Transcript Prise en charge des infections urinaires

Prise en charge des infections urinaires
communautaires de l’enfant
Recommandations
SPILF-GPIP
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La prise en charge des infections urinaires
de l’enfant est à un tournant
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


Hiérarchisation des méthodes diagnostiques
Nécessité ou non de dépister un reflux vésico-urétéral
Limitation des indications de l’antibioprophylaxie
Emergence de souches d’E. coli multi résistantes communautaires
De nombreuses molécules proposées chez l’adulte
(quinolones, fosfomycine, nitrofurantoïne, pivmecillinam...) sont
• Soit… contre-indiquées
• Soit… n’ont pas d’AMM
• Soit …n’ont pas de galénique pédiatrique
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L’émergence de souches d’E. coli
résistantes aux C3G
 Ne doit pas conduire à l’utilisation probabiliste des
carbapénèmes
 Doit conduire à privilégier les alternatives aux
carbapénèmes dans une infection documentée
Danger écologique majeur
Expose au risque d’infections intraitables
 Doit conduire à récupérer le plus rapidement possible le
résultat de l’antibiogramme pour adapter au plus tôt le
traitement
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Comment diagnostiquer une IU chez le
nourrisson et le jeune enfant?
 Tenir compte de la probabilité d’IU
(probabilité pré-test)




âge < 3 mois,
sexe masculin
antécédent de PNA ou d’uropathie
fièvre isolée > 39°C depuis plus de 48 heures
 Pas d’ECBU sans bandelette urinaire positive sauf
 nouveau-né
 patient neutropénique
 sepsis grave
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Méthodes de prélèvement de l’examen
bactériologique des urines
en fonction des résultats des bandelettes urinaires
Leucocytes – ou +
Nitrites –
Leucocytes ++ ou +++
Nitrites + ou ++
Pas d’ECBU
VPN > 95%
ECBU
-
Prélèvement au jet
ou Poche à urines*
ou Sondage urinaire
ou cathétérisme suspubien
Leucocytes ++ ou +++
Nitrites –
Ou Leucocytes +
Nitrites +
ECBU
Privilégier
- Sondage urinaire
- ou cathétérisme suspubien
¨¨¨¨
- ou prélèvement au jet
- Poche à urines*
*ECBU prélevé par poche urinaire…Examen peu fiable car faux positifs fréquents
du fait de la colonisation périnéale
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Traitement probabiliste des
pyélonéphrites
Jusqu’à l’obtention de l’antibiogramme
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Enfants hospitalisés
 Critères d’hospitalisations
 < 3 mois
 et/ou sepsis grave
 et/ou uropathie sévère connue
 Schémas proposés
 céfotaxime 50 mg/kg/8 heures IV (sans dépasser 6 gr)
ou
 ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 IV (sans dépasser 2 gr)
+
 amikacine 20 à 30 mg/kg/j en 1 injection IV sur 30’
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Prise en charge ambulatoire
aux urgences pédiatriques
 En fonction des protocoles du service
 Traitement par voie IV pendant 2 à 4 jours :
 amikacine 20 à 30 mg/kg/j en 1 injection sur 30’
 ou ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection sur 30’ (sans dépasser 2 gr)
 Ou traitement par voie IM (ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1
injection (sans dépasser 2 gr)
 Ou traitement oral : céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures uniquement
si




>3 mois
et fièvre d’installation récente (< 48 heures)
et état général conservé,
et pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou
d’antibiothérapie récente
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Prise en charge ambulatoire
dans un cabinet libéral
 Traitement par voie IM (ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1
injection (sans dépasser 2 gr)
 ou Traitement oral : céfixime 4 mg/kg toutes les 12 heures
uniquement si
 >3 mois
 et fièvre d’installation récente (< 48 heures)
 et état général conservé,
 et pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou
d’antibiothérapie récente
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Relai du traitement probabiliste
des pyélonéphrites
Après obtention de l’antibiogramme
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Relai du
traitement probabiliste
 Guidé par les tests de sensibilité in vitro
 En essayant d’épargner l’usage de céphalosporines orales (céfixime) pour
limiter la sélection de résistances bactériennes
 Utiliser par ordre de préférence :
 amoxicilline* (Entérocoque ou P. mirabilis amox S)
 cotrimoxazole
 céfixime
 ciprofloxacine
 possibilité de traitement par l’association amox-acide clav + céfixime
après avis spécialisé en cas de souche productrice de BLSE**
*Pour E. coli amox S voir texte court
** Voir texte court
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 La durée totale du traitement est de 10 jours
 Il n’y a pas lieu de faire d’ECBU de contrôle
ni pendant ni après le traitement
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Traitement probabiliste des
cystites
Avant antibiogramme
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Traitement probabiliste
des cystites
 Après réalisation de l’ECBU
 3 antibiotiques peuvent être utilisés par voie orale en traitement
initial :
 amox-clav : 80mg/kg/J (sans dépasser 3 gr/J) en 3 prises
 cotrimoxazole : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en 2 prises sans
dépasser 2 cp de 800 mg 2 fois par jour
 céfixime : 4 mg/kg toutes les 12 heures sans dépasser 200 mg, 2
fois par jour
 Adaptation du traitement en fonction de l’évolution clinique et de
l’antibiogramme
Durée totale du traitement antibiotique : 5 jours
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Explorations et antibioprophylaxie
après une première pyélonéphrite
 L’échographie initiale reste de mise
 Il n’y a pas lieu de prescrire une cystographie rétrograde,
sauf situations particulières
 anomalies échographiques
 récidives
 dosage initial de procalcitonine élevé…
 Les indications d’une antibioprophylaxie sont limitées aux
reflux grade 4 et 5
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