Transcript File - L3 Bichat 2013-2014

UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
ED N°2a
Diagnostic bactériologique des
infections urinaires
ECBU
Mise à jour le:
Objectif et prérequis
Objectif
•Savoir interpréter les résultats d'un examen
cytobactériologique des urines
Prérequis
•Cours 4 et 5, le monde bactérien
•Cours 28, antibiotiques: mécanisme d’action, mécanisme
de résistance
•Polycopié des TP page 28: les principales familles
d’antibiotiques
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Mme D., 32 ans, consulte pour des
brûlures mictionnelles
•
•
•
•
•
Pas d’antécédent médico-chirurgical
Pas de traitement en cours
Apparition brutale de brûlures mictionnelles la veille
Pas de fièvre
Pas de douleur lombaire
Quel diagnostic évoquez-vous?
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Cystite aiguë
• Infection uniquement vésicale
•
≠ Pyélonéphrite aiguë
• Atteinte du parenchyme rénal
• Clinique: fièvre ± frissons, douleur de la fosse lombaire irradiant
vers le pubis
Quel est le mécanisme physiopathologique habituel des
infections urinaires communautaires?
Quelles sont les bactéries habituellement responsables?
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Physiopathologie des IU
•
Colonisation ascendante des voies
urinaires par des bactéries possédant
des facteurs de virulence spécifiques:
(adhésines, sidérophores )
•
Femme : la longueur réduite de l’urètre
favorise l’infection
•
Femme enceinte : facteurs favorisants
supplémentaires (diminution des défenses
immunitaires, compression de l’urètre par l’utérus,
imprégnation progestative)
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Espèces bactériennes responsables
d’infections urinaires
Examen direct
(coloration de Gram)
Bacilles Gram négatif
Famille
Entérobactéries
Pseudomonadaceae
Cocci Gram positif
en chainettes
Streptococcaceae
Espèce
Escherichia coli
68
Proteus mirabilis
8
Klebsiella sp
5
Autres entérobactéries
3
Pseudomonas aeruginosa
1
Enterococcus
5
(E. faecium, E. faecalis)
Streptocoques B
(Streptococcus agalactiae)
Cocci Gram positif en
Micrococcaceae
amas
%
3
Staphylococcus aureus
3
S. saprophyticus
3
Autres bactéries
1
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84%
Quel examen pour confirmer le
diagnostic?
• Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU)
• Il permet de mettre en évidence:
• Une réaction inflammatoire (cytologie : leucocytes)
• Des bactéries dans l’urine vésicale (physiologiquement stérile)
• Pyélonéphrites aiguës: hémocultures + ECBU
Comment bien réaliser un ECBU?
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ECBU – Conditions de recueil
• Conditions standardisées pour :
•
Eviter une contamination de l’échantillon (bactéries commensales de
l’urètre et du périnée)
• Eviter une multiplication ou une destruction des bactéries
• Permettre une conservation des leucocytes
• 1ères urines du matin de préférence (concentrées)
• Toilette soigneuse du méat urinaire (femme +++)
• Urine de milieu de jet
• Avant tout traitement antibiotique
• Transport rapide au labo
(conservation 2h à T° ambiante, <24h à +4°C)
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ECBU – Conditions de recueil
• Situations modifiant les critères d’interprétation
(conditions de recueil différentes) :
– Poche stérile adhésive chez le jeune enfant
– Doit être laissée en place moins de 30 min
– Fort risque de contamination
– Seule une urine négative est facilement interprétable, tout urine
positive prélevée ainsi, devrait être contrôlée++
– Recueil sur sonde urinaire (réanimation, incontinence, …)
– Leucocyturie ininterprétable
– Possible contamination de la sonde sans infection
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Analyse d’un ECBU – J0
1. Cytologie quantitative
- Leucocytes
- Hématies
Par mm3 ou ml attention aux unités!!!!
2. Frottis →Coloration de Gram →Examen au microscope
- Présence de germes
- Morphologie et coloration
3. Ensemencement quantitatif++ sur milieu chromogène
- 10 µL (öse calibrée)
- Incubation 24h à 37°C
- Permet la culture des Gram+ et des Gram-
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Analyse d’un ECBU – J0
Interprétation à J0
Les normes : leuco <104/ml et abs de germe
•exemples
∙ 105 leucocytes/ml ET nombreux bacilles Gram négatif
→ Infection probable
∙Traitement antibiotique probabiliste
∙ 104 leucocytes/ml et plusieurs types de germes au Gram
∙Souillure probable
→ Refaire ECBU
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Analyse d’un ECBU – J1
• Numération des bactéries sur les cultures
• 1 colonie = 102 bactéries/mL
• Identification bactérienne
• Orientation si identification par les caractères biochimiques (galerie
API) grâce aux milieux chromogènes
• Identification définitive si identification par
spectrométrie de masse (Maldi-Tof)
• Réalisation d’un antibiogramme
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Analyse d’un ECBU – J1
• Interprétation à J1
Interpretation
Leucocyturie/mL Bactéries/mL
< 104
< 104
Pas d'infection
≥ 104
≥ 105
Infection urinaire
Bactériurie sans leucocyte
<
104
104
–
105
∙ Contamination du prélèvement surtout si plusieurs espèces
∙ Infection débutante
∙ Infection sur terrain particulier : femme enceinte, nourrisson, diabétique ou
aplasique, immunodéprimé
Un nouveau prélèvement est nécessaire
Leucocyturie sans germe
≥ 104
< 104
∙ Infection décapitée par traitement antibiotique
∙ Sécrétions génitales
∙ Tuberculose urinaire : bactéries ne cultivent pas sur les milieux usuels (Cf. cours
sur les mycobactéries).
∙ Urétrite (Chlamydiae, mycoplasme), donnant signes de cystite chez la femme
∙ Réaction inflammatoire d'origine non infectieuse (traumatisme ou tumeur)
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Analyse d’un ECBU – J2
• Identification bactérienne complète
E. coli
• Antibiogramme
50 % des E. coli : producteurs de pénicillinase
résistance à l ’ampicilline
Vérifier la sensibilité du germe à l’antibiotique
initialement prescrit +++
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ECBU – Indications
• L’ECBU est indiqué pour le diagnostic initial
•
•
•
•
Des cystites aigues compliquées
Des cystites récidivantes
Des pyélonéphrites aigues simples et compliquées
Des prostatites
• Diagnostic initial des cystites aigues simples
• L’ECBU n’est PAS indiqué pour le diagnostic
• Le seul examen complémentaire recommandé est le test par la
bandelette urinaire (BU)
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Place des bandelettes urinaires
•
Détection
• Leucocyte estérase produite par les PNN
» Négatifs: infection débutante, neutropénie
» Faux négatifs: urine diluée, Vitamine C
» Faux positifs: urétrites, inflammation non infectieuses (sonde urinaire +++)
• Nitrites produits par les bactéries (nitrate réductase)
» Négatifs: germes en faible nombre ou non producteur de nitrate reductase
(Enterococcus, S. saprophyticus, Pseudomonas, Acinetobacter, Candida)
» Faux négatifs: Régime végétarien, Vitamine C, pH urinaire < 6
» Faux positifs: mauvaise conservation de l’échantillon
•Si les 2 tests sont négatifs: pas d’ECBU (VPN = 95% )
• Si 1 des 2 tests est positif : faire un ECBU
• Exception : ECBU d’emblée, sans BU préalable :
- Chez les patients à risque de complications (femmes enceintes, diabétiques,
neutropéniques)
- En cas de sondage urinaire
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Traitement
•
Entérobactéries (BGN)
• β-lactamines (pénicillines et céphalosporines)
– Résistance naturelle aux Pénicillines G et M (imperméabilité)
– E. coli : 50% de résistance acquise à l’ampicilline/amoxicilline
• Autres antibiotiques
– fluoroquinolones, fosfomycine, bactrim, aminosides
Traitement de la cystite aiguë
• 1re intention : Fosfomycine
•
Traitement de la pyélonéphrite aiguë
• 2ième intention: Fluoroquinolone ou
Nitrofurantoïne
• Céphalosporine de 3e génération
injectable ou fluoroquinolone per os
•Traitement minute possible pour la
fosfomycine et les fluoroquinolones si
femme jeune non-enceinte sans facteurs de
risques
• + aminoside si sepsis grave
Entérocoques (Cocci à Gram + en chainette)
• Résistance naturelle aux céphalosporines+++, bactrim et quinolones
• Traitement par amoxicilline
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Traitement
•
Règles hygiéno-diététiques
• Mictions fréquentes
• Diurèse abondante
• Traitement d’une constipation
•
Contrôle de l’ECBU
• Non recommandé dans les cystites aiguës et les pyélonéphrites aiguës simples
• Sauf en cas de persistance des symptômes 72h après le début du traitement
• Recommandé dans les pyélonéphrites aiguës compliquées (48h à 72h après le début
du traitement et 4 à 6 semaines après la fin du traitement)
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A retenir
• L’ECBU est un examen simple et peu coûteux
• Il peut donner une première indication dès le 1er jour
• Les bactéries les plus fréquemment rencontrées sont des
Entérobactéries (E. coli +++)
• L’infection urinaire est très fréquente, généralement peu
grave... sauf chez certains patients à risque.
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L’ECBU
dans ses différentes étapes
Urines de milieu de jet
J0
Examen cytologique
Examen bactériologique
Quantitatif
Leucocyturie
Qualitatif
Germes
Ensemencement
(Öse calibrée 10 µL)
J1 à 2
Dénombrement,
différenciation et
identification des
colonies
J2 à 3
Antibiogramme(s)
éventuel(s)
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