Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Cancer de la prostate
Guilhem BOUSQUET
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• Monsieur P. est un homme de 72 ans adressé en
consultation pour hématurie macroscopique.
• Il est marié, retraité d'une activité de chauffeur de
taxi.
• Ses antécédents sont marqués par une
appendicectomie, une chirurgie de prothèse totale
de hanche gauche, une hypertension artérielle
traitée et équilibrée, un diabète de type 2.
• Il vous arrive en consultation avec un bilan
biologique comportant un dosage du PSA. Celui-ci
est augmenté à 14 ng/mL.
• Question n°1
Que désigne une hématurie? Comment faites-
vous pour la caractériser à l'interrogatoire?
Quels sont les autres éléments d'interrogatoire
que vous recherchez spécifiquement?
Hématurie (non traumatique)
• Présence de sang dans les urines
• Coloration rouge ou rosée si macroscopique
• Microscopique si non visible à l’œil nu (bandelette urinaire)
• Temps de l’hématurie
– Initiale: origine cervico-prostatique
– Terminale: vésicale
– Totale: rénale
• Toute hématurie abondante est TOTALE
• Signe très important
• Ne doit pas être négligé
• LOCALISER le saignement
Diagnostics différentiels
• Uréthrorragie: en dehors de la miction
• Après consommation d’aliments (betterave,
rhubarbe), médicaments: contexte,
bandelette urinaire négative
• Saignements gynécologiques chez la femme
Signes associés
• Caillots
• Complications liées aux caillots:
– Colique néphrétique (oriente vers atteinte du haut
appareil)
– Rétention aiguë d’urine (obstacle vésical)
• Anémie (saignement chronique): pâleur
cutanéo-muqueuse, tachycardie
Signes associés
• Troubles mictionnels
– Obstructifs (évacuation vésicale):
• Faiblesse du jet
• Dysurie (difficulté à uriner)
• Sensation de vessie non vide en fin de miction
– Irritatifs (fonction de stockage de la vessie)
• Pollakiurie (augmentation fréquence des mictions)
• Nycturie
• Brûlures mictionnelles
• Impériosités
• Vous faites un examen clinique complet. Vous
l'orientez spécifiquement sur la sphère
urologique, et pratiquez en outre un toucher
rectal
• Question n°2: Comment pratiquez-vous ce
geste? Au toucher rectal, vous suspectez un
cancer de la prostate. Sur quels éléments?
Toucher rectal
• Temps nécessaire de l’examen urogénital
• Vessie et rectum vide
• Patient en décubitus dorsal, combiné au palper
hypogastrique
• En position gynécologique
Toucher rectal
• Effort de poussée pour éviter la contracture
réflexe et douloureuse de l’anus
• prostate normale = discrète saillie à la face
antérieure du rectum, indolore, 2 lobes
symétriques avec un sillon central
1. Vessie, 2. Pubis, 3. Pénis, 4. Corps caverneux, 5. Gland, 6. Prépuce, 7. Méat
urétral, 8. Côlon sigmoïde, 9. Rectum, 10. Vésicule séminale, 11. Canal
éjaculateur, 12. Prostate, 13. Glande de Cowper, 14. Anus, 15. Canal déférent,
16. Epididyme, 17. Testicule, 18. Scrotum
Toucher rectal et cancer
• Peut-être normal car n’explore que les faces
antéro-latérales de la prostate
• Autrement:
– Nodule dur, irrégulier
– Indolore
– Limité à la prostate ou dépassant la capsule si prostate
fixée
Epidémiologie
http://www.invs.sante.fr/
http://www.invs.sante.fr/
• Les biopsies prostatiques écho-guidées
confirment le diagnostic d'adénocarcinome
prostatique, score de Gleason 8
Anatomopathologie
• Adénocarcinome >95% des cas
• Score de Gleason:
– Évalue l’aggressivité biologique
– Basé sur la différentiation tumorale et le nombre
de mitoses
massifs glandulaires irréguliers mal formés
Delahunt, Histopathology 2012
• Votre patient reçoit un traitement adapté au stade évolutif de
sa pathologie au diagnostic.
• 2 ans après ce diagnostic initial, le PSA est de nouveau
augmenté, cette fois à 65ng/mL. Le patient rapporte par
ailleurs des douleurs lombaires apparues depuis 3 semaines,
volontiers insomniantes.
• Son médecin généraliste a prescrit une scintigraphie osseuse
au technétium 99 (99mTC) couplée à une tomodensitométrie
dont vous voyez ici un planaire partiellement coupé, et des
coupes transversales centrées sur une vertèbre.
Question n°3
Décrivez ce que vous voyez sur cet examen
complémentaire (sa sémiologie)? Dites
comment vous faites l'interrogatoire de la
douleur?
• Sur le planaire:
– 2 hyperfixations visibles
– au niveau des vertèbres T7 et L2 (identifier la
hauteur en comptant à partir de L5)
• Sur les coupes transversales centrées sur L2
– Hyperfixation métabolique correspond en
tomodensitométrie à un foyer ostéocondensant
du plateau vertébral
Caractéristiques de la douleur
• Siège (lombaire, dorsale chez ce patient)
• Type
• Irradiations
• Circonstances d’apparition
• Durée: aiguë (<3mois), ou chronique
Caractéristiques de la douleur
• Horaire: mécanique (diurne à l’activité), ou
inflammatoire (typiquement nocturne,
insomniante)
• Intensité
• État psychologique: anxiété, dépression
• Signes physiques associés
Physiopathologie de la douleur
• Par excès de nociception
– Lésion tissulaire stimulant les récepteurs des fibres
nerveuses périphériques
– Examen neurologique normal
• Idiopathiques et psychogènes
– Pas de substrat anatomique
– Pas de systématisation
Physiopathologie de la douleur
• Neuropathique
– Lésion du SNC ou SNP génère un message
douloureux en l’absence de stimulus
– Douleur à type de brûlure, ou de décharge
électrique, associée à des paresthésies
– Examen neurologique anormal
Evaluation de la douleur
• Echelle verbale simple
• Echelle numérique:
– La patient donne une note de 0 à 10, 10
correspondant à la douleur maximale imaginable
• Echelle visuelle analogique (EVA)
Exemple de réglette EVA