Transcript Troubles de la miction

LA DYSURIE CHEZ
L’HOMME
Physiopathologie
► Le
concept clinique
 Jet sans force, long à apparaître et à se
tarir
 Poussées abdominales
 Mieux évalué par la débitmétrie
Physiopathologie
► Le
concept clinique
► Le concept urodynamique
 Déséquilibre entre contraction vésicale et
résistance urétrale
►Augmentation
de la résistance urétrale
►Hypocontractilité vésicale
►Hypercontractilié vésicale
1) L’augmentation de la
résistance urétrale
►=
hypertrophie prostatique,
rétrécissement uréthral
► Dyssynergie
vésico-sphinctérienne
Les conséquences de
l’obstruction
► Sur
le detrusor : variables
 Vessie de lutte : épaississement infiltration
collagénique
 Distension
 Défaut de compliance
► Urodynamiques
:
SYNDROME OBTRUCTIF
 Augmentation de la pression vésicale
mictionnelle
 Diminution du débit
2) Hypo ou acontractilité vésicale
Peut être Myogène ou neurogène
► Insuffisance musculaire
 Surcharge collagène
 Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un
obstacle, l’âge ou l’infection
► Dénervation
vésicale (décentralisation)
 Lésions radiculaires (fractures, hernie discale)
 Neuropathies périphériques (diabète)
2) Hypo ou acontractilité vésicale
Peut être Myogène ou neurogène
► Insuffisance musculaire
► Dénervation vésicale (décentralisation)
► Inhibition vésicale
 Hypertonie sympathique (neuro, réflexes
viscéraux inhibiteurs: distension ano
rectale)
 Inhibition psychologique
►=
rétention hystérique : incapable de libérer sa
contraction vésicale
Conséquences de l’acontractilité
vésicale
► Poussée
abdominale
► Absence
d’infundibulisation de la base
vésicale
► Vessies
± rétentionistes
► Souvent
compliance vésicale normale
3) Hypercontractilité vésicale
► Souvent
conséquence de l’obstruction
► Parfois conséquence d’une hyperactivité ou
d’une immaturité vésicale
= obstacle fonctionnel
Enfant
Neurologique
Indication du BUD dans les
dysuries
► Obstacle
= concept anatomique
► Obstruction = concept urodynamique
 Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
 L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle
► Dg
de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie
► Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre
créé par l’obstacle
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP




Débitmétrie:évaluer la dysurie
Mesurer le plateau prostatique?
Rechercher une instabilité ?
Prédire le résultat de l’intervention
► Si
hypercontractilité et résistance urétrale élevée
 Mais débitmétrie le + souvent suffisante
► Si
hypo ou acontractilité vésicale
 Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
 Mais ne modifie pas l’indication
 Évaluer le risque d’incontinence?
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
 Débitmétrie : toujours
 Cystomanométrie avec relation pression/débit
► Si
absence d’obstacle évident
► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)
► Association de plusieurs pathologies à l’HBP




Parkinson
Diabète
AVC
...
Indication du BUD dans les
dysuries
► Obstacle
= concept anatomique
► Obstruction = concept urodynamique
 Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
 L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle
► Dg
de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie
► Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre
créé par l’obstacle
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP




Débitmétrie:évaluer la dysurie
Mesurer le plateau prostatique?
Rechercher une instabilité ?
Prédire le résultat de l’intervention
► Si
hypercontractilité et résistance urétrale élevée
 Mais débitmétrie le + souvent suffisante
► Si
hypo ou acontractilité vésicale
 Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
 Mais ne modifie pas l’indication
 Évaluer le risque d’incontinence?
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD?
► HBP
 Débitmétrie : toujours
 Cystomanométrie avec relation pression/débit
► Si
absence d’obstacle évident
► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)
► Association de plusieurs pathologies à l’HBP




Parkinson
Diabète
AVC
...
RETENTION CHRONIQUE
Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions
incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans
la vessie après la miction. Le reliquat d’urines s’appelle le
résidu post-mictionnel.
C'est le stade de décompensation vésicale.
La vessie ayant une capacité physiologique maximale de
300 cc, on parlera :
►
►
►


si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention chronique
sans distension, la vessie conservant sa capacité
physiologique.
si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique
avec distension, la vessie se laissant distendre.
ITEMS ECN
►
►
►
N° 216 - Rétention aiguë d'urine.
- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en
charge.
N° 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate.
- Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
N° 341 - Troubles de la miction.
- Devant un trouble de la miction, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les
examens complémentaires pertinents.
RETENTION CHRONIQUE
► RETENTION
SANS DISTENSION
Signes cliniques
► Les signes fonctionnels seront marqués par : une
dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie pour
franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le degré
sera fonction de l'importance du résidu.
► Les signes physiques :
- le résidu, s'il est important, pourra être perçu à l'examen
sous forme d’une matité sus-pubienne.
- le toucher rectal pourra retrouver une augmentation de
volume prostatique
- L'état général n'est pas altéré.
RETENTION CHRONIQUE
►
►
►
►
RETENTION AVEC DISTENSION
Rétention vesicale chronique simple
Seule la vessie est distendue mais le haut appareil urinaire
est respecté.
Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont
l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant
dans la vessie après chaque miction : de modérée à
extrême (besoin presque permanent). Au maximum se
produit une incontinence par regorgement lorsque la
pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de
fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes
à gouttes.
L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.
RETENTION CHRONIQUE
Distension urinaire globale :
► Vessie, uretère, bassinet et calices sont distendus
par l'hyperpression rétrograde. Cette distension
conduit à l'insuffisance rénale. Les signes
cliniques associent :
- Des signes généraux de l'insuffisance rénale :
altération de l'état général : pâleur, asthénie,
troubles digestifs, signes neurologiques :
confusion mentale, soif intense.
- Des signes physiques : vessie distendue,
oedèmes déclives
RETENTION CHRONIQUE
► Conduite
à tenir : souvent l'hospitalisation
est nécessaire, car il s’agit de patients
fragiles.
► En premier lieu réanimation hydroelectrolytiques s’il y a lieu et suppression de
l'obstacle par sondage ou drainage suspubien. Une fois les fonctions rénales
rétablies
RETENTION CHRONIQUE
► Examens
complémentaires
 Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront pour
but d'apprécier l'existence et l'importance du
résidu :
 Urographie intraveineuse avec cliché pris après
miction (si la creatinine le permet)
 Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale
RETENTION CHRONIQUE
►
Evolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas levé,
des complications, liées au résidu et à l'épuisement
progressif de la vessie, vont survenir :
 Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent )
 Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux substances
dissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul.
 Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensation
vésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix d'une
importante augmentation de la pression intra-vésicale. Celle-ci
progressivement va altérer la paroi de la vessie en dissociant les
fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse viendra faire
hernie, créant ainsi des diverticules.
RETENTION CHRONIQUE
►
►
Traitement
C'est le risque de survenue de ces
complications qui impose à ce stade
l'intervention chirurgicale pour lever
l'obstacle.
RETENTION CHRONIQUE
► ETIOLOGIES




Adénome de la prostate
Maladie du col vésical
Stenose de l’uretre
Véssie neurologique
RETENTION CHRONIQUE
► Adénome
de la Prostate
 Lésion bénigne, adénomyofibrome
►Développée
au dépends des glandes peri-uretrales
(different du cancer prostatique)
►Evolution Augmentation de taille (deux lobes
latéraux, un lobe médian)
 Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la
prostate, uretères en hameçon)
 Retentissement vesical,
 Fréquence
 Augmentation du PSA
HBP = ADENOME DE LA PROSTATE
Epidémiologie et Etiologie
65000 opérés chaque année en France ( 1000 urologues en France)
étiologie encore incertaine
âge: très fréquent après 50 ans(la moitié des patients de plus de 60 ans)
hormono-dépendance (androgènes)
race blanche (5 à 10 % des hommes de race jaune ou noire de plus de 60 ans)
Examens complémentaires
•débitmétrie: valeur normale = ≥ 15 ml/s pour 150ml
•Echographie: reins (haut appareil:dilaté?) + vessie (Résidu post mictionnel:
valeur normale = ≤ 75cc) + Prostate (taille)
•ECBU, Créatininémie, PSA
•UIV
•signes directs: empreinte prostatique (surélévation du bas fond vésical),
lamination de l'urèthre prostatique
•signes indirects: uretères en hameçon, vessie de lutte
(irrégulière, diverticules), résidu, dilatation des uretères
ADENOME DE LA PROSTATE
echographie : lobe médian
UIV (cystog Post-mictionnelle) : vessie de
lutte, reflux urétéral, empreinte prostatique
IRM : HBP + lobe médian
CYSTOG : diverticules vésicaux liés à un
obstacle cervico-prostatique
Adénome de la prostate
Adénome de la Prostate
► Traitement
:
En fonction de la taille et du stade :
►La
taille est évaluée par le TR, et l’échographie
prostatique
►Le stade est évalué par la clinique , l’échographie, ou
l’UIV
 Symptômes / Prostatisme simple
 Rétention chronique
► Sans distension
► Avec distension
ADENOME DE LA PROSTATE
► Prostatisme
simple: Traitement médical
alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase,
ou extraits de plantes. Agents physiques
(hyperfréquence et micro-ondes)
► Rétention chronique
 Prostate de petite taille (<50g) Résection endouretrale
 Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à ciel
ouvert
► Rétention
chronique avec distension : drainage
vésical avant l’intervention chirurgicale
ADENOME DE LA PROSTATE
► Rétention
aigue :
 Spontanée ou favorisée (voyage, station
debout, vin blanc, prise de
sympathomimétiques)
 Réflexe (post opératoire)
 Nécessité de drainage
 Tentative de dé sondage,et intervention si echec
Diagnostic
► Interrogatoire
► PSA
► Examen
► ECBU
clinique + TR
► Score de symptômes
► Créatininémie
► Débimétrie
► Résidu
postmictionnel
Diagnostic (2)
► BUD
► Imagerie
prostatique
► Cystoscopie
► Calendrier
mictionnel
•Imagerie du haut appareil
Diagnostic (3)
► UIV
► TDM
► UCRM
► IRM
TRAITEMENT
► Surveillance
médical : Bloquants, I5réductase,
Extraits de plantes
► Traitement
► Traitements
prostatiques
► Traitement
mini-invasifs : TUMT, TUNA, Stents
chirurgical : ICP, RTUP, AVH,
Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation
laser
Surveillance
► Symptômes
minimes ou modérés/sévères
avec faible retentissement sur QOL
► Réassurance,
► Règles
suivi régulier
hygiéno-diététiques
Traitement médical
► I-5Réductase
(Dutastéride, Finastéride)
 TUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc
► Bloquants
(Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine,
Doxazosine)
 TUBA modérés/sévères
► Extraits
de plantes
 Non recommandés
► Associations
(Bloquants + I-5réductase)
 MTOPS : finastéride + doxazosine
  progression, RAU,  Chirurgie
Chirurgie Conventionnelle
► TUBA
modérés/sévères
 réfractaires au traitement médical
 ou refus traitement médical
 ou complication
► ICP
:
 < 30 cc
 Sans lobe médian
► AVH
: > 80-100 cc
► RTUP
: les autres (90 % des cas)
Chirurgie autre
► ElectroVaporisation
:
 Alternative à la RTUP
 Patients à haut risque et petite prostate
► Laser
:
 Patients à haut risque
 Résection laser Holmium alternative à RTUP
Mini-Invasif
► TUMT
:
 Patients voulant éviter la chirurgie
 Refus de traitement médical à long terme
 Patients fragiles avec RAU à répétition
► TUNA
:
 Non recommandé en première intention
 Patients contre-indiqués pour chirurgie
► Stents
:
 Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir)
Suivi
► Dépend
du mode thérapeutique
► Surveillance
:
 Annuelle en cas de stabilité
VESSIE NEUROLOGIQUE
► Traumatisme,
maladies neurologiques,
diabète.
► Sténose hypertonie du sphincter strié
Sténose de l’Urètre
► Etiologies
:
 Traumatiques (choc direct, chute a califourchon,fracture
du bassin, iatrogénie).
 Inflammatoires : urétrites (gonococcie, chlamydia…)
 Idiopathiques (stenose du méat chez la femme)
► Localisation
 Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, prostatique.
Méat.
 Multiple, sténose monilliforme
Sténose de l’Uretre
► Examens
paracliniques :
 UCRM
 Urétroscopie
 Exploration instrumentale, dilatation, calibrage
du méat.
Sténose de l’urètre
Sténose de l’Urètre
STENOSES DE L’URETRE
Sténose de l’Urètre
► Traitement.
 Dilatation simple (répétée), récidive constante
 Traitement endoscopique : stenoses localisées
(risque de récidive dans 30% des cas)
 Traitement par chirurgie ouverte : uretroplastie
en un ou deux temps
►Mise
à plat
►Uretroplastie
►Complications principales : sténose itérative,
urétrocèle et fistules
RETENTION AIGUE
RETENTION AIGUE D'URINE
► DEFINITION
► C’est l’impossibilité totale d’uriner malgré un besoin
pressant, elle est liée à un obstacle à l’évacuation vésicale
ou à une obstruction urodynamique.
► Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels
anciens ou inopinément. Elle est différente de l’anurie ou
l’envie d’uriner est absente, la vessie étant vide.
► Elle atteint essentiellement l’homme, elle peut être
déclenchée par toutes situations favorisant la congestion
pelvienne (excès de tables, voyages comportant une
station assise prolongée etc…).
►
RETENTION AIGUE
►
►
►
►
►
►
SIGNES CLINIQUES
Interrogatoire
Il faut faire préciser
- l’histoire de la maladie : les circonstances d'apparition de
la rétention, l'heure d'arrêt des mictions, l'existence
d'épisode identique ( rétention antérieure qui aurait cédé
spontanément, sondage ... ), troubles mictionnels
préexistants.
- les antécédents : maladie neurologique, intervention
portant sur la prostate, l'urètre, infection urinaire ou
urétrale, lithiase urinaire.
- l’existence de signes associés ; douleurs sus pubiennes,
envie d'uriner.
RETENTION AIGUE
Examen clinique
- le globe vésical : matité sus pubienne à convexité supérieure et douloureuse; Il peut être
parfois visible, de profil, chez le patient maigre sous l’aspect d'une voussure sus
pubienne
- Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra retrouver
une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est associée :

adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance
élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian.
-
cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique
prostatite : glande œdématiée et douloureuse.
- mais il pourra être normal
► Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe repousse
la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie.
► - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son retentissment par la
palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes, mais d'autres causes
possibles par l'examen neurologique sensitivo-moteur du périné.
►
Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder par
drainage vésical, tout en mettant en route les investigations
complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique
RETENTION AIGUE
►
►
►
►
►
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE
Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic et une
prise en charge précoce. Il comprend les examens suivants
:
ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan
d'hémostase
Echographie
Lorsque le globe vésical n’est pas facile à mettre en
évidence cliniquement (malade obèse) l'échographie sus
pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une vessie pleine.
L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement
sus jacent de la rétention (distension des cavités, signes de
pyélonéphrite
RETENTION AIGUE
►
►
►
►
►
CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE VESICAL
Il faut d’urgence évacuer la vessie pour soulager le
malade.
Le sondage vésical
C’est le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne s’agit
pas d’un geste anodin, car 50 % des rétrécissements de
l'urètre sont dus à des sondages traumatiques ou
septiques.
Le sondage urétral est contre indiqué en cas de rétention
fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. Il est
déconseillé en cas de distension rénale à urines claires
(globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du
fait du risque d'ensemencement du haut appareil lors de
cette manœuvre rétrograde)
RETENTION AIGUE
►
►
►
►
►
Le cathétérisme sus pubien
C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en place par
voie percutanée hypogastrique.
Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si la vessie
est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart.
Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte
incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis.
Un trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis,
par sa lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est
alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur
d’urines.
Il est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, par
tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de
laparotomie sont des contre-indications relatives (repérage
échographique du globe)
Cas CLinique
►
►
Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des troubles
mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se lever au moins
trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour uriner. Ce patient est
d’ailleurs suivi depuis plusieurs mois par son médecin traitant qui a
constaté une volumineuse prostate au toucher rectal, non douloureuse.
Ila été mis sous traitement alpha bloquant avec une certaine
amélioration sur le plan de ses symptômes.
Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie est
beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourd’hui, il existe de la
fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. L’état général est bien
conservé, mais il a présenté quelques frissons.
L’examen clinique révèle une légère douleurs hypogastrique à la
palpation, et une matité de la région sus pubienne. Le toucher rectal
est douloureux et montre une prostate augmentée de volume et souple
au toucher
Cas clinique
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles
compte tenu de son état urinaire?
2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens
attendez vous et qu’en attendez vous?
Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs hypogastriques
très vives.
3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation thérapeutique
adopter?
4-Dans le contexte d’un adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants d’une rétention aigue d’urines.
Le patient a été traité par une antibiotherapie pendant trois semaines avec une bouble antibiotherapie orientée vers
les Bacilles Gram- pendant 4 jours jusqu’à obtention de l’apyrexie, puis par une simple antibiotherapie pendant 18
jours, tous les signes cliniques ont diminué jusqu’à revenir à l’état initial. Il présente donc une dyssurie qu’il trouve
génante avec un jet faible, et trois mictions par nuit. L’échographie réalisée montre un résidu après miction de 180ml.
5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les autres causes de
rétention chronique.
6-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de
PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode infectieux ?
7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations therapeutiques a prendre
?
8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a court et moyen
terme dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?
9-Dans les suites d’une intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une surveillance
urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse?
1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles
sont les autres complications possibles compte tenu de son état urinaire?
►
Syndrome infectieux :
 fievre a 39,5
 Frissons (signe de gravité)
 Localisation urinaire (symptomes), risque de septicémie
►
Troubles mictionnels
 Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas appareil
urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, données du TR,
maladie du col, stenose de l’urtère doivent etre discutés)
►
Complications
 Septiques : abces prostatique, septicemie, choc septique
 Retention chronique, signes cliniques et signes radiographiques et
généraux Rétention aigue.
2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de
données para cliniques. Quels examens attendez vous et qu’en attendez
vous?
►
Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, hémocultures
 Syndrome infectieux biologique, l’infection est elle localisée ou
generale (conséquences pronostiques et therapeutiques par
rapport a l’antibiotherapie)
 Identification du germe et antibiogramme
►
Morphologiques
 Echographie abdominale : état du haut appareil, distension,
amincissement parenchymateux, témoin d’une distension ancienne.
Résidu après miction significatif
 Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des
dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique.
L’échographie prostatique est rarement réalisable dans les
conditions.
3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques
qui le confirment, quelle orientation thérapeutique adopter?
► Il
est en rétention aigue d’urines
► Les arguments cliniques sont :
 L’impossibilité d’uriner, envies douloureuses,
 Douleurs hypogastriques
 Voussure hypogastrique
► Drainage
des urines : La mise en place d’une SAD
est risquée dans le contexte d’une cause septique,
la mise en place d’un cathéter sus pubien est
indiquée sous anesthésie locale
4-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la
prostate est évoqué. Comment exclure les autres causes de
rétention chronique.
► Le
diagnostic est évoqué car :
 Adénome, signes d’obstacle
 Résidu après miction.
► Les
autres causes de rétention chronique sont
 Une sténose de l’urètre : notion de traumatisme ou
d’urétrite, la fibroscopie et l’UCRM peuvent le
reconnaître.
 Maladie du col vesical, se trouve chez l’homme plus
jeune
 Une vessie neurologique, contexte de maladie
neurologique, ou de traumatisme medulaire
5-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du
taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de PSA dans le
contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode
infectieux ?
► Elévation
due a l’infection.
► PSA souvent élevé dans le contexte d’un
adénome volumineux. L’élévation au delà du
seuil de 4 ng/ml doit néanmoins faire
réaliser des biopsies, dans le cas de patients
de moins de 70 ans.
► La mesure du PSA libre à une valeur
d’orientation (PSA libre sup a 20%)
6- Compte tenu des signes cliniques et para cliniques du
patient quelles sont les orientations thérapeutiques a prendre
et pour quelles raisons?
► Le
patient présente une gène fonctionnelle
importante et des signes de rétention chronique
(résidu après miction significatif).
► Il existe un risque évolutif vers des complications :
 Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale,
aggravation de la rétention chronique, hématurie,
 Générales :distension du haut appareil insuffisance
rénale
► Les
orientations thérapeutiques sont le traitement
médical mais celui-ci a peu de chances d’être
efficace, et la chirurgie : résection endo urétrale
ou chirurgie ouverte
7-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels
sont les risques habituels à court et moyen terme dont il faut parler
évidemment au patient avant l’intervention?
► Risques




à court terme, per et post opératoires
Perforation sous péritonéale
Hémorragie per et post opératoire,
Infection post opératoire
Complications thrombo-emboliques
► Risques
à moyen terme
 Troubles mictionnels post opératoire, incontinence (par
lésion du sphincter strié)
 Sténose urétrale et sclérose de la loge
 Retentissement sur la sexualité, éjaculation rétrograde,
baisse de la qualité des érections
8-Dans les suites d’une intervention de Résection endo urétrale de la
prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles
raisons, justifiez votre réponse?
► Oui
 Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient, par
examen endorectal et PSA annuel. La cure chirurgicale
laisse en place la zone de la prostate sur laquelle se
développe le cancer, il faut donc évidemment continuer
ce dépistage. Il est justifié compte tenu de l’espérance
de vie du patient
 Dépistage d’une complication post opératoire, sclérose
de la loge et sténose de l’urètre, ou bien la récidive de
l’adénome. L’échographie abdomino-pelvienne avec
mesure du résidu après miction représentent les
explorations les plus adaptées