Transcript Blessures multiples d`âges différents

Formation avancée sur
l’abus physique
Pour les soins de première ligne et
d’urgence en pédiatrie
Scénario
Un service très chargé de
soins d’urgence en pédiatrie
Quatre patients vous
attendent
Scénario: Patient A
Bébé de 4 mois
Sa mère l’a trouvé ce matin dans
son berceau
Sa cuisse est rouge et enflée
Il ne peut pas bouger la cuisse
Sa cuisse est sensible au toucher
Scénario: Patient B
Enfant de 2 ans
Tombé du lit l’avant-veille au
matin
Douleurs abdominales depuis hier
Vomit tout per os depuis hier soir
Fièvre et fortes douleurs ce matin
o
T=39 P=125 FR=35 TA=75/43
Scénario: Patient C
Bébé de 8 mois
Tombé du lit ce matin
A perdu connaissance
Respiration inhabituelle
S’est raidi et a eu 3 minutes de
convulsion
Apathique, respire, sans réaction
Scénario: Patient D
Enfant de 3 ans
Rentré hier de chez son père
Ecchymoses découvertes ce
matin sur les fesses et l’arrière
des cuisses
Marche difficilement, avec raideur
Discussion
Soupçonneriez-vous des abus en
présence de certains de ces cas ?
Pourquoi ?
Quelle procédure pourriez-vous
adopter ?
Reconnaître les abus
Difficultés de reconnaître les abus
Il est toujours difficile de soupçonner un
abus. On tend à faire confiance aux autres
Les signes d’un traumatisme peuvent
échapper à un premier examen
L’histoire est généralement absente,
fausse ou volontairement trompeuse
Algorithme
Algorithme de
reconnaissance
Evaluation des blessures d’enfants
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Liste des
critères
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Algorithme
Evaluation des blessures d’enfants
Ecchymoses à la
forme évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Ecchymoses à la forme évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Algorithme
Evaluation des blessures d’enfants
Blessures
multiples sur des
périodes
différentes
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Blessures multiples
d’âges différents
Syndrome de l’enfant battu
C Henry Kemp 1963
Blessures multiples non
expliquées
Mécanismes différents
Localisations différentes
Périodes différentes
Blessures multiples
Ages différents
Algorithme
Evaluation des blessures d’enfants
Traumatisme
important chez
un enfant qui ne
marche pas
encore
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Epidémiologie des abus
Tête & Brûlure &
Fracture Abdomen
1 2
3 4
5
6 7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Epidémiologie des lésions
accidentelles
70
60
50
40
30
20
10
0
0--2
3--5
6--8
Sans déplacement
9--11
12--14
15--17
4 pattes
18--23
24--35
Marche
Epidémiologie des fractures
Fractures infligées
Fractures accidentelles
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
moins de 18 18 mois ou
mois
plus
moins de 18 18 mois et plus
mois
Epidémiologie des blessures
de la tête
Blessure grave
de la tête chez
le nourrisson
50 - 95% abus
Accidents de
voiture
50%
95%
Epidémiologie des blessures à la
tête
Décès causés
par blessure à
la tête chez les
bébés de moins
de 2 ans
80% enfants
maltraités
80%
Algorithme
Evaluation des blessures d’enfants
L’enfant rapporte
avoir subi des
violences
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Algorithme
Child Injury Evaluation
Blessure sans
antécédents de
traumatisme
Bruise with
Recognizable Shape
Multiple Injuries of
Differing Ages
Non-Walking
Child
Child Reports
Abuse
No Trauma
History
Inconsistencies in
the Given History
Minor Trauma with
Severe Injuries
Injury Complicated
By Delay
C
o
n
s
I
d
e
r
A
b
u
s
e
Algorithme
Child Injury Evaluation
 Incohérences
dans le récit de la
blessure
Bruise with
Recognizable Shape
Multiple Injuries of
Differing Ages
Non-Walking
Child
Child Reports
Abuse
No Trauma
History
Inconsistencies in
the Given History
Minor Trauma with
Severe Injuries
Injury Complicated
By Delay
C
o
n
s
I
d
e
r
A
b
u
s
e
Incohérences
Contradiction interne
Le récit change d’une fois à l’autre
A distinguer du recueil de l’histoire
médicale et de sa documentation par
des personnes différentes
Contradictions
Une histoire différente pour chaque
informateur
A distinguer des perspectives
différentes ou des histoires rapportées
d’après d’autres récits
Incohérences
Incohérence au niveau du
développement
L’enfant est censé avoir agi de
façon incompatible avec son âge
Cause peu crédible
Epidémiologiquement improbable
Biomécaniquement improbable
Blessures dues aux chutes
Fractures courantes Rares tête
Clavicule
Crâne
Autres rares
Epidurales
Petites sous-durales
Décès rare
Blessures dues aux chutes
Blessure
viscérale
Très rare
Règles générales
Il y a des
exceptions
Probabiliste
Non déterministe
Algorithme
Evaluation des blessures d’enfants
Blessures
sérieuses
“expliquées” par
un traumatisme
léger
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Algorithm
Evaluation des blessures d’enfants
Blessure
compliquée par un
délai anormal de
consultation
Ecchymoses à la forme
évocatrice
Blessures multiples
d’âges différents
Enfant ne marche
pas encore
Enfant rapporte des
violences subies
Pas d’antécédents
de traumatismes
Incohérence dans le
mécanisme rapporté
Traumatisme léger/
blessures sérieuses
Blessure compliquée par
délai de consultation
S
o
u
p
ç
o
n
n
e
r
l’
a
b
u
s
Délai de consultation
Fracture
Fracture récente consolidée
Scenario: Patient A
Bébé de 4 mois
Sa mère l’a trouvé ce
matin dans son berceau
Cuisse enflée et rouge
Ne bouge pas la cuisse
Cuisse sensible au
toucher
Abus ou pas
Blessure chez un enfant qui ne
marche pas encore
Blessure sans antécédents de
traumatismes
Scénario: Patient B
Enfant de 2 ans
Tombé du lit
Douleur abdominale
Vomit tout per os
Fièvre, fortes douleurs
ce matin
o
T=39 P=125 FR=35
TA=75/43
En chirurgie, rupture
du jéjunum, péritonite
Abus ou non
Mécanisme lésionnel évoqué
improbable ?
Complications dues au délai de
consultation
Scénario : Patient C
Bébé de 8 mois
Tombé du lit
Sans connaissance
Respiration
irrégulière
Convulsions de 3
minutes
Abus ou non
Avant l’âge de la marche =
très jeune enfant
Mécanisme lésionnel invoqué
improbable ?
Scénario: Patient D
Enfant de 3 ans
Revient de chez son
père
Ecchymoses aux
fesses et arrière des
cuisses
Marche avec difficulté
et raideur
Abus ou non
Histoire de l’enfant ?
Pas de correspondance avec les
autres critères
MAIS
Nombreuses blessures
Contexte socio-familial préoccupant
PAUSE
A notre retour
Comment établir une évaluation
Discussion: Patient A
Quelle
décision
prenez-vous ?
Discussion: Patient B
Quelle
décision
prenez-vous ?
Discussion: Patient C
Quelle
décision
prenez-vous ?
Discussion: Patient D
Quelle
décision
prenez-vous ?
Evaluation secondaire
Trouver la trace d’autres traumatismes
Trouver les conditions qui vont changer
la réponse au traumatisme
Outils
Histoire
Examen
physique
Laboratoire
Imagerie
Consultation
Histoire médicale
Episode présent
Détails du cas
(chronologie)
Source d’ information
Détail des symptômes
Condition de l’enfant
sur 72 heures
Confirmer l’absence de
traumatismes
précédents
Naissance
Poids
Maturité
Méthode d’
accouchement
Complications
Allaitement
Histoire médicale
Nutrition
Sources de vitamine D
Exposition au soleil
Développement
Modèle général
Capacités actuelles
Histoire
Taille
Circonférence
crânienne
Poids
Vaccinations
A jour ?
Vaccination
récente
Histoire
Antécédents
Médicaux
Traumatismes
Visites aux
urgences
Hospitalisations
Maladies rares
Maladies
récentes
Médicaments
Actuels
A long terme
Précédents
Histoire médicale
Revue des Histoire médicale
familiale
systèmes
Maladies du
Rapports
collagène
avec services
Maladies
sociaux
hémorragiques
Médicaments au
domicile
Histoire médicale
Conditions sociales
Personnes vivant au
domicile
Autres domiciles de
l’enfant
Facteurs de stress
Violence
Examen physique
Général
Anthropométrie
Poids
Vigueur
Taille
Etapes du
développement Circonférence
Comportement
crânienne
et tempérament
Examen physique
Peau
Ecchymoses Marques
pigmentaires
Brûlures
Texture
Cicatrices
Distensibilité
Examen physique
Crâne
Fractures
Enflure
Sutures et
fontanelle
Cheveux
Cuir chevelu
Oreille
Lésions du
pavillon
Sang dans
l’oreille externe/
moyenne
Examen physique
Oeil
Pétéchie sclérale
Hémorragies sousconjonctivales
Sclère bleue
Hémorragies
rétiniennes
Bouche
Contusions de la
lèvre ou la
bouche
Frein lingual
déchiré
Lacération du
pharinx
Examen physique
Squelette
Difformité
Crépitation
Enflure
Sensibilité
Appareil
génital
Maturité
sexuelle
Lésions guéries
Lésions aiguës
Examens de laboratoire
NFS
Anémie
Thrombocytopénie
Infection
Leucémie
TP/TCA, INR
Hémophilie
CIVD
Coagulopathie
de
consommation
Examens de laboratoire
Autres tests
coagulation
Maladie de
Willebrand
Niveau facteur
Thrombophilie
Tests de
base
Hypo/hypernatrémie
Insuffisance
rénale
Examens de laboratoire
ALAT, ASAT,
Amylase,
Lipase
Lésions
internes
Urinalyse
Lésions internes
Maladies
rénales
Examens de laboratoire
CPK,
Myoglobine
Myonécrose
d’écrasement
Plusieurs
autres
possibilités
Tests choisis
en fonction de
l’état du patient
Imagerie
AP lateral crâne
AP lateral thorax
Lateral vertèbres
Tous les enfants
Abdomen/pelvis
<2 ans
AP humérus
Enfants sans réaction
AP radius/cubitus
3 à 5 ans
Au choix pour les autres AP fémur
AP tibia/péroné
Refaire éventuellement
Oblique mains
2 semaines plus tard
AP pieds
Radiographie du
squelette
Lésion
Métaphysaire
classique
Imagerie
Imagerie
Intracrânienne
Tomographie
IRM
Enfants <6 months
Enfants <1 an avec
blessures visage/
crâne, fractures des
côtes ou lésions
métaphysaires
Imagerie
abdominale
Tomographie
Echographie
Radiographie
Radio avec
produits de
contraste
Consultation
Génétique
Ophthalmologie
Hématologie
Service pédiatrique des
enfants maltraités
Scénario: Patient A
Bébé de 4mois
Trouvé ce matin dans son
berceau par sa mère
Cuisse rouge et gonflée
Ne bouge pas la cuisse
Sensibilité au toucher
Marche à suivre ?
Procédure proposée
Examen de radiographie du squelette
Tests de labo de base
Consultation génétique
Tomographie ou IRM de la tête
Résultats
Pas de problèmes de fragilité
Nouvel os sous-périoste normal
Tête : normal
Scénario: Patient B
Enfant de 2 ans
Tombé du lit
Rupture d’un viscère
creux
Péritonite
Marche à suivre?
Procédure proposée
Bilan radiologique du squelette
Tests coagulation, NFS, tests labo
Transaminase, amylase
Tomographie ?
Consultation génétique, histoire
familiale
Résultats
Transaminases, amylase élevés
Léger œdème du pancréas
Scénario: Patient C
Bébé de 8 mois
Tombé du lit
Sans
connaissance
Respiration
irrégulière
Convulsions de
3mn
Marche à suivre ?
Procédure proposée
Bilan radiographique du squelette
IRM de la tête
Consultation d’ophthalmologie
Tests de coagulation,
transaminases, amlyase
Consultation génétique, histoire
familiale ?
Marche à suivre ?
Résultats
Grave hématome sous-dural unique
Plusieurs hémorragies rétiniennes étendues
touchant plusieurs couches
TCA légèrement allongé
Plusieurs fractures des côtes, lésions
métaphysaires aux genoux et chevilles
Les consultations d’hématologie et de
neurochirurgie diagnostiquent la maltraitance
Scénario: Patient D
Enfant de 3 ans
Rentré de chez son père
Ecchymoses aux fesses
et partie postérieure des
cuisses
 Marche difficile et raide
Marche à suivre ?
Action proposée
Tests coagulation, NFS, tests labo
CPK, myoglobine, urinalyse
Résultats
Taux de TP et TCA très élevés
Corrigé avec plasma et vitamine K
Histoire: a joué dans un endroit garni
de mort-aux-rats (coumadine)
PAUSE
A notre retour diagnostic et
traitement
Diagnostic ?: Patient A
Bébé de 4 mois
Fracture du fémur
Pas d’antécédent
de violence
Pas de signes de
fragilité
Fractures latentes
des côtes
Diagnostic ?: Patient B
Bébé de 2 ans
Tombé du lit
Rupture de viscère
creux
Péritonite
Lésions au foie et au
pancréas
Diagnostic ?: Patient C
Bébé de 8 mois
Tombé du lit
Inconscient
Hématome sousdural
Hémorragie
rétinienne
Fracture de
côtes, lésions
métaphysaires
Diagnostic ?: Patient D
Enfant de 3 ans
Ecchymoses sur les
fesses et arrière des
cuisses
Coagulopathie
Exposition possible à
la Coumadine
Gestion du cas ? : Patient A
Bébé de 4 mois
 Syndrome de
l’enfant battu
Sortie ?
Traitement ?
Diagnostic ? : Patient B
Enfant de 2 ans
Grave lésion
abdominale
infligée
Conditions de
sortie?
Traitement ?
Diagnostic ? : Patient C
Enfant de 8 mois
Traumatisme
infligé à la tête
Conditions de
sortie ?
Traitement ?
Diagnostic ? : Patient D
Enfant de 3 ans
Ingestion de mortaux-rats
Négligence ?
Conditions de
sortie ?
Traitement ?
Formation sur l’abus physique
FIN