Transcript File - L3 Bichat 2013-2014

UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux
ED N°1
Infections cutanées à
Staphylococcus aureus
Mise à jour le:
Objectifs et prérequis
Objectif
•Connaître les principaux facteurs de pathogénie et les
principaux critères d'identification de Staphylococcus
aureus
Prérequis
•Cours 4 et 5, le monde bactérien
•Cours 28, antibiotiques: mécanisme d’action, mécanisme
de résistance
•Polycopié des TP page 28: les principales formules
d’antibiotiques
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Une infirmière de chirurgie présente
un panaris de la main droite
• Doigt très inflammatoire, douloureux, chaud
• Point de suppuration
• Quelques jours auparavant elle s’était éraflé le doigt
avec une ampoule en verre pour préparation injectable
• Vous êtes en charge du diagnostic
Qu’en pensez-vous ?
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Comment faire le diagnostic ?
• Quel type de prélèvement réaliser ?
Ecouvillons stériles
du site de l’infection
Ponction de
l’abcès à la seringue
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Prélèvement
per-opératoire
Comment faire le diagnostic ?
• Quelles précautions prendre lors du prélèvement ?
– Désinfecter la peau avant le prélèvement à la seringue
– Avant toute antibiothérapie
– Transport rapide du prélèvement au laboratoire
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Examen bactériologique à J0
1. Examen Macroscopique
2. Examen microscopique
PNN +++
Prélèvement
Cocci à
Gram + en
amas
Etalement sur lame pour
coloration de Gram
3. Mise en culture : Quels milieux choisir ?
Gélose ordinaire
Staphylocoque: Bactérie non exigeante
Gélose sélective
Milieu Chapman riche en NaCl
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Incubation:
aérobiose, 37°C,
24h (germe AAF)
Examen bactériologique à J1
Observation des milieux de culture
Gélose ordinaire
Gélose au sang
Ensemble de la flore cutanée non exigeante
+ Colonies jaunes, taille moyenne,
brillantes = S. aureus
β-hémolyse fréquente
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Chapman
Contient du mannitol, acidifié par S. aureus
halo jaune autour des colonies
Examen bactériologique à J1
Identification des S. aureus
Méthodes simples
Coloration de Gram
Catalase +
Coagulase +
Cocci en grappe de raisin
Dégagement d’O2 avec l’H2O2
Coagulation du plasma de lapin
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Examen bactériologique à J1
Identification des S. aureus
Méthodes plus complexes
DNAse +
Mannitol +
Hydrolyse de l’ADN à 37°C en 24h
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Spectrométrie
de masse
Examen bactériologique
Réalisation d’un antibiogramme
AM
X
AM
C
G
M
T
M
OF
L
SX
T
FOX
K
L
E
PT
VA
FA
FOS
RA
TEC
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Ensemencement à J1
et
Interprétation à J2
Physiopathologie de l’infection
•Porte d’entrée: cutanée
•Réservoir de la bactérie:
– Environnement
– Portage nasal des sujets sains: 15-20%
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Physiopathologie de l’infection
• Sécrétion de toxines :
– Colonisation de microlésions
– Multiplication en résistant à la réaction
immunitaire (abcès, thrombose septique)
• Production de toxines particulières:
– Exfoliatine: lésions cutanées bulleuses
– Leucocidine de Panton Valentine:
furoncles, pneumopathie nécrosante de
l’enfant
– Toxine du choc toxique Staphylococcique
(TSST)
– Entérotoxine: cf cours sur les diarrhées
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Risques pour la patiente
• Dissémination de l’infection
– Locale :
• ostéo-arthrite des phalanges, cellulite extensive
– Systémique :
• localisation secondaire ostéo-articulaire, cardiaque, …
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Risques pour la patiente
• Infection à souche hospitalière résistante aux
antibiotiques
– difficulté de traitement
Capsule
polysaccharidique
Nouvelle PLP (PLP2a)
β -lactamine
Peptidoglycane
Enzymes cibles PLP
90% des S. aureus produisent une pénicillinase
Ils restent sensibles à la Pénicilline M
13,6% des S. aureus hospitaliers sont
résistants à toutes les β-Lactamines.
(données APHP 2011)
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Tests rapides
• détection de la PLP2a par
Immunochromatographie
Test réalisé en 5 min
• Diagnostic rapide par PCR en
temps réel
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Que voit-on sur l’antibiogramme?
Phénotype sauvage :
sensible aux pénicillines G et M
S. aureus MétiS (SASM)
Résistance acquise
production de β-lactamase
et nouvelle PLP (PLP2A)
S. aureus MétiR (SARM)
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Peut-on traiter par d’autres
molécules?
SASM
SARM
Résistances associées frequentes :
- R aux aminosides (enzymes inactivatrices)
- R aux MLS (macrolides lincomycine
streptogramimes),
- R aux fluoroquinolones (souches multi R).
Toutes les familles
normalement actives sur
les bactéries à
Gram positif.
Alternative en probabiliste => vancomycine
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Un nouveau problème
• Emergence en France de SARM
communautaire producteur de
Leucocidine de Panton Valentine
– Transmission: contact cutané et linge de
maison, vêtements…
– Hygiène stricte dans la famille (linge)
– Décolonisation des porteurs de furonculoses
chroniques à S. aureus PVL+ (Chlorhexidine +
mupirocine)
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Mesures préventives
• « Précautions complémentaires de type
contact »
précautions standard
+ SHA à proximité
+ signalisation à la porte
+ chambre seule, regroupement ou isolement
technique
+ étiquetage du dossier et des demandes
d’examen
• Dans certains services une recherche de
SARM est sytématiquement réalisée chez les
entrants
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Quel est le pouvoir pathogène des
Staphylocoques
à coagulase négative (SCN) ?
•
Espèces commensales : faible pouvoir pathogène
•
Infections opportunistes+++ chez
l’immunodéprimé et/ou sur matériel (KT,
prothèse articulaire)
•
Distinction difficile entre infection et
contamination par la flore cutanée
•
Pathogénicité reconnue de certains
staphylocoques à coagulase négative
(S. saprophyticcus et infection urinaire)
Importance du dialogue clinico-biologique
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A retenir
Bactériologie :
– Coccis à gram + en amas et en grappe de raisin
– Germes non exigeants, milieu ordinaire, atmosphère aérobie (aéroanaérobie),en
18 à 24h
– Différentiation entre S. aureus et autres Staphylocoques de la flore
commensale : Colonies dorées, Coagulase +, Dnase + , (autres comme mannitol)
Habitat :
–
L’homme : portage, transmission par les mains
Pouvoir pathogène : nombreuses enzymes et toxines
– lésions suppurées
– septicémie
– manifestations d’origine toxinique
Résistances acquises aux antibiotiques:
– Existence des souches multi R en milieu hospitalier (infection nosocomiale)
– Existence de souches communautaires R aux β-lactamines en ville
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