Transcript HEMATURIE

COURS DE SEMIOLOGIE
HEMATURIE
 Rappels anatomiques
 Définition
 Diagnostic clinique
 Diagnostic différentiel
 Diagnostic topographique
 Diagnostic étiologique
 Examens complementaires
 En pratique
rappels
anatomiques
Présence de Globules Rouges dans les urines de la miction
on distingue:- hématurie macroscopique(urines sanglantes )
- hématurie microscopique(urines claires)
:
M
SPHINCTER URETRAL
microscopique
HEMATURIE
Elles peut venir du rein , des
uretères , de la vessie , des
uretères et de la prostate chez
l’homme .
Diagnostic clinique
situation fréquente en urologie mais également motif de
consultation fréquent chez généraliste ou aux urgences
.
Hématurie macroscopique (couleur sang à l’œil nu )
Urines rouges
Eliminer fausses hématuries(cf Dc différentiels)
 Hématurie microscopique
dépistée par bandelettes réactives (sensibilite 90%)
confirmée par- ECBU culot > 5 GR/mm3 ou 5000/ml
(chiffres importants à retenir )
-compte d’Addis > 5 000/ml/mn
Diagnostic différentiel
 Uretrorragie sang de l’urètreen dehors des mictions et
peut etre lié à la traumatologie ( fracture du bassin ou
à une urétrite )
 Saignement d’origine génitale chez la femme
 Coloration rouge des urines d’origine
-médicamenteuse (rifampicine, vit B12,
érythromycine, métronidazole …)
-alimentaire (betterave,mûres,choux rouge,
rhubarbe,myrtilles)
 Hémoglobinurie,myoglobinurie (lors de
rhabdomyolyse)
Diagnostic topographique(1)
 Origine néphrologique, en faveur:
-HTA, œdème ,hématurie totale,pas
de caillot
-protéinurie,cylindres hématiques
 Origine urologique, en faveur:
-existence de caillots
-existence de signes urinaires(douleurs
lombaires,troubles mictionnels)
Ps : difficile à différencier dans la mesure ou des
causes néphrologiques peuvent entrainer des
urologiques ( formation de caillots )
Diagnostic topographique(2)
 En cas d’origine urologique,l’épreuve des 3 verres de
Guyon permet d’orienter sur l’origine (on demande au
patient d’uriner et on recueille dans 3 verres qui
correspondent au milieu , au début et à la fin )
-hématurie initiale: origine urétroprostatique (seulement
le premier )
-hématurie terminale: origine vésicale ( le dernier )
-hématurie totale: pas de valeur localisatrice (les 3)
(rarement fait en pratique mais important pour les ECN ,
donc attentions à ceux qui voudraient se mettre des
batons dans les roues !)
Diagnostic étiologique
 Causes néphrologiques
-néphropathies glomérulaires
-néphropathies interstitielles
 Causes urologiques
toutes les pathologies urologiques
infections urinaires+++
 Hematurie d’effort:
 Diagnostic d’élimination
Examens complementaires
 Origine néphrologique
 ECBU,protéinurie
 examen morphologique des GR
ponction biopsie rénale
 Origine urologique
ECBU,cytologies urinaires (rechercher des
cellules anormales en cas de tumeur de la vessie )
cystoscopie (tumeur de la vessie )
uroTDM(ou échographie+UIV) en
opacifiant les voies urinaires supérieurs pour voir
un cancer .
(les premiers diagnostics à éliminer sont les
tumeurs de la vessie et les tumeurs hautes qui
donnent des hématuries macroscopiques)
Causes urologiques
 Traumatisme de l’appareil urinaire (souvent des plaies
vésicales , des traumatismes de l’uretère et rénaux , on
fait un scanner , la lésion se voit par fuite de contraste
)
 Pathologies urothéliales +++
 Tumeur vessie
 Tumeur du haut appareil
 Infections urinaires (micro ou macro )si le patient est à
risque , fumeur ou travailleur à risque on fait une
fibroscopie pour éliminer toute cause possible de
tumeur haute .
 Pathologie lithiasique
 Pathologie prostatique ( cancer)
Important++++
 L’hématurie microscopique a la même valeur que
l’hématurie macroscopique
 Un traitement anticoagulant n’explique pas (mais il
peut favoriser ) une hématurie. Il faut rechercher la
pathologie responsable
En pratique
 Examen clinique:
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
Précise l’état général et le retentissement
Antécédents, tabac ; amine aromatique
Fièvre (origine septique )
Signes de saignement diffus (pétéchie, épistaxis,
gingivorragies) voir si il y a un retentissement de l’hématurie
qui peut causer une déglobulinisation , on prend donc le poux
et la tension
HTA, oedèmes (origine néphrologique )
Examen des fosses lombaires (tumeur rénal avec gros rein au
toucher, dilatation, polykystose rénale)
Examen des organes génitaux externes ( varicocèle gauche
lors de tumeur du rein gauche, lésions épididymo
testiculaires)
Touchers pelviens ( TR pour lésion de la prostate avec
En Pratique (2)
 Examens complémentaires :
 Biologiques




ECBU
Créatinémie (cause rénale )
Protéinurie des 24 heures, cylindres hématiques
Cytodiagnostic urinaire
 En fonctions contexte
 Gpe, rhésus, NFS, TP, TCA, plaquettes
 Marqueurs tumoraux
 Sérologie bilharzienne (en retour d’afrique , recherche œufs de
Bilharzie
 Bilan phosphocalcique si cause lithiasique, oxalurie,
cystinurie
En pratique (3)
 Examens morphologiques:
 Échographie rénale et voies urinaires:
 Tumeur rénale ou vésicale
 Lithiase
 Dilatation pyélocalicielle
 ASP (pour voir une lithiase )
 Uro TDM (pour le diagnostic de lithiase , tumeur rénale ,
vésicale et urothéliale haute )
 Cystoscopie

Urètre, prostate, vessie
 Autres selon contexte
 Angio TDM (malformation vasculaire)
 Artériographie (diagnstique :malformation fistule et thérapeutique:
embolisation)
Image de gauche : échographie de la vessie , il vaut mieux qu’elle soit pleine
pour que l’examen soit plus sensible , on voit une excroissance signe de tumeur
de la vessie .
Image de droite : scanner avec produit de contraste qui moule la vessie , on a
donc une zone hypo dense au niveau de la flèche qui signe une tumeur de la
vessie .
Fibroscopie de vessie sur laquelle on voit apparaître un polype
Scanner avec produit de
contraste du coté droit (
gauche sur l’image ) il y
a une tumeur
hétérogène avec
thrombose de la veine
cave et rénale .
Fin du cour non traitée avec diapo fournies par le prof
Cas clinique
 Un homme de 63 ans se présente à votre consultation
pour l’apparition d’urines colorées en rouge. Il s’agit de
son premier épisode.
 Question 1:
Quels éléments de votre examen clinique
recherchez-vous ?

INTERROGATOIRE :
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Antécédents :
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
Personnels :traumatisme,affections néphrologiques, maladies urologiques, Intoxication tabac et expositions
facteurs favorisants
Voyage récent
Prise médicamenteuse
Recherche signes associés :

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
Affirmer l’hématurie macroscopique, éliminer les diagnostics différentiels :
Coloration alimentaire
Coloration médicamenteuse
Hémorragie de voisinage
Coloration pathologique (plomb,mercure,urobiline)
Fièvre
Signes fonctionnels urinaires
Douleurs lombaires , pubiennes, osseuses
EXAMEN CLINIQUE :
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
Signes généraux :
HTA, oedèmes
Examen des fosses lombaires (gros rein)
Toucher rectal
Examen des organes génitaux externes (varicocèle)
Bandelette urinaire
 Quels sont les examens paracliniques que vous
demandez ?
 ECBU (confirmer l’hématurie et éliminer une
pathologie infectieuse)
 Fibroscopie uréthro vésicale (après contrôle ECBU
et urines claires)
 Cytologies urinaires ( recherche cellules
anormales)
 Etude morphologique (uro TDM : tumeurs voie
excretrice, rénale, extension loco régionale)
 Bilan sanguin : NG, Créatinine,PSA
 Le patient se présente aux urgences en rétention aigüe
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
d’urines avec une fièvre à 38° C. L’ECBU réalisé 24 heures
plutôt confirme l’hématurie et retrouve un E Coli avec un
antibiogramme ci-joint :
Ceftriaxone S
Fluoroquinolone :
Acide nalidixique R
Ofloxaxine S
Ciprofloxacine S
Bactrim S
Quelle prise en charge proposez-vous?
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- Hospitalisation
- Pose d’une voie veineuse
- bilan sanguin et infectieux
- Antibiothérapie
Intra-veineuse parentérale
bactéricide synergique
bonne diffusion urinaire, large spectre
secondairement adapté à l’antibiogramme
(ex : B. Lactamines + Aminoside)
-Surveillance pouls tension, température,
-drainage vésicale par sonde double courant avec décaillotage
- drainage cath sus pubien contre indiqué car suspicion de tumeurs
vésicales
Le bilan paraclinique retrouve cette seule anomalie sur ce TDM. Décrivez cette image
.