en fin de cours) lait (6,7) NI < I bactérie Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie rationnelle • Adaptation des doses en fonction du volume de distribution – Vd faible : LEC • Nouveau né • Oedèmes • Déshydratation – Vd élevé : LEC + LIC • Moins vite perturbé • Déshydratation sévère Antibiothérapie : guidelines • Modalités du traitement – Voies d’administration non conventionnelles • Nébulisation – Voies profondes : particules de 3 à 5 mm de diamètre – 10 à 30 min, 2 à 4 fois / jour – ATB » Aminosides : Gram» Macrolides : Gram+ » Pénicillines, céphalosporines – En parallèle au traitement systémique • Intra-osseuse – Animaux de petite taille – Déshydratation : accès veineux (-) Antibiothérapie : guidelines • N. A. C. poilus : Rongeurs et lagomorphes – TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE DE FLORE – Flore digestive = équilibre fragile – dangereux : • pénicillines, lincosamides, macrolides, +/- tétracyclines. – moins dangereux : • sulfamidés +/- TMP, quinolones, doxycycline, (aminosides). – probiotiques : • pourquoi pas ? • 2h entre le pro- et l'anti –biotique Rmq : attention au lèchage Antibiothérapie : guidelines • N. A. C. : Reptiles – PATHOLOGIES DE CAPTIVITE – Efficacité TMT augmentée par légère augmentation de T° amb : 1 à 2 °C – Bactéries pathogènes = anciennes commensales • Culture et antibiogramme !!!! – Doses et fréquences de TMT très différentes des carnivores : littérature de référence espèce !!! – injections : • moitié antérieure (syst. porto-rénal) • pas de SC chez le serpent – per os : • si s'alimente encore seul • sinon à la sonde Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie pré-opératoire conseillée dans les cas de chirurgie : – – – – Intervention de > 2-3h Intervention avec manipulation tissulaire importante. Terrain contaminé : digestif, tartre, délai lésion -chirurgie Risque conséquences graves si infection si contamination : orthopédie, neurologie céphalosporine II ou III° génération, 1h avant per os 1/2h avant en IM à l’induction en IV 48h avant si colon : diminuer la charge bactérienne Antibiothérapie : guidelines • Antibiothérapie néo-natale Spécificité : immaturité immunitaire et métabolique – ATB : bactéricide et haute innocuité • Pénicillines, céphalosporines • TMP-sulfamidés – Administration • Infusion ou IV très lente • Intra-osseuse – Doses • Parentéral adulte, intervalle • Légère si ATB dans le LEC (LECNN > LECA) Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – morsures et abcès • Gram+ only – macrolides : accumulation dans phagocytes, pus OK, anaérobies OK, • suspicion Gram+ et Gram- : – amoxicilline-ac. clav ou céphalosporine • traitement local : – investigation CE – flush stérile et/ou antiseptique (volume ) +/- antiseptique, antibiotique local, in situ Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Péritonite, abcès abdominal : • • • • Gram-, Anaérobies, Gram+ ATBgramme 2-3 sem minimum 1° choix : béta-lactames Importance des lavages abdominaux !! – Pneumonie par aspiration : • • • • Gram+, Gram-, Anaérobies ATBgramme 2-3 sem minimum 1 sem après résolution clinique et radiologique erreur de lieu, vomissement per-opératoire Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Pleurésie (chat > chien) • • • • • Anaérobies, Gram+ ATBgramme Nocardia, Actinomyces 1° choix : pénicillines 4-6 sem Drainage et lavage INDISPENSABLES !!! – 2-3 fois par jour (+/- ATB, héparine) – Volumes » Chat, petit chien : 100 ml » Chien moyen : 500 ml » Gros chien : 1000 ml Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques • Infections mixtes ou polymicrobiennes Association d’antibiotiques : couverture large Gram+ aminopénicillines clindamycine céphalosporines Anaérobies aminopénicillines clindamycine (G+) métronidazole Gramaminosides fluoroquinolones Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Diarrhée : • vérifier qu'elle est d'origine bactérienne !!! • Ssi signes généraux • Amoxicilline, métronidazole – Bouche : • pré et post détartrage • gingivite, parodontite • amoxicilline, ampicilline, clindamycine, métronidazole Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – urinaire : cause primaire ??? • Classification clinique : – infection aiguë, simple : amoxicilline- ac clavulanique, TMP- sulfamidés – compliquée : – récurrente : fluoroquinolones nitrofuranes (antiseptique) • Classification bactériologique : urine acide bactéries Coques Bacilles Coques Bacilles Streptocoques Entérocoques E. coli Staphylocoques Proteus Ampicilline Amoxicilline TMP-S Enrofloxacine Amoxi. Clav. Céphalexine Ampicilline Amoxicilline ATB basique Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – prélèvement !!! • préciser le type de prélèvement : comptage bactérien significativement différent selon le mode de prélèvement Bactéries/ml cystocenthèse sonde mid stream Chien > 1000 > 10 000 > 100 000 Chat > 100 > 1000 > 10 000 – > 3 GB par champs au 400* = pathologique sur cystocenthèse Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Infection urinaire compliquée ou prostatite • Diffusion – Liposoluble – pH basique – Faible liaison aux protéines sériques • ATB – TMP-sulfamidés – Fluoroquinolones - Aigü : 4 sem - Chronique : 6 sem • Suivi : culture et antibiogramme – Pendant traitement – 1 sem après arrêt traitement – Prélèvement par cystocentèse et Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Prostatite suite • Chronique – TRÈS difficile à stériliser – Gram- : TMP-S, quinolone » Les sulfamidés ne diffusent pasdans la prostate. – Gram+ : érythromycine, clindamycine, TMP – Durée » 6 sem minimum, jusque 12sem » AVEC CASTRATION !!!! – Si échec : thérapie suppressive » 1* par jour à VIE » TMP, quinolone, nitrofurantoine » Effet secondaire : TD, TG, …. Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Génital – Métrite • E. coli +++ • 7 à 10 jours avec hystérectomie • 2 à 4 sem sans hystérectomie – Pyomètre • Origine fécale et imprégnation progestéronique. • UTI associée, très fréquent • Antibiothérapie aggressive et longue + fluidothérapie + chirugie : amélioration de pronostic Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques INTRACELLULAIRES = TÉTRACYCLINES – Leptospirose : • Amoxicilline (ou tétracycline ou macrolides) • Porteurs rénaux : streptomycine – Lyme : • Doxycycline ou • Erythromycine, amoxicilline – Ehrlichiose : • Imidocarb ou doxycycline – Mycoplasma haemofelis, Rickettsia, Chlamydophila felis, mycoplasmes : • Tétracyclines Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Neutropénie • Phase fébrile et PMN < 0,5.109 / litre – Monitoring T° corp : chien 39°C chat 39,5°C T° axillaire T° rectale – (0.5 à 1°C) • Bactéries : Gram- >> Gram+ aéro >> Anaéro. • Traitement – Arrêt chimiothérapie (si en cours) – Antibiotiques aminosides ou + pénicillines ou fluoroquinolones céphalosporines céphalosporines II° ou III° G Antibiothérapie : guidelines • Quelques cas plus spécifiques – Neutropénie Numération en PMN / l Degré Durée < 2 . 109 Légère < 7j < 1 . 109 Moyenne < 0,5 . 109 Sévère 7 à 14j > 14j < 0,2 . 109 Grave Antibiothérapie : guidelines • Traitements additionnels – Retrait des tissus abîmés si possible • Pus, nécrose, CE • Flush, débridement, … – Corticothérapie • Déconseillée sauf en cas de – Septicémie, endotoxémie sévère – Infection locale mais sévère et étendue : éviter le largage d’enzymes par les GB – SNC : lutter contre l’œdème – Prurit incontrôlable : auto-mutilation, recontamination Conclusions • Importance primordiale : – trouver la cause primaire : rarement bactéries – aspect judicieux de l'antibiothérapie ?? – cibler le mieux possible usage raisonné et raisonnable des antibiotiques Conclusions • Aspect pratique – rapport in vitro (labo.) % in vivo (clinique) – difficultés et causes d'échec • choix du traitement = vous • prise du traitement = propriétaire... et son animal ! • suivi du traitement = vous adaptation du traitement aux : *mode de vie du propiétaire *caractère de l'animal convaincre le propriétaire de l'intérêt du traitement : MOTIVé !!! Familles d'antibiotiques et leurs cibles (cours 3° candi) • synthèse de la paroi : bactéries en multiplication – béta-lactames (pénicillines et céphalosporines) – bacitracine • membranes : Gram– polymixines • ADN (synthèse ou fonctionnement) – quinolones – TMP – sulfamidés – nitrofuranes - nitro-imidazoles - novobiocine • synthèse protéique – aminosides – macrolides et lincosamides - tétracyclines - chloramphénicol antibiotiques d'utilisation courante •Antibiotique(s) •Doses/ kg PV •Voies •Fréquence(s) •penicilline benzathine •40000 UI ou 30 mg •IM •72h •amoxicilline • 10 à 20 mg •7 mg •PO •SC, IM, IV •8 à 12h •12h •Amoxicilline•clavulanate •12.5 à 25 mg •10 à 20 mg •PO •SC, IM •8 à 12h •24h •ampicilline •20 à 30 mg •10 à 20 mg •PO •SC, IM, IV •8h •8h •cephalexine •20 à 40 mg •PO •8 à 12h •cefazoline •20 à 30 mg •SC, IM, IV •6 à 8h •cefoperazone •20 à 30 mg •SC, IM, IV •8 à 12h •gentamicine •6.6 mg •SC, IM, IV •24h •kanamycine •10 mg •30 mg •PO •SC, IM, IV •6h •24h •neomycine •10 mg •PO •6h antibiotiques d'utilisation courante •Antibiotique(s) •Dose / kg PV •Voies •Fréquence(s) •enrofloxacine •2.5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •12 à 24h •marbofloxacine •2 à 4 mg •PO •24h •chlortetracycline •20 mg •PO •8h •doxycycline •5 à 10 mg •PO, IV •12h •oxytetracycline •20 mg •10 mg •PO •IM, IV •8h •12h •clindamycine •5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •8 à 12h •erythromycine •10 à 20 mg •PO •8 à 12h •lincomycine •10 à 20 mg •10 à 20 mg •PO •IM, IV •8 à 12h •12 à 24h •sulfadiazine •50 à 100 mg •double 1° prise CN •PO, IV •12h •sulfadimethoxine •25 mg, •double 1° prise CN •PO, SC, IM, IV •24h •metranidazole •10 mg •PO, SC, IV •8h Antibiothérapie rationnelle Importance du pH et de l’ionisation • Bases faibles Aminosides (grosse molécule) Macrolides Chlor / Flor - phénicol Triméthoprim • Acides faibles Beta-lactames : pénicillines, céphalosporines Sulfamidés • Amphotères Quinolones Tétracyclines