Transcript Voir la présentation du Dr JJ Labat

Syndrome Douloureux
Vésical / Cystite
interstitielle
Dr Jean Jacques LABAT
Centre fédératif de pelvi périnéologie
Douleur vésicale = Cystalgie

Cystites
 Infectieuses
 Bactérienne (non spécifique, BK)
 Virale (CMV)
 Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose)
 Chimiques après chimiothérapie (Endoxan)
 Après rayons

Autres causes de douleurs vésicales à éliminer

Tumeur vésicale
Calculs vésicaux et urétéraux
Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale, calcul)
Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire, tumorale)
Pathologies rares (cystite à éosinophiles, malacoplakie,incrustante)




Et quand tout cela est éliminé…

Classiquement:
« Cystalgie à urines claires » = sans infection
prouvée
« Cystite interstitielle »: quand l’examen
endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre
des anomalies

Il a fallu définir la maladie
Nombreuses classifications , régulièrement
modifiées
Association de douleurs et de mictions fréquentes
(pollakiurie)
Historique
1907 : NITZE 1er cas décrit ?
 1915 : HUNNER : petite vessie fibreuse ulcère de Hunner
 1978 : MESSING et STAMEY : Douleurs
vésicales, absence d’infection, pétéchies
post-distension
 1987-1988 :critères NIH (National Insitutes
of Health)

Critères du NIH 1987

Au moins un des symptômes suivants :
 Douleurs vésicales
 Impériosités mictionnelles (des besoins pressants)

Au moins un des 2 critères suivants sur la
cystoscopie :
 pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par
quadrant) dans au moins 3 quadrants
 Ulcère de Hunner

Et :
 nombre de mictions de jour ≥ 8
 nombre de mictions de nuit ≥ 2
 Capacité vésicale <350 ml (patient conscient)

Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »
Définition du syndrome de vessie
douloureuse / Cystite interstitielle
(ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)
ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS

PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse
douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et
soulagée par la miction
accompagnée par d’autres symptômes comme la
pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et
plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (miction
impérieuse)
en l’absence d’infection urinaire prouvée ou
d’autre pathologie évidente.
Définition du syndrome douloureux
vésical / Cystite interstitielle
(ESSIC 2008)
Syndrome douloureux de la vessie ≠ syndrome
de vessie douloureuse
 Pression ou inconfort perçu en relation avec la
vessie
 Accompagnée par ou moins un symptôme:

Envie persistante et forte d'uriner
Pollakiurie

Avec ou sans anomalie endoscopique
 Evoluant depuis plus de 6 mois
Commentaires

Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une
connotation infectieuse
 Préférer un terme plus général « Syndrome »





La notion de douleur n’est plus obligatoire (inconfort)
La notion d’influence par le remplissage vésical n’est
plus obligatoire
La notion d’urgence a disparu (besoin persistant)
C’est le patient qui définit que sa douleur est en rapport
avec la vessie
Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup
de troubles pas forcément d’origine urinaire, la
douleur s’exprime au niveau de la vessie
Physiopathologie

Etiologies infectieuses

Modification de la perméabilité urothéliale

Augmentation de l'activité des mastocytes

Anomalies auto-immunes

Hypothèse neurogène
Théories infectieuses
1.
Infections aigues exclues
2.
Etat immuno-allergique créé par infection qui a
disparu
3.
Renforcement d’un état douloureux chronique
local : interférence infection – substance P
4.
Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce
jour.
Pas d’infection en cours
Altération de la perméabilité
de la paroi vésicale
Vessie a une couche hydrophile imperméable
2. Altération de la couche GAG (glycosamini glycane) qui en
est un facteur important
3. Conséquences
1.
1. Facilite le passage des composants de l’urine, source de douleur
2. Facilite colonisation bactérienne
3. Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de
l’inflammation)
4. Favorise développement réaction auto-immune
4.
Questions non résolues :
1. Cause ou conséquence?
2. Spécificité des lésions observées?
3. Conséquences thérapeutiques?
Théorie auto immune
1.
Il existe des associations fréquentes à d’autres
maladies auto immune (lupus, syndrome de
Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..)
2.
Il existe un état d’auto-immunité dont le profil
est proche de la sclérodermie
3.
deux scenarii possibles :
1. CI est due à une pathologie auto-immune dirigée
contre la vessie
2. Les manifestations observées sont secondaires aux
dégâts locaux (inflammation, perméabilité)
Théories neurogènes

Deux hypothèses
 Cystite interstitielle = « douleur » vésicale d’origine
neurologique, éventuellement douleur » projetée »
dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire
 Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale,
réaction du système sympathique à une agression
externe
Cystite interstitielle et douleurs
dysfonctionnelles

Associations fréquentes avec
Fibromyalgie, douleurs myofasciales
Syndrome de l’intestin irritable (= colopathie
fonctionnelle)
Vulvodynie provoquée, dysménorrhées
Migraines
Dysfonction temporo mandibulaire
Syndrome de fatigue chronique….

Expression locale d’une
hypersensibilisation centrale?
Prévalence (nombre de cas)

18,6 /100 000 femmes Oravisto (Finlande)

30/100 000
Held (USA)

67/100 000
Curhan (USA)

En Europe de 1/12 500 à 1/1500

9 femmes pour un homme (?)

90 à 95 % « race » blanche (origine juive)

USA > Europe

450 000 USA (20 000 hémophiles)

Sous estimation (1/5)
Age lors du diagnostic
43 ans (25 % inférieure à 30 ans)
 46,9 ans (si ulcère de Hunner)
 53 ans (hommes)

Délai avant diagnostic


3 à 5 ans (30 ans)
5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste,
psychiatre, neurologue, gynécologue,
urologue...
Evaluation de la pollakiurie
et de la douleur
Calendrier Mictionnel

Evaluation
Volume (capacité vésicale fonctionnelle)
Pollakiurie diurne et nocturne
Attention à la polyurie
Intensité de la douleur et le rythme avec la miction
Heure
Volume
Douleur avant
miction
Douleur 15’ après
la miction
Fréquence des symptômes
Formes minimes
Formes sévères
Impériosités
84 %
92 %

Pollakiurie
82 %
95 % (S)

Douleur pelvienne
71 %
72 %

Pesanteur pelvienne
57 %
63 %

Spasmes vésicaux
57 %
67 %

Douleurs lors des rapports
57 %
41 % (S)

Sensation de brûlures
59 %
65 %

Réveil nocturne par la douleur
39 %
61 % (S)

Sensation de mal vider
45 %
43 %

Douleurs après les rapports
39 %
32 %

Sang dans les urines
20 %
35 % (S)

Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2
1,3

Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h)
2,2

2,6
(S)
Type de la douleur

Pression
88 %

Douleur
86 %

Brûlures
70 %

Pesanteur
67 %

Spasmes
62 %

Piqûre
61 %

Ballonnement
52 %

Coup de couteau
52 %
Intensité de la douleur





Formes minimes
Absence
6%
Minime
8%
Modérée
36 %
Sévère
26 %
Insupportable
24 %
Formes sévères
3%
8%
27 %
40 %
22 %
Actions diminuant la douleur
Formes minimes
Formes sévères

Miction
63 %
82 % (S)

Traitement
51 %
45 %

Bains chauds
41 %
42 %

Serviettes chaudes 25 %
37 %

Activités diverses
27 %

Position couchée étendue 29 %
28 %

Position couchée recroquevillée 31 %
30 %

Position assise
18 %
24 %

Position debout
6%
3%
23 %
Actions augmentant la douleur
Formes minimes





Stress
Rapports sexuels
Vêtements serrés
Exercice
Traitement
54 %
50 %
52 %
40 %
10 %
Formes sévères
67 %
46 %
43 %
46 %
19 %
Aliments augmentant la douleur
Boissons acides
 Café
 Epices
 Alcool
 Boissons gazeuses
 Thé
 Chocolat

54 %
51 %
46 %
44 %
40 %
38 %
29 %
Localisation de la douleur

Hypogastre
80 %

Urètre
74 %

Postérieure basse
66 %

Vagin
52 %

Périnée (homme)
47 %

Autre
28 %

Rectum
25 %
Fréquence mictionnelle diurne
<
10
 11
≥
: 32 %
- 14
15
: 28 %
:
41 %
Fréquence mictionnelle nocturne

0-1
:
38 %

2-3
:
41 %

≥ 4:
21 %
Impériosités
 Rare
:
20 %
 Parfois
:
32 %
 Toujours:
48 %
Le stress augmente les impériosités
Ulcère / Non Ulcère

214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas d’ulcère)
Groupes comparable
Niveau d’éducation
Statut marital
Nombre de zones douloureuses
Douleur rachidienne ou abdominale
Scores douleur: O’leary Sant, EVA, MPQ-SF, BPI
Pas de différence
L’expression clinique n’est pas corrélée aux anomalies
visibles en endoscopie
(Killinger et al Int Urogynecol J 2012)
Schéma douleur
Phénotype
193 patientes
Corrélation
 Extension douleur
 Qualité de vie
Mental
Physique
(Tripp et al Eur Urol 2012)
Aspects psychologiques et CI

Activités habituelles impossibles
68 %

Asthénie
64 %

Dépression
56 %

Difficultés de concentration
50 %

Insomnie / Somnolence diurne
50 %

Variations pondérales
36 %

Sensations d inutilité, arrêt de travail
31 %

Anxiété, phobie
27 %

Aide psychiatrique
17 %
Questionnaire AFCI
Dans
83% des cas, le
stress aggrave les
symptômes
Examens complémentaires
pour confirmer le diagnostic
Examens Para-Cliniques

ECBU
Pas d’infection
Hématurie microscopique classique

Cytologie urinaire
Recherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade)

Radiologie: pas de recommandation
Diagnostic différentiel
Examens Para-Cliniques

Evaluation Urodynamique (mesure des
pressions intra vésivales)
Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel
Bilan Urodynamique discuté car douloureux
Recherche
– Volume d’apparition des douleurs
– Capacité vésicale
– Défaut de compliance
– Possible Hyper-activité associée
Cystoscopie
 Au
bloc sous AG indispensable
Cystoscopie
Lésion de Hünner
Glomérulations
Hydrodistension courte ++
80 cm d'H20
Remplissage jusqu’à équilibre des pressions
3-5 minutes
Capacité vésicale (≠ capacité fonctionnelle)
Biopsie de vessie +
Classification endoscopique





Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Muqueuse normale
Pétéchies dans moins de 2 quadrants
Saignement sous-muqueux important (ecchymose)
Saignement diffus global de la muqueuse
Déchirure de la muqueuse avec ou sans
saignement/œdème
Histologie

Pas d’image spécifique

Eliminer un carcinome in situ ++

Infiltration musculaire de mastocytes
< 20 mastocytes/mm2
20 – 28 mastocytes/mm2
> 28 mastocytes/mm2
Pas d'infiltration
Zone grise
Infiltration
En pratique

AVEC anomalies à la cystoscopie
Véritable maladie de la paroi
Ancienne « Cystite Interstitielle »
Evolution vers un défaut de compliance

SANS anomalie à la cystoscopie
« Hypersensibilité vésicale »
Expression de la douleur
Douleur pelvienne globale
Prise en charge
Thérapeutique
Régime alimentaire

Aggravation des douleurs
Acidification des urines
Boisson acides, citron
Café
Epices, l’alcool
chocolat, yaourt, lait fermenté, banane,

Diminution des douleurs
Alcalinisation des urines
Bicarbonates
Eau de Vichy

Mais variable d’un patient à l’autre ++
Traitement
par Voie Orale
Voie Orale

Anti-histaminiques
Hydroxyzine (Atarax*)
 25 - 75 mg par jour
Non significatif
Cimétidine (Tagamet*)
 200 mg x 2 fois par jour

Significatif
Anti-dépresseur
Amitriptyline (Laroxyl*)
25 - 100mg par jour

Significatif
Autres
Cyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides
Pentosan-polysulfate (Elmiron*)


Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines
Dosage de 100mg x 3 par jour
 Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)

Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)
121 patients
Elmiron vs placebo
Non significatif
Traitements Médicaux

Revue des études prospectives, contrôlées,
randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)
21 études - 1470 patients
Ttt par voie orale et endo-vésical
Pentosane-polysulfate (Elmiron*)
Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78
Seul à avoir l’autorisation de la FDA
Autres traitements
Pas d’évidence statistique
Traitement
Intra-vésical
Hydrodistension vésicale

Mécanisme ?
Nécrose ischémique des fibres nerveuses

Durée
De 30 minutes à 3 heures

Volume
Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O

Efficacité
Etudes très hétérogènes
50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois
Instillation de DMSO
(Diméthyle-Sulfoxyde)

Action anti-inflammatoire et sur les fibres C
 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50%
 Toutes les 1-2 semaines

Amélioration des symptômes dans 50-70%
2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)
Amélioration durant le traitement (90%)
Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)
Intérêt du traitement d’entretien ?
Autres Instillations

Héparine
 Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire
 Amélioration dans 50-60 % en entretien

BCG (effet immunologique TH1)
 Non recommandé en pratique

Acide Hyaluronique (Cystistat*)
 Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)


Chondroïtine sulfate
Lidocaine alcalinisée (PSD597)
 Etude randomisée vs placebo (significatif)

Résiniferatoxine- Capsaïcine
 Augmentation des douleurs, Dose-dépendance
Instillations endo-vésicales

Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)
9 études randomisées ou quasi-randomisées
616 patients avec CI/PBS
Efficacité limitée des instillations
Resiniferatoxine et DMSO
Peu d’effet
Problème d’évaluation entre les études
Besoin d’études prospectives randomisées
Traitement
Chirurgical
Injection de Toxine Botulique A

Revue systématique des études (Tirumuru et al 2010 )
Total de 260 patients
3 études randomisées
7 études prospectives non randomisées

Botox 100-300UI, 20-30 ponctions trigone

Amélioration des symptômes (8 études)
Douleur, Pollakiurie, Volume et QdV
Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois

Dysurie
7% (19/260) auto-sondage
Neuromodulation Sacrée

Pas une indication reconnue pour la douleur

Quelques études (15 à 80 cas)
Taux d’implantation ≈ 60-70%
 Suivi de ≈ 12 mois


Résultats
 Amélioration (Significative)
Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel
Amélioration des douleurs pelviennes dans ≈ 60%
 Diminution de la consommation de narcotiques
Cystectomie (enlever la vessie)

En cas d’échec des traitements conservateurs
Et l’agrandir ou la remplacer avec de l’intestin
 Ou ablation totale et dériver directement les
urines à la peau avec poche (Bricker)


Résultats sont disparates
0% à 100% d’efficacité (75%)
Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)
20% si > 400cc
88% si < 400cc
Conclusions
Thérapeutiques
Anomalies Cystoscopiques
1.
2.
3.
Hydrodistension courte
Hydrodistension longue (si réponse courte)
Traitement par voie Orale
Laroxyl*, Elmiron*
4.
5.
Instillation de DMSO, héparine ?
Traitement de recours
Botox (attention au risque de devoir
s’autosonder!)
Neuromodulation
6.
Cystectomie
Cystoscopie Normale
1.
Hydrodistension courte
 Souvent Echec donc pas d’hydrodistension longue
2.
Traitement Orale ou Vésical
 Laroxyl*, Lyrica*
 Souvent Echec
3.
4.
Prise en charge algologique globale +++
Traitement de recours
 Botox
 Neuromodulation
5.
Eviter la Cystectomie