Transcript Infections respiratoires hautes et basses - CLIN Sud

Infections respiratoires hautes et
basses : épidémiologie et données générales
Docteur Sandrine Pontier – Marchandise
Service de Pneumologie et USI – Hôpital Larrey, Toulouse
Infections respiratoires hautes

Rhinopharyngites, otites,
sinusites, angines…

Fréquentes en période
hivernale sous forme
d’épidémies

Origine virale prédominante de
transmission interhumaine

Surtout chez l’enfant
Recommandations SPILF/GPIP-SFP
La prescription d’antibiothérapie doit être proscrite (au regard des
conséquences individuelles et collectives qu’elle entraîne) dans les
situations suivantes :

Rhinopharyngite, même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent
ou muco-purulent,

Angine à TDR- ou en l’absence d’utilisation de TDR

Otite congestive de l’enfant

Otite séro-muqueuse de l’enfant
Situations nécessitant des antibiotiques
Amoxicilline = le plus souvent justifié
Otite moyenne aiguë
purulente
Sinusite maxillaire
Angine à streptocoque
du groupe A
La bronchiolite

Maladie virale du jeune enfant (< 2 ans)

Évolution le plus souvent favorable

7cas/10 : VRS

Transmission interhumaine

Traitement : kinésithérapie respiratoire

Mesures d’hygiène

Épidémies saisonnières

30% des nourrissons chaque hiver
La grippe

Infection respiratoire aiguë contagieuse due aux
virus Influenzae

3 types de virus

A : nombreuses espèces animales

B : homme

C : cas sporadiques

Épidémies dues à A et B / pandémies à A

Mutations fréquentes

Transmission interhumaine

Gouttelettes respiratoires (> 5 µm) : toux,
éternuements, parole, aspiration bronchique

+++




Pénètrent les voies aériennes supérieures

Distance de sécurité plausible : 2 mètres

Pénétration alvéolaire

Transmission possible à distance
Mains souillées
Lors d'un contact avec le patient ou son
environnement (objets, mobilier, vêtements …)


Aérosols (0,3-5 µm)

Symptômes soudains : fièvre, courbatures, fatigue…
Situations à risque

Sujets âgés > 65 ans

Pathologies cardiorespiratoires

Pathologies chroniques

Enfant < 2 ans

Grossesse (fausse couche)

Grippe compliquée : terrains favorables
Traitement symptomatique

Antiviraux : utilisation limitée

Intérêt si précoce
Vaccination

Meilleur moyen de protection

Entre autres : « personnes en contact avec des
personnes à risque de complication »
Surveillance hebdomadaire
Bulletin 19/02/2014 - InVS
Bulletin 19/02/2014 - InVS
Angines
Angines à Strepto Gr A
Angines virales
Épidémiologie
Épidémie
Hiver et début printemps
Pic entre 5 et 15 ans
Signes fonctionnels et
généraux
Début brusque
Odynophagie intense
Absence de toux
Fièvre élevée
Début progressif
Odynophagie modérée
ou absente
Toux, coryza,
enrouement, diarrhée
Signes physiques
Érythème pharyngé
intense
Purpura du voile
Exsudat
Adénopathies satellites
sensibles
Éruption scarlatiniforme
Vésicules
Éruption évocatrice de
maladie virale
Conjonctivite
Signes cliniques d’angine
Positif
Test de diagnostic rapide
Antibiothérapie
Positive
Négatif
FDR RAA
Culture
Négative
Oui
Non
Traitement symptomatique
Infections respiratoires basses

Infections qui atteignent les

communautaires
bronches ou le parenchyme
pulmonaire
Bronchites aigues

Pneumopathies
communautaires

Exacerbations de bronchite
chronique

Pneumonies nosocomiales

Pneumonies de
l’immunodéprimé
Infections respiratoires basses

Pour les anglo-saxons,

Toux et d’emblée ou
bronchites aigues et
secondairement
pneumonies
expectoration
communautaires sont

Au moins 1 signe
regroupées sous le terme
respiratoire : dyspnée,
d’IRB communautaires
douleur thoracique, signe
auscultatoire

Au moins 1 signe général :
fièvre, sueur, céphalée,
myalgie…
Ampleur du problème – l’IRB


Incidence des IRB très élevée dans le monde

Variable en fonction des pays, des années, des modes d’estimation

Les pneumonies : 5 à 10% des IRB

Étude du CREDES 1992 : 10 M en France dont 800 000 pneumonies (8%)
Coût important

Consultations : 4 à 5% des consultations de MG

Prescriptions : antibiothérapie dans 90% des cas

Arrêts de travail

Cause fréquente d’hospitalisation

3% des admissions aux urgences médicales

Pneumonie : 1 malade sur 5 ou 6
Ampleur du problème – l’IRB

Mortalité non négligeable

1ère cause de mortalité de cause infectieuse dans le monde

Décès par pneumonie en France : 6 à 13000 par an

Facteurs de risque

Bactérie

Âge

Sexe masculin

Certaines comorbidités : diabète, maladie néoplasique, maladie
neurologique
Moyens de défense de l’arbre trachéo-bronchique

Défenses locales liées à

Composante mécanique : filtre naso-pharyngé et
escalator muco-ciliaire

Composante cellulaire : macrophages et PNN situés dans
les alvéoles et défenses spécifiques

Défenses générales

Défenses immunitaires
Bronchite aiguë

Infection des bronches et des bronchioles survenant chez un sujet
indemne de bronchite chronique


Étiologie

Virus : 50 à 90%

Virus Influenzae, para-Influenzae, VRS
Physiopathologie :

Inoculation d’un germe → libération de cytokines et de cellules
inflammatoires → signes généraux et mise à nu de récepteurs
bronchiques à l’irritation

Amélioration spontanée

Toux pouvant être prolongée > 3 semaines
Éléments pour le diagnostic


Arguments cliniques

Toux++ avec ou sans expectoration

Brûlure rétrosternale, atteinte des VAS

Fièvre peu élevée (sauf grippe)

Râles bronchiques
Arguments épidémiologiques


Épidémie saisonnière
Examens complémentaires

Aucun

Radiographie thoracique pour diagnostic différentiel avec pneumonie


Pas systématique
PCT : permettrait de mieux cibler les indications de l’antibiothérapie

Mais coût
Prise en charge

Symptomatique

Chez l’adulte sain : aucun traitement

9 études randomisées + 3 métanalyses :

Aucun avantage à antibiothérapie sur la durée des symptômes ou la survenue
de complications

Absence d’impact sur l’absentéisme professionnel

Absence de sous-population susceptible de tirer bénéfice d’une antibiothérapie

Expectoration purulente ne signifie pas infection bactérienne

Pas d’indication pour les corticoïdes ou les AINS

Bémol pour les sujets âgés ou avec comorbidités
La toux…

Fréquemment prolongée

Sérologie coqueluche si > 3 semaines


Antibiothérapie si < 1 mois
Asthme révélé par une bronchite

EFR
Pneumonie aiguë communautaire

Infection du parenchyme
pulmonaire

Facteurs de risque

Fausses routes

Diminution des défenses locales :
tabac +++

Diminution des défenses générales :
dénutrition, diabète…

Sujets âgés
Éléments de diagnostic

Hyperthermie

Signes de gravité :
tachycardie, polypnée…

Absence de signes ORL

Râles crépitants à
l’auscultation

Signes moins évidents
chez le sujet âgé

Anomalies
radiologiques
Etiologies

Étiologie identifiée : 1/3 à la moitié des cas

Plus de 90 % des pneumopathies communautaires microbiologiquement
prouvées sont dues à 6 agents

Pneumocoque, 1er chez PAC hospitalisés

H influenzae

Légionella

Mycoplasme, Chlamydia et virus Influenza : surtout en ville avec des
fréquences variant selon les pays, les années et les saisons

Staphylococcus aureus et entérobactéries jouent un rôle non négligeable chez
les vieillards de plus de 75 ans, vivant en institution et chez les patients atteints
de tare majeure

Des associations sont diagnostiquées de plus en plus fréquemment

Participation des virus : probablement sous-estimée
Étude EPIC (CDC) ATS

1481 adultes hospitalisés pour PAC entre janvier 2010 et juin
2011

ECBC, hémocultures, antigénuries, écouvillon naso-pharyngé
pour PCR des virus respiratoires

Étiologie

Virus : 27% / rhinovirus, Influenza, métapneumovirus, VRS, parainfluenza

Bactérie : 11%

Mixte 3%
Légionnelle

Difficulté d’apprécier sa prévalence réelle

Prévalence 2 à 5 % - Afssaps 2005
Jusqu’à 15 % pour les pneumonies aiguës communautaires justifiant une

hospitalisation

Affection sous-diagnostiquée

Trop souvent non déclarée
2004 en France 1202 cas déclarés [BEH 26 ; 2005 ;

129-32]

Mortalité proche de celles des PAC à pneumocoques : 14 %

Mais n’y aurait-il que 25000 pneumonies en France chaque année ?
Les infections virales

Description d’épidémies de VRS en institution

Mortalité pouvant atteindre 20%

Idem pour les virus grippaux

Virus dans 1 à 30% des pneumonies jusqu’à 56% en
RT PCR

Mais études hétérogènes

Surinfections bactériennes fréquentes
Les sujets âgés

À risque mais études très disparates

Chaque année > 65 ans augmente le risque de PAC d’un
facteur 1,07

Sénescence du système immunitaire

Troubles de déglutition

Micro-inhalations nocturnes

Modification de la colonisation oro-pharyngée

Rôle de certains traitements

Comorbidités
Koivula et al, Am J Med 1994
Examens complémentaires

Peu d’intérêt en dehors de signes de gravité


Sauf radiographie thoracique
Biologie

Syndrome inflammatoire

PCT : intérêt si permet de guider l’antibiothérapie

Examens microbiologiques
En pratique, plus la pneumonie est sévère ou avec des signes inhabituels, plus
la recherche du germe est recommandée
Prise en charge

Faut-il hospitaliser ?


faciles à utiliser
Où ? Réanimation ?


Scores de sévérité
Scores dédiés à la réanimation
Peut-on se passer des antibiotiques ?

PCT ?

La grande majorité des pneumonies est bactérienne (chez
l’adulte)
Les pneumonies nosocomiales

Les Health Care Acquired
Pneumoniae :

Mortalité : 20-30%

Bactériologie comparable aux
PAV

Recommandations
thérapeutiques identiques pour
les 3 entités

Mais peut-être excessif ?
D’après Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171 : 388-416
Patient de 48 ans


HTA

Tabac actif

Éthylisme en cours de
sevrage
Depuis 10 jours, toux fébrile
traitée par Amoxicilline et
AINS

Adressé devant persistance
de la fièvre avec frissons,
sueurs, polypnée, cyanose

Hémodynamique conservée

SpO2 = 90% en AA, PaO2 = 54
mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, pH =
7,48

FR = 35/mm

Syndrome inflammatoire


CRP = 300 mg/L

Hyperleucocytose 14G/L
Hyponatrémie = 124 mmol/L

ECBC et hémocultures stériles

Antigénurie positive pour
Légionnelle

Amélioration clinique,
biologique et radiologique sous
macrolide et fluoroquinolone

Déclaration obligatoire
Patient de 61 ans

Tabagisme actif

Hospitalisé en USI pour pneumonie avec hémoptysies

Oxygénodépendant 6L/mn

Polypnée, toux fébrile, douleur thoracique

Syndrome inflammatoire CRP = 500 mg/L

ECBC : pneumocoque

Antigénurie positive à
pneumocoque

Amoxicilline + acide
clavulanique et lévofloxacine

Ré aggravation
secondaire avec
hyperthermie et
augmentation du
syndrome inflammatoire

Drainage de la
pleurésie purulente

Guérison
Patient de 47 ans

Déficit immunitaire en
immunoglobulines

Lymphome ancien

Tableau d’insuffisance
respiratoire aiguë fébrile

Oxygénodépendance

Nécessité de transfert en
USI

Syndrome inflammatoire peu
marqué

Prélèvement positif pour la
grippe A

PCR pneumocystis
faiblement positive

Autres prélèvements
négatifs

Traitements par
antibiothérapie probabiliste,
corticothérapie, Tamiflu
Exacerbation de BPCO

Maladie respiratoire

la maladie : dyspnée +++
chronique

Facteur de risque essentiel


Génère fréquemment une
aggravation de la BPCO
= tabac

Aggravation des signes de
elle-même
Signes : toux
expectoration, dyspnée

À dépister +++
Marquée par des épisodes

À traiter +++
d’exacerbation
M. R, 63 ans



BPCO post-tabagique sévère connue

VEMS < 30%

OLD + VNI à domicile
expectoration et dyspnée
Traitement probabiliste à domicile à 3 reprises en 3 mois
par acide clavulanique – amoxicilline + corticothérapie

Adressé à l’hôpital pour aggravation de la dyspnée

Hospitalisation en USI

À l’arrivée

VNI intensifiée

Apyrétique

Kinésithérapie pour

Polypnée, cyanose, agitation

Encombrement bronchique

désencombrement

viser des germes nosocomiaux :
pH = 7,25 PaCO2 = 75 mmHg
hospitalisations fréquentes,
PaO2 = 45 mmHg

antibiothérapie « classique »
Syndrome inflammatoire peu
marqué (CRP = 45 mmHg)
Antibiothérapie probabiliste pour
inefficace

Isolement secondaire d’un
Pseudomonas Aeruginosa +
Aspergillus
Pour conclure

Une des 1ères causes de consultation en médecine
générale et aux urgences

Une des 1ères causes de prescriptions d’antibiotiques


Pas toujours justifiée
Différentes recommandations de sociétés savantes

À respecter…