Transcript Sémio urologique

Urologie
Dr Francis DUBOSQ
Troubles de la miction
Enjeux
• Troubles de la miction irritatifs
 Qualité de vie
• Troubles de la miction obstructifs
 Qualité de vie
 Rétention d’urines
 Infection
 Insuffisance rénale
Miction normale
• < 6 par jour et < 2 par nuit
• Retenue - Controlable
• Facile et confortable
• Indolore et rapide (< 1 mn)
• 200-300 ml/miction et 2-3 l/j
Innervation
• Somatique : sphincter strié
• Végétatif :
- Para : détrusor
-   : col vésical, urèthre
  : détrusor
Physiopathologie
POLLAKIURIE-IMPÉRIOSITÉS
• > 6 par jour et > 2 par nuit
•  Polyurie
 Catalogue mictionnel
Interrogatoire
• Evolution : enfance, énurésie ?
Interrogatoire
• Evolution : enfance, énurésie ?
• Signes associés : génito-urinaires,
digestifs ?
Interrogatoire
• Evolution : enfance, énurésie ?
• Signes associés : génito-urinaires,
digestifs ?
• Médicaments :   +,   -, Para - ?
Interrogatoire
• Evolution : enfance, énurésie ?
• Signes associés : génito-urinaires,
digestifs ?
• Médicaments :   +,   -, Para - ?
• Chirurgie : rectum, utérus ?
Examen clinique
Général et complet !
Examen clinique
Général et complet !
• Globe, contact lombaire ?
Examen clinique
Général et complet !
• Globe, contact lombaire ?
• Hernie ?
Examen clinique
Général et complet !
• Globe, contact lombaire ?
• Hernie ?
• Méat !
Examen clinique
Général et complet !
• Globe, contact lombaire ?
• Hernie ?
• Méat !
• Neurologique + rachis !
Examen clinique
Général et complet !
• Globe, contact lombaire ?
• Hernie ?
• Méat !
• Neurologique + rachis !
• TR + TV !
Examens complémentaires
ANAES 2003
• IPSS
0 à 35
Examens complémentaires
ANAES 2003
• IPSS
• Bandelette urinaire / ECBU
Examens complémentaires
ANAES 2003
• IPSS
• Bandelette urinaire / ECBU
Autres …
Examens complémentaires
ANAES 2003
• IPSS
• Bandelette urinaire / ECBU
Autres …
•
•
•
•
Créatininémie
Echographie
Examen urodynamique
Endoscopie
Etiologies des PK et Impériosités
• Inflammation
• Obstruction
• Diminution de capacité
• Pathologies neurologiques
• Pathologies psychiatriques
Etiologies
• Inflammation :
- Cystite
(infection, parasite, radiothérapie, sigmoïdite,
salpingite)
- Tumeur vésicale
- Corps étranger
Etiologies
• Obstruction :
- Phase initiale
-…
Etiologies
• Diminution de capacité :
- Rétention chronique
- Diminution de volume
(rétraction, compression)
Etiologies
• Neurologie :
- Centrales
(AVC, Parkinson, …)
- Périphériques
(diabète, alcool, …)
Etiologies
• Psychogène :
- Diagnostic d’élimination
- Attention aux médicaments !
DYSURIE
• Phase initiale
=
hypertrophie
• Phase tardive
=
"claquage"
Définition
• Inspection (… à l’oreille)
• Débitmétrie
< 15 ml/s
pour 150 ml
Examen clinique
• Inspection (méat)
• TR
Examens complémentaires
• U.C.R.M.
. ECBU stérile
Examens complémentaires
• Fibroscopie
. ECBU stérile
. Anesthésie locale
Examens complémentaires
• Cystomanométrie + débitmétrie
- Courbe pression-débit
- Dysynergie
Etiologies Dysurie
• Obstacle mécanique
• Obstacle fonctionnel
Etiologies Dysurie
• Obstacle mécanique
- Hypertrophie bénigne de la prostate
- Sténose de l’urèthre
- Calcul
- Caillots
- Maladie du col
Etiologies Dysurie
• Obstacle fonctionnel
- Vessie "claquée"
- Fécalome
- Neurologie
- Médicaments
-   + (adrénaline, éphédrine)
-- Para - (atropine, oxybutinine)
RETENTION
• Mr Robert V. arrive aux urgences pour une
impossibilité d’uriner, faisant suite à
plusieurs semaines de dysurie allant
s’aggravant.
• Quel est votre diagnostic ?
Comment l’établissez-vous ?
• Quelle est votre prise en charge ?
Quelle précautions prenez-vous ?
Diagnostic
• Rétention vésicale aiguë
. Absence de miction
. Matité sus pubienne (vessie pleine)
. Diagnostic clinique
. +/- Echographie
•  Anurie
Conduite à tenir
Conduite à tenir
Soulager = Dériver
• Interrogatoire
• Température centrale
• Créatininémie
• ECBU … après
Traitement
Cathéter Sus-pubien
• Toujours mieux
• Contre-indications
Traitement
Cathéter Sus-pubien
• Toujours mieux
• Contre-indications
– Suspicion tumeur vésicale (hématurie)
– Trouble de l’hémostase - Antiagrégant
– Pontage vasculaire croisé
– +/- Chirurgie abdominale
Traitement
Sonde Uréthro-vésicale
• Toujours moins bien
• Contre-indications
Traitement
Sonde Uréthro-vésicale
• Toujours moins bien
• Contre-indications
– Fièvre (prostatite)
– Suspicion trauma urèthre (uréthrorragie)
– Trauma du bassin
– +/- Sténose uréthale
Traitement
Complications de la vidange vésicale
Traitement
Complications de la vidange vésicale
• Hémorragie a vacuo
 Evacuation lente
Traitement
Complications de la vidange vésicale
• Hémorragie a vacuo
 Evacuation lente
• Levée d’obstacle
 . Créatininémie +
Diurèse horaire
. Ionogramme +
Perfusion/Compensation
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTATE
• Différentes définitions
- Clinique
- Anatomopathologique
• Importance
- 8%
30-40 ans
- 70-80%
70-80 ans
• Volume  Symptomes
Anatomopathologie
Etiologie ?
• Théorie hormonale
- Testostérone et DHT
• Théorie stromale
- Facteurs de croissance
Signes fonctionnels
• Signes obstructifs
• Signes irritatifs
Signes physiques
Examens complémentaires
• IPSS
• ECBU
• Créatininémie
• PSA
Examens complémentaires
• Echographie
- Vessie
- Reins
- +/- Prostate (endorectale)
• Débitmétrie
Diagnostics différentiels
• Maladie du col vésical
• Sténose de l’urèthre
• Autres …
Complications
•
•
•
•
•
•
Altération de la qualité de vie
Rétentions aiguë et chronique
Prostatite
Diverticule, hernie, hémorroïdes
Calculs
Insuffisance rénale
Traitements
• Fonction
- du patient (qualité de vie)
- des risques de complication
Traitement médical
• Phytothérapie
- Pygeum Africanum Tadenan
- Serenoa Repens Permixon
- mécanisme d’action ?
Traitement médical
• Alpha bloquants
- Alfusosine Xatral
- Térazosine Hytrine Dysalpha
- Tamsulosine Omix Josir
- Doxazosine Zoxan
- hypotension orthostatique
- +/- éjaculation rétrograde
Traitement médical
• Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
- Finastéride Chibroproscar
- Dutastéride Avodart
- PSA  50%
-  libido,  éjaculat,  érections
Traitement chirurgical
• Incision cervico-prostatique
• Résection endoscopique de prostate
• Adénomectomie transvésicale
Traitement chirurgical
• Complications
- Hémorragie
- Ejaculation rétrograde
- Incontinence
- Sténose du col vésical, de l’urèthre
Indications
• Peu symptomatique
- Surveillance
- Phytothérapie
• Symptomatique
- Petite prostate :  - Grosse prostate : Inhibiteur 5Réductase
• Complications - Résidu post-mictionnel
- Petite prostate : ICP - RTUP
- Grosse prostate : Adénomectomie
Pathologie génito-scrotale
TORSION DU CORDON
SPERMATIQUE
Torsion du Cordon Spermatique
• Diagnostic CLINIQUE
• Scrototomie exploratrice en URGENCE
Diagnostic positif
• Douleur
- Brutale
- Intense
- Antécédents identiques
- Sans signe infectieux
- +/- signes digestifs
• RIEN D’AUTRE !
Diagnostic différentiel
• Orchi-épididymite
• Torsion d’annexe
• Hernie étranglée
• Cancer du testicule, forme aiguë
• Colique néphrétique
Scrototomie = Urgence
Orchidopexie
Castration
Risque de stérilité !
VARICOCELE
VARICOCELE
• Gauche  Droit
• Couché + Debout + Valsalva
• Mensurations testis
• +/- Echographie scrotale
• Echographie / TDM si Droit !
Complications
• Douleurs
• Esthétique
• Fertilité
Traitement
• Indications opératoires
- douleurs rebelles au traitement
médical
- échec de fécondation
• Techniques
- chirurgie
- radiologie / embolisation
AUTRES PATHOLOGIES
HYDROCELE
• Adulte
HYDROCELE
• Enfant
HERNIE
KYSTE DU CORDON
KYSTE DE L’EPIDIDYME
PIMOSIS - PARAPHIMOSIS
HYPOSPADIA
EPISPADE
FRACTURE DE LA VERGE
= rupture des corps caverneux
DIVERS …
INCONTINENCE
Définition
Perte involontaire d’urine par l’urèthre, en
dehors des mictions
- objectivement démontrable
- responsable de complications hygiéniques
ou sociales
Epidémiologie
• 10 à 25% des femmes de 45 à 90 ans
• Augmentation d’incidence
- avec l’âge
- avec le temps
Physiopathologie
Moyens de continence
• Robinet étanche
• Réservoir compliant
Physiopathologie
Equilibre entre
Pression vésicale et Pression uréthrale
Physiopathologie
Moyens de continence
• Robinet étanche =
sphincter (homme ++) et urèthre (femme
++)
• Mis en jeux à l’effort +++
Physiopathologie
Moyens de continence
• Réservoir compliant =
vessie
• Mis en jeux en permanence
Physiopathologie
Deux grands types d’incontinence
• Incontinence d’effort
= l’urèthre perd ses capacités
sphinctériennes
– Défaut de support du col vésical et de l’urèthre
– Défaut de commande ou de force du sphincter
• Incontinence par impériosité
= la vessie perd ses capacités de stockage
– Défaut de compliance vésicale
– Défaut d’inhibition des contractions vésicales
• Incontinence mixte
Physiopathologie
Cas particuliers
• Incontinence par regorgement
• Incontinence par abouchement ectopique
urétéral (différent de la fistule vésicovaginale)
Clinique
99,99% des diagnostics …
• Confirmer la réalité de l’incontinence
• Apprécier son retentissement
• Analyser son mécanisme
Clinique
Confirmer la réalité de l’incontinence
• Attention aux simulateurs et simulatrices
• Examiner la culotte …
• Tests de provocation
Clinique
Evaluer son retentissement fonctionnel
• Pas de corrélation entre intensité objective
et subjective
• Quantification en nombre de protections
Clinique
Analyser son mécanisme
Effort ou impériosité?
• Contexte
(post-opératoire ou obstétrical, neurologique, …)
• Effort = Perte sans besoin à l’effort ou à la
fatigue, généralement partielle
• Impériosité = Impossibilité de se retenir,
perte sans cause apparente et la NUIT,
volontiers complète
• Intrication ++
Clinique
Examen physique
• Fuites à la toux provoquée vessie pleine
Correction par la manœuvre de Bonney
+/- Ulmsten
• Examen neurologique (périnéal ++)
• Trouble de la statique pelvienne et
trophicité
Examens complémentaires
ORIENTES PAR LA CLINIQUE
•
•
•
•
•
•
•
ECBU
Cytologie urinaire
Echographie-Cystographie-UIV
Cystoscopie
Cystomanométrie et profil uréthral
Colpocystogramme
…
Traitement
Incontinence par impériosité
• Mesure hygiéno-diététiques
Eviter les « irritants » vésicaux
• Pharmacologie
Anticholinergiques
• Rééducation
Kinésithérapie pelvi-périnéale avec biofeed-back
• Chirurgie
Agrandissement de vessie
Traitement
Incontinence d’effort
• Rééducation
Kinésithérapie pelvi-périnéale +/- biofeed-back
Traitement
Incontinence d’effort
• Chirurgie
. Injections
. TVT et TOT
. Sphincter artificiel
Conclusion
• Problème médical fréquent
> 10% de la population
• Possibilité de rendre service à peu de frais
Evaluation CLINIQUE
• Eventail thérapeutique très large
Adapté au mécanisme de l’incontinence
HEMATURIE
Définition
• Macroscopique
• Microscopique : ECBU
. > 5 000
GR / ml
.>5
GR / mm2
. Attention à la bandelette
Enjeux
• SIGNAL D’ALARME
• Microscopique = Macroscopique
• Cancer jusqu’à preuve du contraire
• Anticoagulants = JAMAIS étiologie
• Evaluer le retentissement
Hématurie macroscopique
• Rechercher un signe de gravité
. Anémie : clinique, NFS
. Trouble de l’hémostase : TP-TCA, Plaq
. Rétention vésicale : clinique
Hématurie microscopique
• Rechercher
. Une étiologie néphrologique
clinique, PA, pas de caillot, cylindres
. Une infection
clinique, ECBU
Clinique
• Interrogatoire
. Atcd : trauma, génotoxiques, lithiase, …
. Signes urologiques : troubles mictionnels,
lombalgies, …
. Signes généraux : température, état
général, …
Clinique
• Examen
. PA, Pouls, coloration muqueuse
. Recherche de caillots
. Type : initiale, terminale, totale
. Examen général :
. gros rein, globe, varicocèle, souffle vx
. TR
Examens complémentaires
• Biologie
. NFS +/- groupe ABO-Rh
. TP-TCA
. ECBU
. confirme le dg
. recherche une infection
. recherche des cylindres hématiques
. Protéinurie des 24 heures
. > ou < 1 gramme / 24 heures
. Cytologie urinaire
Examens complémentaires
• Imagerie
. Echographie + UIV
. Uroscanner
Examens complémentaires
• Autres
. Endoscopie vésicale (fibroscopie)
. consultation sous anesthésie locale
. ECBU stérile
Diagnostics différentiels
• Coloration rouge des urines
. Interrogatoire
. ECBU
• Uréthrorragie
. Interrogatoire
• Origine gynécologique
. Interrogatoire
. Examen clinique
Etiologies
• Urologiques
. Cancer vessie / rein (+/- prostate)
. Calculs
. Infections vessie +/- prostate
. Traumas
. Rares
Bilharziose
BK
Malformation (vasculaire)
…
Etiologies
• Néphrologiques
. Glomérulopathies
Berger
Alport
Prolifératives
. Autres
Polykystose
Nécrose papillaire
Thrombose
Néphropathie immuno-allergique
Etiologies
• Autres
. Effort
. Essentielle
CAS CLINIQUES
Cas clinique 1
• Un patient de 57 ans se présente aux
urgences pour une rétention vésicale
complète.
• Cafetier, fumeur.
• Crises de goutte.
• Episodes d’hématurie ces derniers mois.
Récidive ces jours derniers avec caillots.
• PA 120-90, Pouls 95, T 37,2.
• TR normal.
Pourquoi est-il en rétention ?
Pourquoi est-il en rétention ?
• Rétention sur caillottage vésical.
Comment drainer le patient ?
• A. Cathéter sus-pubien.
• B. Sonde uréthro-vésicale.
Drainage de la vessie
• CONTRE INDICATION ABSOLUE
DU CATHETER !!!!
• Utiliser seulement une sonde uréthrale !!!!
Quelle sonde utiliser ?
Quel geste faire après sa pose ?
Sondage
• Sonde à 3 voies pour lavage vésical, béquillée ou non.
• Décaillottage !
• Puis mise en lavage.
Quel bilan aux urgences ?
Quel bilan aux urgences ?
BILAN DE GRAVITE
• Hématurie
. NFS
. TP-TCA
. Groupe ABO-Rhésus
• Rétention
. Créatininémie
. ECBU
Faut-il demander un PSA ?
Faut-il demander un PSA ?
• Non
• Faussement élevé du fait de la rétention
Faut-il demander des radios?
Faut-il demander des radios?
• Non
• Aucune utilité en urgence
Prise en charge ultérieure ?
Prise en charge
1. Hospitalisation en urologie
Prise en charge
2. Ablation de la sonde vésicale
. Urines claires
. Boissons abondantes
. Surveillance :
. Vidange vésicale
. Couleur des urines
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Cytologie urinaire
. Premières urines du matin, restriction
hydrique la veille, en dehors d’hématurie
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. UIV
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. UIV
+
Echographie
droite
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Fibroscopie vésicale
. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++
Prise en charge
3. Diagnostic étiologique de l’hématurie
. Fibroscopie vésicale
. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++
Facteurs de risque ?
Facteurs de risque ?
• Tumeur vésicale
. Tabagisme actif
. Tabagisme passif (cafetier)
• Calcul d’acide urique
. Hyperuricémie (crises de goutte)
Quels sont les traitements ?
• Calcul d’acide urique
. Traitement symptomatique
. AAA en cas de douleurs
. +/- sonde urétérale auto-statique
. Traitement étiologique
. Alcalinisation des urines
. +/- LEC, +/- Urétéroscopie
. Traitement anti-uricémique
Quels sont les traitements ?
• Hématurie
. Urgence selon la tolérance
Quels sont les traitements ?
• Hématurie
. Traitement symptomatique selon tolérance
. Boissons abondantes et régulières et
mictions régulières
. +/- Remise en lavage vésical
. +/- Transfusion
. +/- Hémostase chirurgicale
. Surveillance clinique et NFS
Quels sont les traitements ?
• Tumeur urothéliale
. Vessie
. Résection endoscopique sous
anesthésie générale ou loco-régionale
. Etude anatomopathologique
. Haut appareil urinaire
. Traitement conservateur ou néphrourétérectomie
Cas clinique 2
Cas clinique 2
• Une patiente de 25 ans vient vous consulter
pour une hématurie microscopique
découverte à une visite de médecine du
travail.
• Elle est sous anti-vitamine K pour une
embolie pulmonaire post-partum.
• Pas de tabagisme ni d’autre antécédent.
• La patiente décrit depuis la fin de la
grossesse quelques lombalgies droites qui
persistent.
Que dites vous à la patiente ?
• A. Pas de bilan car hématurie seulement
microscopique découverte fortuitement.
• B. Pas de bilan car pas de facteur de risque
de cancer et jeune âge.
• C. Pas de bilan car hématurie due aux anticoagulants.
• D. Autre.
Prise en charge diagnostique
• Clinique
Prise en charge diagnostique
• Clinique
. PA, Pouls
. Couleur conjonctives
. Oedèmes
. Fosses lombaires
. Touchers pelviens
Prise en charge diagnostique
• Biologique
Prise en charge diagnostique
• Biologique
. NFS
. INR, TCA
. Groupe ABO-Rhésus
. Créatininémie
. ECBU
. Protéinurie des 24 heures
Prise en charge diagnostique
• Fibroscopie ?
Prise en charge diagnostique
• Fibroscopie
. OUI
Il faut être systématique en médecine !!!!
Prise en charge diagnostique
• Imagerie
Prise en charge diagnostique
• Imagerie
. Uro-Scanner
Prise en charge diagnostique
• Etiologie ?
Prise en charge diagnostique
• Angiomyolipome
Prise en charge diagnostique
• Autre examen ?
Prise en charge diagnostique
• Echographie
Prise en charge ?
Prise en charge
• ARRET DES AVK !!!!
• Relais HBPM
. Surveillance Héparinémie-Anti-Xa et Plq
Prise en charge
• Surveillance
. < 4 cm (Echographie)
Prise en charge
• Chirurgie : néphrectomie totale ou partielle
. > 4 cm
. Femme en âge de procréer
. Anti-coagulation
LITHIASE URINAIRE
Introduction
• Pathologie fréquente
• Traiter pour prévenir les complications
- douleurs
- infection
- fonction rénale
Epidémiologie
•
•
•
•
•
•
Augmentation constante depuis 30 ans
Partout dans le monde
3 à 5% de la population occidentale
2 hommes / 1 femme
30 à 50 ans
Rein +++
Physiopathologie
• Lithogénèse
– Sur-saturation urinaire en sel d’un composant
particulier
– Cristallisation (pH ++++)
– Augmentation de volume et agrégation des
cristaux
– Fixation du nucléus
– Croissance du calcul
Physiopathologie
• Nature des calculs
– Minéraux
. Oxalate de calcium ++++
. Phosphate de calcium
. Phosphate amoniaco-magnésiens
– Organiques
. Urique
. Cystinique
. Xanthine
– Médicamenteux
.idinavir Crixivan ++
Physiopathologie
• Nature des calculs … en pratique
– Calcifiés > 90%
. Idiopathiques (80-90%) +/- hyperoxalurie, …
. Secondaires à une maladie identifiable
– Non calcifiés
= Acide Urique
Physiopathologie
ASSOCIATION
• Anomalie métabolique
• Anomalie anatomique ou fonctionnelle
= STASE et INFECTION
– Maladie de Cacchi-Ricci
– Polykystose rénale
– Malformations congénitales et acquises
Complications
Complications
• Obstruction
Complications
• Obstruction
• Infection
Complications
• Obstruction
• Infection
• Hématurie
Complications
• Obstruction
• Infection
• Hématurie
Conséquences
• Douleurs
• Pyélonéphrite
• Insuffisance rénale = Néphropathie
interstitielle chronique
Clinique
• Pas de corrélation taille du calcul / clinique
• Hors complication
– Antécédents perso et familiaux
– Facteurs favorisants
– Examen physique = pauvre
Clinique
• Colique néphrétique simple
– Typique
– Irradiée
– Latente
Douleur lombaire aiguë irradiant vers les OGE
Sans position antalgique
Liée à la mise en tension des cavités
pyélocalicielles en amont d’un obstacle
Clinique
• Colique néphrétique compliquée
– Infection = Fébrile
– Insuffisance rénale = Anurique
Rein unique
Insuffisant rénal
Calculs bilatéraux
– Douleur = Hyperalgique
– Cas particulier = Grossesse
Imagerie
• ASP face couché
Imagerie
• Echographie
– Dilatation
– Calcul (cône d’ombre)
Imagerie
• Urographie Intra-Veineuse
Imagerie
• Scanner spiralé et Uro-scanner