Transcript L`INCONTINENCE URINAIRE

L’INCONTINENCE URINAIRE
DEFINITION: toute fuite involontaire
d’urine dont se plaint le patient
ANATOMIE
 Urine sécrétée par les reins:
filtration sanguine
 Arrive à la Vessie (organe creux
de stockage) par les uretères
principalement constituée d’un
muscle le detrusor
 Urine évacuée par l’urètre lors
de la miction
 2 Sphincters: muscles
contrôlant la fermeture de la
vessie
 muscles du plancher pelvien
ANATOMIE
INNERVATION DE L’APPAREIL URINAIRE
PHYSIOLOGIE:la continence
période de remplissage et de stockage
dans la vessie
Phase de continence passive et involontaire: les
nerfs sensitifs (récepteurs) informent les centres
nerveux Σ de la moelle , le detrusor se relâche et
le sphincter lisse se contracte
Phase de continence active et volontaire: besoin
urgent d’uriner ressenti à 300 ou 400 ml,
 stimulation du syst d’inhibition paraΣ
Contraction volontaire du sphincter strié dépendant du
syst somatique sacré
Durant la phase de continence la pression
urétrale est > à la pression vésicale
PHYSIOLOGIE: la miction
Action d’uriner déclenchée par la
« perception» du besoin d’uriner
Le detrusor se contracte, le col, le
sphincter lisse et le sphincter strié se
relachent
Durant la miction, la pression intravésicale
est supérieure à la pression urétrale
Incontinence urinaire transitoire
Souvent réversible
Étiologies:
Incontinences fonctionnelles: immobilisation,
toilettes non repérées ou trop éloignées
Causes iatrogènes: diurétiques, anti
cholinergiques, sédatifs, agonistes et
antagonistes α adrénergiques, antagonistes
calciques…
Infection urinaire symptomatique
Fécalome
Syndrome confusionnel
Formes cliniques de l’incontinence
urinaire chronique
 Incontinence urinaire d’effort: fuite involontaire
d’urine, non précédée du besoin d’uriner à
l’occasion d’un effort de toux éternuement, rire,
saut ou autre activité physique augmentant la
pression intra abdominale
 Incontinence par impériosité: perte involontaire
précédée d’un besoin urgent et irrépressible
d’uriner
 Incontinence urinaire mixte: combine les 2 types
de symptôme
 Incontinence urinaire par regorgement: perte
involontaire d’urine associée à une rétention
vésicale chronique
INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
 Anomalie
sphinctérienne ou
défaut de soutien
Hyper mobilité
urétrale par faiblesse
du plancher
musculaire pelvien
Insuffisance sphincter
Les 2 causes peuvent
être associées
INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE
 Anomalies vésicales
Hyperactivité(contractions
involontaires du detrusor)
Hyper-réflexie (origine
neurologique)
Faible compliance
vésicale
FACTEURS DE RISQUE
D’INCONTINENCE URINAIRE
 Grossesse (parité: 3 et plus)
 Chirurgie pelvienne: hystérectomie
 Exercice intense
 Obésité
 Origine raciale
 Tumeur du petit bassin: vésicale, polype
utérin
 Diabète
 Enurésie
FREQUENCE DES INCONTINENCES
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
IMPACT DE L’INCONTINENCE
URINAIRE SUR LA QUALITE DE VIE
MOINS DE 50% DE CONSULTANTES
DIAGNOSTIC D’INTERROGATOIRE
Question simple: vous arrive-t-il d’avoir
des fuites urinaires?
Diagnostic de son type: interrogatoire
Perte d’urine quand tousse ou rit ou éternue
Besoins impérieux
Association éventuelle des 2
ANAES 2003
BILAN INITIAL A REALISER
CHEZ UNE PATIENTE
PRESENTANT UNE
INCONTINENCE URINAIRE
1- EVALUATION DE L’IU ET DE SON
RETENTISSEMENT
Nb approximatif de pertes quotidiennes; nb
de changes de protections
Apprécier la gène, le retentissement sur la
qualité de vie( questionnaire validé)
Date et circonstances d ’apparition des
troubles (besoins impérieux)
ATCD gynécologiques, obstétricaux
 énurésie
CATALOGUE MICTIONNEL: rempli par la
patiente dans les conditions de vie pdt 2 à 3 j
2-RECHERCHE D’UN CAUSE ORGANIQUE
OU IATROGENE AGGRAVANTE
Pollakiurie, hématurie, brulures
mictionnelles (tumeur vésicale,
infection urinaire)
Polyurie( diabète, hypercalcémie)
Troubles du transit (fécalome)
Troubles cognitifs, AVC
Réduction de mobilité
Cause iatrogène
3- EXAMEN CLINIQUE
Examen uro-gynécologique sur patiente
allongée avec vessie demi pleine: fistule?
Prolapsus? Force de contraction des
sphincters par manoeuvre de Bonney?
Rechercher une fuite d’urine provoquée par
la toux
Tester la sensibilité périnéale
Examen clinique général: patho associée?
MANŒUVRE DE BONNEY
4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Bandelette urinaire ou ECBU: infection
urinaire?
 Rechercher un résidu post mictionnel par
échographie vésicale sus pubienne
Si incontinence mixte ou chirurgie prévue
Si TTT médicamenteux anticholinergique et personne
âgée
 Pas de cystoscopie recommandée dans un
bilan initial
 Echographie rénale et UIV non recommandées
dans un bilan initial
MESURE DU RESIDU POST MICTIONNEL
BILAN URO-DYNAMIQUE
 Continence et miction
=résultat d’un rapport de
pression vessie /urètre
§ P vésicale de remplissage:
basse pour protéger les
reins
§ P per mictionnelle=
contraction détrusor pour
vaincre P sphincters
§ presion/débit calcule la
résistance des sphincters
CLASSIFICATION PUB
TRAITEMENT
Rééducation périnéo-sphinctérienne
Traitement médical
Traitement chirurgical
TRAITEMENT INITIAL DE L’INCONTINENCE
URINAIRE DE LA FEMME EN MEDECINE
GENERALE
Incontinence urinaire d’effort
Rééducation périnéo-sphinctérienne seule ou
associée au biofeedback ou à
l’électrostimulation si patiente motivée et valide
 en l’absence d’amélioration après 10 à 20
séances, avis chirurgical si IU invalidante
Un TTT par anti cholinergique est déconseillé si
IU d’effort sans symptôme d’impériosité
TTT CHIRURGICAL DE L’IU D’EFFORT
BANDELETTE PAR VOIE
TRANSOBTURATRICE
LA COLPOSUSPENSION
TRAITEMENT DE L’IU PAR IMPERIOSITE
Traitements comportementaux et
rééducation
Adaptation des apports liquidiens
reprogrammation mictionnelle
Rééducation périnéo-sphinctérienne et
électrostimulation (fréquences de courant
visant à inhiber le détrusor)
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’IU PAR IMPERIOSITE
Traitement anticholinergique (efficacité
moyenne sur activité détrusor)
 Oxybutynine,(Ditropan,driptane)1à3 cps/jr
Toltérodine (Detrusitol):1 cp/jr inhibiteur des
récepteurs muscariniques, non remboursé
 chlorure de trospium (Ceris)
Efficacité maximale après 5 à 8 sem de TTT
Si inefficace, changer d’anticholinergique
Diazepam (valium) 5 mg 2 fois/jr
CHEZ LA PERSONNE AGEE FRAGILE
Faire une évaluation des fonctions
cognitives et les surveiller pdt le TTT
Réaliser une échographie endovésicale
pour éliminer un résidu post mictionnel
Diminuer la posologie initiale de moitié
De surveiller particulièrement
l’apparition d’un globe vésical
CHIRURGIE DE L’IU PAR IMPERIOSITE
LA NEUROMODULATION
TRAITEMENT DE L’IU MIXTE
En première intention rééducation
périnéo-sphinctérienne isolée ou associée
à électrostimulation à un biofeedback
Et/ou TTT anticholinergique
TRAITEMENT DE L’IU PAR
REGORGEMENT
 Antagonistes alpha
adrénergiques qui
inhibent le tonus du
sphincter:
tamsulosine (JOSIR°)
alfuzoline (XATRAL°)
 Résection
endoscopique de
prostate
TTT CHIRURGICAL: LE SPHINCTER
ARTIFICIEL
TRAITEMENTS PALLIATIFS
 Les sondages
vésicaux
intermittents
 Les couches de
protection; cout
élevé à la charge du
patient
 L’étui pénien chez
l’homme si toléré
 Le pessaire si
prolapsus
PERSPECTIVES D’AVENIR
CONCLUSION